分化型甲狀腺癌的腔鏡手術治療探析

王文彪　景正軍　陳麗敏

【摘要】 目的：探究經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑行甲狀腺腔鏡手術對分化型甲狀腺癌（DTC）患者圍術期指標、術后疼痛評分、切口滿意度及術后并發(fā)癥的影響。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院行腋乳路徑甲狀腺腔鏡手術（觀察組）和行胸乳路徑甲狀腺腔鏡手術（對照組）治療的DTC患者各42例臨床資料。比較兩組圍術期指標（手術時間、術中出血量、術后引流時間、住院時間）、術后1 d疼痛程度簡明疼痛量表（BPI）、切口滿意度及術后并發(fā)癥（皮下氣腫、切口出血、甲狀腺功能減退、喉返神經(jīng)麻痹）發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術時間、術中出血量、術后引流時間、住院時間、術后1 d BPI評分及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后6個月時，觀察組切口滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑行甲狀腺腔鏡手術對DTC患者短期手術效果相近，且均有較高的安全性，但腋乳路徑術患者對切口滿意度更高，更益于改善患者術后生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 分化型甲狀腺癌； 腔鏡甲狀腺手術； 經(jīng)腋乳路徑； 經(jīng)胸乳路徑

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.054 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）22-0-03

分化型甲狀腺癌（DTC）為一種惡性程度低、生存時間較長的頸部惡性腫瘤，該病對放化療敏感性較低，手術切除為其最佳治療方案[1]。既往常使用頸部弧形切口手術以直視甲狀腺組織，使術中操作簡便，治療效果確切，但術后遺留較大頸部瘢痕，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。故臨床開始使用創(chuàng)口較小的腔鏡手術以縮小瘢痕長度。而腔鏡甲狀腺手術的選擇路徑仍存在爭議，胸乳路徑為目前常用手術入路方式，但有學者指出腋乳路徑美容效果更好，且治療效果也較佳[3]。對此，本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院行腋乳路徑甲狀腺腔鏡手術和行胸乳路徑甲狀腺腔鏡手術治療的DTC患者各42例臨床資料，以評估兩種入路方式的手術效果，為臨床選擇最佳手術方式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月-2017年4月筆者所在醫(yī)院行腋乳路徑甲狀腺腔鏡手術（觀察組）和行胸乳路徑甲狀腺腔鏡手術（對照組）治療的DTC患者各42例臨床資料。納入標準：經(jīng)病理學檢查確診為DTC者；腫瘤局限于一側(cè)腺葉或峽部者；腫瘤直徑<2 cm者；術前經(jīng)超聲影像檢查側(cè)頸部及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無腫大者；首次行手術治療者；年齡為18～60歲者；臨床資料完整者。排除標準：頸部放射線接觸史者；合并其他重要器官功能障礙者；相關治療禁忌者；術后6個月內(nèi)失訪者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法

觀察組給予腋乳路徑甲狀腺腔鏡手術治療：患者取仰臥位，墊高患者肩部，予以氣管插管全麻，術者站于腫瘤對側(cè)，助手則在腫瘤同側(cè)；在腫瘤同側(cè)及對側(cè)腋窩各做一10 mm切口，并于腫瘤對側(cè)乳暈做一5 mm切口，置入相應管套，將0° 10 mm腔鏡置入腫瘤同側(cè)腋窩切口；使用超聲刀解剖并顯露胸鎖乳突肌，向上分離至甲狀軟骨，完成操作空間的建立；超聲刀切開頸白線，分離甲狀腺前肌群，暴露并游離患側(cè)甲狀腺組織；保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，將患側(cè)腺葉、峽部及對側(cè)部分腺葉切除，并清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；放置引流管后結(jié)束手術。

對照組則給予胸乳路徑甲狀腺腔鏡手術治療：患者取仰臥位，并將兩腿分開，術者于患者兩腿間站位，墊高患者肩部，予以氣管插管全麻；于兩乳連線中點偏右側(cè)乳房皺褶處做一

12 mm切口，并在兩側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別做2個5 mm的切口，置入相應大小管套，使用超聲刀建立胸頸部皮下操作空間；其他手術操作同觀察組。兩組均由同一組高年資醫(yī)師手術，且行6個月隨訪。

1.3 觀察指標

比較兩組圍術期指標（手術時間、術中出血量、術后引流時間、住院時間）、術后1 d疼痛程度（采用簡明疼痛量表評估BPI評分）、切口滿意度及術后并發(fā)癥（皮下氣腫、切口出血、甲狀腺功能減退、喉返神經(jīng)麻痹）發(fā)生情況。

1.4 評價標準

1.4.1 術后疼痛程度 于術后1 d時，根據(jù)文獻[4]簡明疼痛量表（BPI）評估兩組疼痛程度，量表總分0～100分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。

1.4.2 切口滿意度 于術后6個月時，根據(jù)文獻[5]美容效果評分量表（NSS）評估兩組對手術切口滿意度，量表分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意共5個等級。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術期指標和術后疼痛程度比較

