副腎動脈的解剖學(xué)特征及其對腎移植的價值

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(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061；3.西安市華山中心醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710043；4.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安710004)

正常成年人腎的血液各由一支腎動脈(renal artery，RA)供應(yīng)，大約占到心輸出血量的20%[1]，然而事實(shí)上，由于血管形態(tài)的多樣性和復(fù)雜性，腎動脈在起源、數(shù)量、形態(tài)等特征上存在變異是常見的。根據(jù)不同的報道綜合分析，有9%～76%的病例存在除腎動脈以外的動脈為腎提供血液供應(yīng)，其中，副腎動脈(accessory renal arteries，ARA)是腎供血動脈中發(fā)生率最高的解剖變異，在國內(nèi)外均有報道。目前組織胚胎學(xué)相關(guān)理論認(rèn)為，胚胎內(nèi)臟外側(cè)動脈在人體生長發(fā)育過程中沒有完全消失，從而形成了副腎動脈，這些副動脈代表腎胚胎血液供應(yīng)的痕跡[2-4]。副腎動脈本身在起源、走行、入腎門位置上比較復(fù)雜，于是增加了腎血管解剖的復(fù)雜性，提高了相關(guān)手術(shù)操作的難度，延長了手術(shù)時間。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率、腎功能恢復(fù)、短期移植腎存活率、患者預(yù)后等評估指標(biāo)與副腎動脈存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)[5-8];副腎動脈還是引起某些內(nèi)科疾病如腎性高血壓的重要原因之一[2]。因此，強(qiáng)調(diào)對副腎動脈的基礎(chǔ)解剖形態(tài)研究，并不斷強(qiáng)化臨床醫(yī)生對于腎動脈存在較高變異率的意識，尤其是掌握國人副腎動脈的特征，對臨床實(shí)踐是十分必要的。

1 副腎動脈的定義

目前國內(nèi)外學(xué)界對副腎動脈的定義存在一定差異。我國解剖學(xué)界在強(qiáng)調(diào)動脈進(jìn)入腎門位置的基礎(chǔ)上，將副腎動脈定義為：“不經(jīng)腎門入腎的動脈為副腎動脈”[9-10]，這種定義方法在我國解剖學(xué)教材中普遍使用。不難看出，國內(nèi)的定義方法，并未充分考究動脈的起源，對于起源于腎動脈及其分支并且不經(jīng)腎門進(jìn)入腎的也可以歸為副腎動脈一類。國外學(xué)界則更多強(qiáng)調(diào)腎供血動脈的起源，只要是從腹主動脈發(fā)出并延續(xù)至腎，即稱為腎動脈，然后根據(jù)支數(shù)劃分為單支腎動脈和多支腎動脈[11]。在多支腎動脈中，供應(yīng)腎區(qū)域最大且管徑最粗的一支為腎動脈，其余的即為副腎動脈。國外的定義方法更加注重腎動脈的起源和走行特點(diǎn)，至于其進(jìn)入腎的位置則不論。需要注意的是，在國外的定義中，若動脈起源于腎動脈及其分支而非腹主動脈的話，不論其進(jìn)入腎的哪個部位，均為腎動脈門前分支，不能以副腎動脈論。由此可見，鑒于國內(nèi)外定義的不同，副腎動脈發(fā)生率的相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果可能也會有所差異，同時在臨床實(shí)踐尤其是外科手術(shù)操作中也應(yīng)當(dāng)有一定差別對待。

2 解剖形態(tài)

