腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

拜合提牙爾·依馬木

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響。方法：收集筆者所在醫(yī)院2012年9月-2017年7月收治的91例行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡下直腸前切除術(shù)患者作為觀察組，共56例。不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡下直腸前切除術(shù)患者作為對(duì)照組，共55例。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后腹脹時(shí)間、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、預(yù)防性回腸造口情況、吻合口瘺發(fā)生情況，以及隨訪期間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：（1）觀察組患者發(fā)生吻合口瘺率0，低于對(duì)照組的9.10%（P<0.05）。（2）觀察組患者手術(shù)時(shí)間（124.87±15.63）min、術(shù)中出血量（98.52±26.33）ml、首次排氣時(shí)間（68.35±12.30）d、

首次排便時(shí)間（3.98±0.42）d、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)（5.87±2.04）個(gè)、回腸瘺和解剖泄漏率1.79%，與對(duì)照組的（119.98±17.04）min、

（105.41±27.07）ml、（66.12±11.18）d、（4.22±0.37）d、（6.02±2.11）個(gè)、7.27%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)后腹脹時(shí)間（2.09±0.30）d，短于對(duì)照組的（3.26±0.27）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）觀察組患者隨訪期間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率5.36%、肝轉(zhuǎn)移率3.57%、復(fù)發(fā)率5.36%，與對(duì)照組的3.64%、1.82%、1.82%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下直腸前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)保證降結(jié)腸和吻合口的血供有積極的作用效果，且不影響患者的淋巴結(jié)清掃和預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 直腸癌； 左結(jié)腸動(dòng)脈； 術(shù)后康復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.065 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）22-0-03

直腸癌指齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是我國(guó)臨床最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)是直腸癌最主要治療方式，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，成為直腸癌手術(shù)治療的最理想術(shù)式[2]。然而，近年來(lái)關(guān)于直腸前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的研究越來(lái)越多，全直腸系膜切除手術(shù)對(duì)腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎水平的爭(zhēng)議也越來(lái)越大[3-4]。保留左結(jié)腸動(dòng)脈能否有助于患者預(yù)后，從多方面幫助患者獲益更多，目前尚需進(jìn)一步研究。本研究分析2012年9月-2017年7月91例行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)患者的臨床資料，探討保留左結(jié)腸動(dòng)脈的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2012年9月-2017年7月收治的91例行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)患者的臨床資料，所有患者術(shù)后病理均確診為直腸腺癌[5]；臨床癥狀表現(xiàn)為黏液血便和排便習(xí)慣改變；術(shù)后臨床分期均為Ⅱ期。排除術(shù)前行新輔助放化療；術(shù)前因并發(fā)腸梗阻、腸穿孔等疾病進(jìn)行急診手術(shù)；術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者。根據(jù)術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈分為觀察組和對(duì)照組，觀察組56例，保留左結(jié)腸動(dòng)脈；對(duì)照組55例，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈。兩組患者的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括術(shù)前3 d進(jìn)流食，術(shù)前12 h禁水禁食、口服復(fù)方聚乙二醇瀉劑，術(shù)前8 h行清潔灌腸，術(shù)前1 h口服抗生素抗感染?；颊呷胧液螅o予氣管內(nèi)全麻，取改良膀胱截石位體位，以臍部穿刺孔插入第一穿刺套管，置入腹腔鏡探查腹腔情況無(wú)粘連后。再分別于右側(cè)腹部、右下腹部、左下腹部分插入套管，建立人工氣腹維持腹內(nèi)壓1.6～2.0 kPa。