兩組手術時間、術中出血量、術后引流時間、住院時間、術后1 d BPI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組切口滿意度比較

術后6個月時，觀察組切口滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組住院期間出現(xiàn)的甲狀腺功能減退及喉返神經(jīng)麻痹均為暫時性，術后3個月內(nèi)均自行恢復。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著我國腔鏡技術的發(fā)展，甲狀腺病變使用腔鏡手術治療在臨床也較為常見，其中惡性程度較低的DTC患者多使用腔鏡手術行甲狀腺患側(cè)全切及對側(cè)部分切除術，亦取得較好效果[6]。DTC患者在行腔鏡手術治療時有多種路徑選擇，經(jīng)胸乳入路則最為常見，該手術方式可通過內(nèi)鏡直視甲狀腺，操作方便，手術效果較好；但術后仍能在胸骨前留下瘢痕，部分女性患者可受其影響出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒，嚴重影響患者生活質(zhì)量[7]。對此，有學者提出，使用腋乳路徑可使切口位于腋窩及乳暈部位，產(chǎn)生的瘢痕較小且隱蔽，且腋窩與頸部距離較近，手術通道較短，易能簡化術中操作，臨床使用價值較高[8]。本研究也對上述兩種路徑手術效果展開分析，以評估兩種術式優(yōu)劣，為DTC手術治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，給予腋乳路徑治療的觀察組及予以胸乳路徑治療的對照組圍術期指標（手術時間、術中出血量、術后引流時間、住院時間）及術后1 d疼痛程度（BPI評分）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩組短期手術效果相似。推測此結(jié)果由以下幾個因素共同作用引起：（1）腋乳路徑手術雖然通過腋窩進入頸部操作，但可通過皮下游離等方式到達頸部操作區(qū)域，操作區(qū)域與胸乳路徑相近[9]；（2）雖然腋乳路徑手術游離組織需要較長時間，但術中兩側(cè)腋窩切口及對側(cè)乳暈切口視野更清晰，操作桿活動范圍也更大，使術中操作簡便[10]；（3）兩種術式操作步驟近乎相同，形成的手術創(chuàng)傷也相近[11]。不僅如此，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這也提示兩種術式安全性均較高，手術效果均較好。

另外，有學者研究發(fā)現(xiàn)，乳暈為色素沉著區(qū)域，術中小切口形成的瘢痕不明顯，但胸前區(qū)皮下組織致密，術后易形成瘢痕，部分患者甚至可出現(xiàn)皮膚瘙癢和疼痛，影響患者對手術的滿意情況[12]。本研究結(jié)果也證實，觀察組切口滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這也進一步說明腋乳路徑手術效果及安全性均較好，且手術瘢痕較為隱秘，美容效果明顯。

綜上所述，腋乳路徑腔鏡甲狀腺手術短期手術效果及安全性與胸乳路徑相似，但其美容效果優(yōu)于胸乳路徑，臨床應用價值更高。

參考文獻

[1]尚培中，張進權，枊勇.分化型甲狀腺癌的診斷與規(guī)范化手術治療[J].臨床誤診誤治，2015，28（6）：44-47.

[2]簡闖，史煉鋼.精準外科理念下分化型甲狀腺癌的手術治療進展[J].大連醫(yī)科大學學報，2017，39（2）：197-201.

[3]任小婷.胸乳入路腔鏡技術治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（12）：1121-1125.

[4]畢婷，張會君.生活質(zhì)量在中老年青光眼患者疼痛與焦慮之間中介效應[J].中國公共衛(wèi)生，2017，33（3）：509-512.

[5]蘇耀榮，李超，李偉文，等.腔鏡手術治療分化型甲狀腺癌的手術效果、經(jīng)濟性及美觀學效果分析[J].醫(yī)學臨床研究，2017，34（7）：1329-1331.

[6]李仁拴，李偉，苗滿園，等.全腔鏡甲狀腺切除術治療分化型甲狀腺癌的療效及其對患者認知功能的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報，2017，34（1）：103-105.

[7]高新寶，賈高磊，田志龍，等.全乳暈入路與胸乳入路腔鏡手術治療甲狀腺微灶癌的臨床比較[J].中國普通外科雜志，2016，25（11）：1550-1556.

[8]顧朱彤.經(jīng)腋窩乳暈入路腔鏡下切除術治療甲狀腺腺瘤的療效及美學效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（7）：730-731.

[9]傅錦波，羅曄哲，洪曉泉，等.經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（8）：688-690.

[10]王平，燕海潮.腔鏡技術在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中應用[J].中國實用外科雜志，2016，36（5）：517-520.

[11]劉志嫻，孫琳，黃玉曉.完全乳暈入路腔鏡手術配合強化護理在甲狀腺癌治療中的應用觀察[J].中國腫瘤臨床與康復，2017，24（10）：1274-1276.

[12]李云.超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術48例臨床分析[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2017，12（2）：39-41.

（收稿日期：2018-03-14）