2.1 腎動脈變異

腎動脈通常出現(xiàn)在第2腰椎椎體的上緣平面，位于腸系膜上動脈的下方1 cm處開始走行，主要是起源于腹主動脈兩側(cè)的成對動脈[12]。Munnusamy等[13]報道，其最常見出現(xiàn)在腹主動脈一側(cè)(92%)，出現(xiàn)在腹主動脈前外側(cè)和后外側(cè)的大約只占到6%和2%。?zkan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腎動脈出現(xiàn)在腹主動脈平L1～L2椎體平面左右兩側(cè)的概率分別為22%和23%，這與上述報道有些差異。由于腹主動脈的位置在人體中線偏左，故右側(cè)的腎動脈走行距離較左側(cè)的稍長，且位于更高的水平面發(fā)出[12]。一般來說，供應(yīng)腎動脈的支數(shù)多為1支(85.8%)和2支(12.57%)，3～5支者(1.63%)少見[9]。Munnusamy等[13]、闞曉婧等[14]、Koplay等[15]研究分別指出，腎由單支動脈供應(yīng)的占比約為70%，76.7%，70%～75%不等。另外,Pollak等[16]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)， 23%存在雙腎動脈，4%存在3支腎動脈，1%存在4支腎動脈。Khamanarong等[17]也報道稱，在解剖研究中多支腎動脈出現(xiàn)的概率為17%～35%。以上關(guān)于腎動脈位置分布和支數(shù)的統(tǒng)計結(jié)果在國內(nèi)外均存在一定的差異，可能與國內(nèi)外定義的區(qū)別和人群個體差異有關(guān)。另外，相關(guān)統(tǒng)計樣本量也會在一定程度上影響統(tǒng)計結(jié)果，造成不同程度的差異。由此可見，腎動脈在國內(nèi)外人群中均有較高的變異率，在這些變異中，副腎動脈絕非罕見，在患者中能達(dá)到將近1/3的出現(xiàn)率[15]。由于血管形態(tài)的復(fù)雜性，其在個體中的形態(tài)也不盡相同，如今基于臨床病例和尸體解剖對其的研究報道也越來越多，較之預(yù)期更具有代表性。以往研究表明，副腎動脈在大多數(shù)情況下和膽囊動脈變異[18]、睪丸血管變異[19]、單一腎[20]、單側(cè)雙輸尿管[20]、腎門外翻[21]等解剖變異同時存在，也有伴隨著單側(cè)或者雙側(cè)腎畸形一同出現(xiàn)的文獻(xiàn)報道，其中馬蹄腎和異位腎較為常見[22]。組織胚胎學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，上述解剖變異大多出現(xiàn)在胚胎發(fā)育的同一胚層，隨著生長發(fā)育才逐漸分化成為不同的組織結(jié)構(gòu)。這也正好闡明了副腎動脈和其他組織結(jié)構(gòu)解剖變異同時存在的原因。

2.2 副腎動脈的起源、走行和支數(shù)

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示，副腎動脈起源的血管可以是腹主動脈、腎動脈的主要動脈或者較為少見的主動脈分叉處附近、髂總動脈、髂外動脈、精囊動脈、卵巢動脈、腸系膜下動脈、腎上腺上動脈、腎上腺下動脈、膈下動脈、右結(jié)腸動脈、肋下動脈、脾動脈、胸主動脈等[2,22-23]，其中最常見的還是起源于腹主動脈[2,22]。國外人種中還可見到副腎動脈發(fā)自腹腔干、腸系膜上動脈、骶正中動脈等，但很少見[3]。根據(jù)國內(nèi)外對于副腎動脈的定義，與腎動脈相比，當(dāng)副腎動脈自起點(diǎn)發(fā)出后，傾向于管徑更細(xì)，走行距離更長，可以經(jīng)腎上極、腎下極入腎也可以經(jīng)腎內(nèi)側(cè)面入腎。副腎動脈在經(jīng)腎內(nèi)側(cè)面走行入腎過程中，常與腎門血管叢和腎周神經(jīng)叢伴行，當(dāng)其經(jīng)腎上極或者腎下極入腎時，走行多不規(guī)律[24]，目前尚缺乏有力的研究來說明其特點(diǎn)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)證實(shí)，與腎動脈一樣，左側(cè)副腎動脈的長度大都小于右側(cè)，然而在入腎位置、與腎動脈位置關(guān)系、發(fā)出時的血管外徑、動脈中點(diǎn)間距、與腎動脈間夾角等特征上，兩側(cè)副腎動脈對比沒有明顯的差別[2]。闞曉婧等[14]用CT血管成像方法對副腎動脈的研究發(fā)現(xiàn)，在70支副腎動脈中，其中1支型共43例，占76.7%；2支型共12例，占21.4%；僅見l例3支型，占1.9%；未發(fā)現(xiàn)4支型及更多支型?？梢?，1支型副腎動脈最為常見，這在Zorgdrager等[5]的統(tǒng)計結(jié)果中也得到了證實(shí)。