進(jìn)鏡后常規(guī)探查全腹腔臟器，結(jié)扎乙狀結(jié)腸預(yù)斷處做牽引。

對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上，直接于腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎，切斷血管，腹腔鏡下直腸癌前切除腫瘤。觀察組患者在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)打開(kāi)漿膜至腎前間隙，進(jìn)一步游離至直腸陰道隔底部至直腸全部可以完全移動(dòng)。再解剖腸系膜下動(dòng)脈，顯露左結(jié)腸動(dòng)脈，根據(jù)病灶位置切斷直腸。直線切割縫合器切斷腫瘤下2～3 cm下段直腸，在保證近端腸管自然下垂無(wú)張力的基礎(chǔ)上，在近端結(jié)腸斷端內(nèi)置入并固定吻合器頭座，在腹腔與直腸吻合。對(duì)于低位直腸癌、吻合口腸壁血運(yùn)欠佳或吻合質(zhì)量欠佳者，行預(yù)防性末端回腸雙腔造口，患者吻合口處留置引流管和肛管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者末端回腸預(yù)防性造口情況、吻合口瘺發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后腹脹時(shí)間、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、回腸瘺和解剖泄漏率及隨訪期間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。吻合口瘺確診標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后引流管引流液為腸內(nèi)容物；（2）消化道造影時(shí)吻合口或引流管處有造影劑流出；（3）影像學(xué)檢測(cè)提示腸壁不連續(xù)或吻合口周圍積液積氣；（4）手術(shù)證實(shí)吻合口裂開(kāi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組吻合口瘺發(fā)生率為0（0/56）；對(duì)照組5例發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率為9.10%（5/55）；觀察組患者發(fā)生吻合口瘺率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.331，P=0.021）。手術(shù)過(guò)程中所有患者均未發(fā)生血管、輸尿管及鄰近器官損傷。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、回腸瘺和解剖泄漏率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)后腹脹時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者隨訪期間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、肝轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者腹腔感染，加重患者術(shù)后腹脹、腹痛等不適，嚴(yán)重者可能需要再次手術(shù)治療甚至導(dǎo)致死亡[6]。針對(duì)吻合口瘺的產(chǎn)生原因，臨床發(fā)現(xiàn)與患者免疫功能、術(shù)前放化療治療和患者術(shù)中吻合口血運(yùn)、張力均有著密切的聯(lián)系[7]。本研究中，觀察組患者發(fā)生吻合口瘺率低于對(duì)照組，術(shù)后腹脹時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這意味著相對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈切除，保留左結(jié)腸動(dòng)脈更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。分析該結(jié)果出現(xiàn)原因，文獻(xiàn)[8]研究指出，是由于保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)手術(shù)吻合口血供和張力的影響更小。吻合口近端的血供主要來(lái)源于左結(jié)腸動(dòng)脈上支與中結(jié)腸動(dòng)脈左支之間的兩支血管弓，而在人體結(jié)構(gòu)學(xué)上兩支血管弓之間的吻合并不是完全充分的，保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)吻合口近端血供的刺激更小[9]。Seike K等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，直腸癌手術(shù)中左結(jié)腸動(dòng)脈被高位夾閉后，患者直腸斷端血流量將明顯下降，且該現(xiàn)象在老年男性患者中更為明顯。國(guó)內(nèi)學(xué)者沈薦等[11]對(duì)比了113例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)不保留左結(jié)腸動(dòng)脈41例患者中有2例發(fā)生吻合口瘺，而保留左結(jié)腸動(dòng)脈的72例患者均未發(fā)生吻合口瘺。與本研究結(jié)果基本一致，可見(jiàn)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈有利于降低吻合口瘺發(fā)生率。其次，文獻(xiàn)[12]還顯示吻合口的張力也是吻合口愈合的影響因素，腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈要求術(shù)者在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)打開(kāi)漿膜至腎前間隙，并充分游離至直腸陰道隔底部，直至直腸全部可以完全移動(dòng)。在這種條件下，吻合口的張力被較好的保留下來(lái)，吻合口愈合質(zhì)量也明顯更高[13]。

術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移是評(píng)價(jià)患者術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的重要指標(biāo)，淋巴轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移是直腸癌患者在癌癥細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑中發(fā)生率最高的兩種。文獻(xiàn)[14]研究顯示，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)在一定程度上可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。因此，在直腸癌切除術(shù)中，術(shù)中需高度關(guān)注腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)的清掃情況，徹底清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)有助于提高患者的預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量[15]。本研究中，兩組患者隨訪期間，無(wú)論是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、肝轉(zhuǎn)移率還是復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見(jiàn)腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響，表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)的清掃效果較好。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)手術(shù)整體效果與患者預(yù)后無(wú)明顯影響。但腹腔鏡下直腸前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)保證降結(jié)腸和吻合口的血供有積極的作用效果，仍具有一定的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2018-03-16）