2.3 副腎動脈在左右腎的分布

根據(jù)上述文獻(xiàn)所述，副腎動脈多為1支型，其出現(xiàn)在左右兩側(cè)腎的情況，不同國家和地區(qū)甚至相同地區(qū)的不同報道之間統(tǒng)計結(jié)果有所不同。Jamkar等[25]在對印度西部人群進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)人群左右腎出現(xiàn)副腎動脈的概率大約分別為22.63%和27.25%，右側(cè)高于左側(cè)。同時在考量和主腎動脈相對位置關(guān)系時，副腎動脈走行位于腎上極的概率高于腎下極(表1)[25]。

表1 副腎動脈與主腎動脈的位置關(guān)系(%)

魯繼東等[2]在對107具尸體樣本進(jìn)行統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)57例副腎動脈尸體(54.3%)，其中存在左側(cè)副腎動脈為31具(29.5%)，存在右側(cè)副腎動脈為41具(39.0%)。兩側(cè)都具有較高的副腎動脈發(fā)生率，同樣也是右側(cè)更高。此統(tǒng)計結(jié)果雖然和?zkan等[12]曾經(jīng)報道的多支腎動脈在左右腎分別為13%和16%的出現(xiàn)率有較大差異，但也證實(shí)了副腎動脈更多發(fā)生在右側(cè)腎。

闞曉婧等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在75支副腎動脈中，47支位于左側(cè)(47/75，62.67%)，28支位于右側(cè)(28/75，37.33%)，左側(cè)副腎動脈發(fā)現(xiàn)率明顯高于右側(cè)。Zorgdrager等[5]也有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，人群中多支腎動脈出現(xiàn)在左側(cè)為26%～32%，出現(xiàn)在右側(cè)為23%～29%。如果是1支型副腎動脈，其在左右腎出現(xiàn)率分別為20%和15%，雙側(cè)均出現(xiàn)副腎動脈只可見于約10%的人群。基于不同樣本的統(tǒng)計結(jié)果受限于人群分布和納入標(biāo)準(zhǔn)而有所不同，這就造成了上述分析的差異，即便如此，副腎動脈在左右兩側(cè)腎都有較高的發(fā)生率，可以單獨(dú)出現(xiàn)在一側(cè)腎也可以同時發(fā)生于兩側(cè)腎。于是，在臨床工作中要基于國人的特點(diǎn)，準(zhǔn)確評估患者雙側(cè)腎供應(yīng)動脈的情況，這一點(diǎn)要引起足夠的臨床重視。

2.4 副腎動脈形成機(jī)制

關(guān)于副腎動脈形成的機(jī)制，國際上普遍認(rèn)為可以依據(jù)血管和腎胚胎發(fā)育的情況加以解釋。根據(jù)Jamkar等[25]的研究，在人體胚胎發(fā)育過程中，最初在骶部發(fā)育的腎逐漸上升，在上升過程中，新生的腎動脈開始從腹主動脈發(fā)出，原來供應(yīng)腎的血管尾支逐漸消失。然而，如果原來的血管尾支沒有完全閉塞或者消失，就形成了同樣供應(yīng)腎的殘留血管，即多支腎動脈，其中供應(yīng)腎區(qū)域最大且管徑最粗的一支為腎動脈，其余的就稱為副腎動脈。然而，?zkan等[12]認(rèn)為，主動脈兩側(cè)的腎、腎上腺以及性腺等都由一系列從腹主動脈發(fā)出的中腎動脈形成的血管網(wǎng)營養(yǎng)。隨著時間的推移，這些動脈逐步退化消失，只留下一支中腎動脈供應(yīng)腎即腎動脈，而非如前所述出現(xiàn)新生的動脈。同樣，如果這些血管網(wǎng)中的動脈留下不止一支的話，就形成了副腎動脈，而其血管殘留不僅會出現(xiàn)在腎，也有可能同時出現(xiàn)在腎上腺、性腺等同一胚層組織。上述機(jī)制均表明，副腎動脈是在人體胚胎發(fā)育過程中形成的殘留動脈，由于腎和血管胚胎發(fā)育的復(fù)雜性以及人群人種差異，個體間的腎動脈數(shù)量相差很大。這也進(jìn)一步解釋了前文所述的不同國家和地區(qū)的不同學(xué)者對副腎動脈報道的差異以及副腎動脈常伴隨其他組織結(jié)構(gòu)血管變異同時存在。雖然上述學(xué)說尚未詳細(xì)說明動脈血管網(wǎng)形成殘留的原因、機(jī)制、影響因素等，但隨著研究的深入，這一系列問題也會逐步被揭示出來。

3 人群分布

世界上不同國家和地區(qū)的不同人群之間，副腎動脈發(fā)生率差異較大，從4%到61.5%不等[22]。從世界范圍看，東南亞地區(qū)副腎動脈發(fā)生率普遍較低，其中的馬來西亞只有4%，為世界最低。世界上副腎動脈發(fā)生率最高的人群是巴西人，相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示最高為61.5%[27]，中亞的印度人中也有59.5%出現(xiàn)副腎動脈，另外歐洲的土耳其人也有較高的比例，約為42%。著眼于我國，根據(jù)Tao等[28]的研究，我國大約有14.5%的人群出現(xiàn)副腎動脈，和東亞地區(qū)較低的發(fā)生率相符，在世界上處于一個較低的水平，如韓國日本分別為14.1%和14.3%。在相同地區(qū)的人群中，相較于成年人，副腎動脈更多在胎兒中存在[22,27,29]。例如巴西的胎兒和成年人副腎動脈發(fā)生率分別為21.7%和12%[27,30]，波斯尼亞的胎兒和成年人副腎動脈發(fā)生率分別為46.2%和25.8%[23]。同樣在我國，胎兒較之成年人有更多的副腎動脈的病例和尸體解剖報道。

4 指導(dǎo)國人腎移植

4.1 腎動脈形態(tài)對腎移植的重要意義

腎動脈在起源、支數(shù)、形態(tài)、發(fā)生率等方面有著一定的差異，對泌尿外科、腎科和放射科醫(yī)生來說有重要的參考價值，特別是在外科腎移植、腎切除術(shù)、微血管手術(shù)等相關(guān)操作中，更加精確地掌握腎動脈血管解剖形態(tài)及其變異能有效地減少手術(shù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥、利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)等[1,22]。近年來影像學(xué)技術(shù)能更加準(zhǔn)確地輔助臨床，例如活體腎移植中對供腎血管的評估所用的多層螺旋CT或磁共振進(jìn)行3D血管重建就能很好地顯示腎血管形態(tài)。但是目前對于副腎動脈還不能完全準(zhǔn)確地進(jìn)行血管解剖形態(tài)評估，影像學(xué)結(jié)果與術(shù)中所見存在差異，在急診手術(shù)的情況下，不具備術(shù)前血管重建的條件，這在一定程度上影響了醫(yī)生的判斷以及手術(shù)方案的制定。然而，在術(shù)前準(zhǔn)備中如果忽略腎動脈變異的情況，對患者來說很可能是致命的，尤其是在腹腔鏡操作中，由于視野、操作空間、器械靈活性等諸多因素的限制，手術(shù)風(fēng)險更高[23]。

腎移植術(shù)在臨床上常用來治療終末期腎病，能夠提高患者的生存率和顯著地改善患者生活質(zhì)量[31-32]，在供受體的選擇和手術(shù)方案的制定上，供受體的血管解剖是腎移植手術(shù)的基礎(chǔ)。臨床實(shí)踐表明，只有一只腎動脈較多支腎動脈的腎移植術(shù)操作更為簡單。這是因為，多支腎動脈吻合重建操作更為復(fù)雜、手術(shù)時間更長，由此導(dǎo)致的腎缺血時間也更久、缺血再灌注損傷可能更為嚴(yán)重，同時，腎血管吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后免疫排斥反應(yīng)的風(fēng)險也隨之增大[33]。

近年來，隨著外科操作的標(biāo)準(zhǔn)化和血管重建吻合術(shù)的進(jìn)步以及免疫抑制治療和抗菌治療的發(fā)展，移植腎和患者的預(yù)后狀況有了相當(dāng)大的改觀[31]。根據(jù)Zorgdrager等[5]的研究表明，存在多支腎動脈的移植較單支腎動脈有更為顯著的高并發(fā)癥發(fā)生率和更低的1年移植腎存活率；5年移植腎存活率和1年患者生存率卻沒有明顯的差異。然而也有研究表明，在單支腎動脈和多支腎動脈的腎移植術(shù)后，無論是評估短期還是長期結(jié)果，泌尿系統(tǒng)和血管并發(fā)癥的發(fā)生率以及移植腎存活情況都沒有明顯的區(qū)別，在術(shù)后高血壓、免疫排斥反應(yīng)或者血清肌酐水平等評估指標(biāo)上的差異也不明顯[31]。但是在臨床上，醫(yī)生必須要熟練掌握副腎動脈的發(fā)生走行等特征，以降低相應(yīng)血管損傷的概率，確保手術(shù)的安全。

4.2 國人副腎動脈特征

如前所述，根據(jù)國外的定義，中國人副腎動脈出現(xiàn)的概率處于一個較低的水平，但是如果依據(jù)我國學(xué)界對副腎動脈的定義，其有較大概率存在于人群中，差異較大。故此需要著重總結(jié)國人副腎動脈的解剖學(xué)特征，幫助醫(yī)生更好地了解國人腎血管情況。在血管起源上，國人多見于從腹主動脈、腎動脈的主要動脈發(fā)出除腎動脈主干之外的分支動脈，而主動脈分叉處附近、髂總動脈、髂外動脈等起源罕有報道。在副腎動脈的走行形態(tài)和支數(shù)上，存在副腎動脈的國人僅有1支副腎動脈最為常見，更多支型較少，尚無5支以上的報道。右側(cè)副腎動脈明顯長于左側(cè)，且右側(cè)副腎動脈的管徑多數(shù)大于左側(cè)，其最常見入腎部位均為腎上極。在左右兩側(cè)腎分布上，不同的統(tǒng)計結(jié)果存在差異，副腎動脈既可以單獨(dú)出現(xiàn)在一側(cè)腎也可以同時存在于雙側(cè)腎，然而這種不確定的腎血管分布對手術(shù)操作有著不同程度的影響，故詳細(xì)了解其解剖特征并準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前評估十分必要。需要注意的是，副腎動脈常常和其他畸形同時存在，這在文獻(xiàn)中也有相關(guān)報道，于是在臨床工作中遇到其他系統(tǒng)畸形時，不能忽略副腎動脈的存在。

4.3 國人腎移植臨床實(shí)踐

目前國內(nèi)主要有尸體供腎移植和活體腎移植兩種。尸體供腎在手術(shù)操作中相對容易，能很好地保存完整的副腎動脈，在進(jìn)行血管吻合操作時也能很好地進(jìn)行腎供血動脈的重建?；铙w腎移植操作中，由于手術(shù)時間緊迫、供腎者安全等因素，獲取的供腎血管往往不滿意，重建難度大大增加。由于副腎動脈往往為腎一部分區(qū)域提供血液供應(yīng)，且多支腎動脈在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)無交叉吻合，那么在腎移植中必須進(jìn)行多支動脈重建才能確保整個腎的血供。隨著活體腎移植病例不斷增加，積極地進(jìn)行副腎動脈的重建是必要的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，副腎動脈均應(yīng)重建，尤其是對于供應(yīng)腎超過5%的血管分支，同時由于腎動脈常發(fā)出細(xì)小分支供應(yīng)周圍組織，其中經(jīng)腎下極入腎的副腎動脈常供應(yīng)腎盂及輸尿管上段的血運(yùn)，因此經(jīng)腎下極入腎的副腎動脈也均應(yīng)重建[32-33]。在手術(shù)中，對于較小的副腎動脈謹(jǐn)慎處理也不容忽視。

腎移植臨床實(shí)踐中，最常見的是把副腎動脈和腎動脈主干進(jìn)行吻合，也有利用腹壁下動脈和其他動脈進(jìn)行重建的報道，但不管其重建選擇哪個血管，吻合技術(shù)都事關(guān)腎移植的成敗?？焖倭己玫剡M(jìn)行血管吻合操作，能夠降低術(shù)后血管并發(fā)癥的概率，提高腎移植的成功率。由此可見，對國人腎血管解剖形態(tài)的熟練掌握和確切的術(shù)前評估至關(guān)重要。至于優(yōu)先選擇哪側(cè)腎進(jìn)行移植操作，有著不同的觀點(diǎn)，但總的原則是選取副腎動脈支數(shù)少的一側(cè)健康腎進(jìn)行移植。

5 展望

副腎動脈以較高的發(fā)生率存在于國內(nèi)外人群中，雖然我國是低發(fā)生率地區(qū)，但副腎動脈以其解剖復(fù)雜性對臨床實(shí)踐也有較大影響，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生的重視，尤其對外科醫(yī)生來說是十分必要的。副腎動脈更多為單側(cè)1支，多支副腎動脈和雙側(cè)副腎動脈較為少見，由于人體胚胎發(fā)育的差異，副腎動脈常常和其他解剖變異同時存在，這一點(diǎn)需要多加注意。副腎動脈起源的血管多達(dá)十幾種，其中最常見的就是來源于腹主動脈，另外副腎動脈在走行與入腎位置上也較為復(fù)雜，與腎門血管叢伴行、腎上極和腎下極入腎均可見。國內(nèi)外關(guān)于副腎動脈在左右腎的分布研究也不盡相同，國內(nèi)的學(xué)者也有意見分歧，這在一定程度上影響了相關(guān)手術(shù)術(shù)前的評估和手術(shù)方案的制定；同時，臨床上對精確結(jié)果的需求更加迫切，因此更大樣本量的統(tǒng)計學(xué)分析勢在必行。在關(guān)于副腎動脈形成的機(jī)制上，雖然都認(rèn)同其與胚胎發(fā)育的關(guān)聯(lián)，但在具體細(xì)節(jié)上也存在不同的學(xué)說，這勢必會影響針對不同年齡段人群進(jìn)行術(shù)前評估和疾病診治判斷等方面的準(zhǔn)確性，故此需要進(jìn)一步研究明確該機(jī)制以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，尤其是對患病兒童進(jìn)行相關(guān)診治時更為重要。我們認(rèn)為，多支腎動脈的存在勢必會影響腎移植術(shù)中血管吻合操作、供腎的選擇、手術(shù)方案的制定、術(shù)后恢復(fù)等方方面面，加之腹腔鏡操作的廣泛應(yīng)用，對副腎動脈的解剖形態(tài)研究提出了更高的要求。在今后的工作中，要著重理清副腎動脈的走行和入腎等解剖學(xué)特征以及不同解剖特征的副腎動脈對手術(shù)前后腎功能的確切影響。