經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化切除與鈥激光剜除治療良性前列腺增生的療效對(duì)比分析

朱建 李小鑫 解呂中

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

BPH主要表現(xiàn)為兩類癥狀，一類是膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁等；另一類則是因增生的腺體阻塞尿道產(chǎn)生的梗阻癥狀：尿等待、尿線變細(xì)、尿后滴瀝、尿不盡等癥狀[1]。既往前列腺電切術(shù)被認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但隨著科技進(jìn)步，前列腺增生治療已步入激光治療時(shí)代，其中最具代表性的即綠激光汽化切除與鈥激光剜除術(shù)。我們于2013年5月開展前列腺綠激光汽化切除術(shù)(photoselective vaporization, PVP)，2015年6月開始使用鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation, HoLEP)對(duì)BPH患者進(jìn)行治療，現(xiàn)對(duì)2013年5月～2017年6月采用兩種方法治療418例患者的療效對(duì)比報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

PVP組患者286例，年齡(74.2±5.3)歲。病程(57.3±6.2)個(gè)月，術(shù)前血紅蛋白(131.4±15.3)g/L、Qmax(6.8±1.5)ml/s、PVR(125.8±45.3)ml、IPSS(21.2±1.1)分、前列腺體積(73.5±7.2)g。HoLEP組患者132例，年齡(73.4±5.2)歲。病程(58.6±5.9)個(gè)月，術(shù)前血紅蛋白(128.3±16.5)g/L、Qmax(7.1±1.2)ml/s、PVR(130.2±50.4)ml、IPSS(22.3±1.2)分、前列腺體積(75.3±6.2)g。主要合并癥中尿潴留留置導(dǎo)尿者PVP組29例，HoLEP組17例；伴肉眼血尿者PVP組13例，HoLEP組8例；伴膀胱結(jié)石者PVP組16例，HoLEP組11例；伴膀胱腫瘤PVP組5例，HoLEP組2例。所有患者均經(jīng)直腸指檢、直腸前列腺超聲檢查及PSA檢查診斷為前列腺增生，PSA異常者行穿刺活檢排除前列腺癌。術(shù)后1、3、6個(gè)月分別評(píng)估Qmax、PVR及IPSS。

1.2手術(shù)方法

1.2.1HoLEP手術(shù) 鈥激光設(shè)備為科醫(yī)人公司100 W鈥激光系統(tǒng)，包括550 μm 激光光纖及100 W鈥激光發(fā)生器。能量設(shè)置為2.0 J/s，初始頻率設(shè)置為30 Hz，待成功找到包膜層次后將頻率上升至40～50 W，總功率為80～100 W。術(shù)者習(xí)慣采用三葉法剜除前列腺組織，先從精阜兩側(cè)找到前列腺包膜，然后以此為標(biāo)志于5、7點(diǎn)處各打開一溝槽達(dá)包膜平面，沿包膜推進(jìn)并剜除中葉，接著于12點(diǎn)處打開溝槽至包膜平面，最后分別剜除左右側(cè)葉。在剜除腺體過程中利用鏡體輕抬腺體，借用鈥激光爆破能量來剝離腺體，切忌使用鏡體暴力剝離腺體，剜除過程中出血點(diǎn)采用“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”法止血，并充分分離腺體與包膜，減張狀態(tài)下止血，充分止血保證手術(shù)視野清晰后利用HAWK公司組織粉碎器將剜除的前列腺腺體粉碎后吸出送病檢，最后留置F22三腔尿管外接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2PVP手術(shù) 采用中國瑞爾通公司生產(chǎn)的綠激光治療系統(tǒng)，可持續(xù)沖洗膀胱鏡，等滲液作為灌注液。手術(shù)步驟類似HoLEP術(shù)，最初將綠激光系統(tǒng)功率調(diào)至80 W，采用直出光光纖，在瞄準(zhǔn)光指引下，于5、7點(diǎn)處各打開一溝槽達(dá)至接近包膜層面，沿此層面推進(jìn)并切除中葉，接著于12點(diǎn)處打一溝槽至包膜平面，采用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)的手法分別切除左右側(cè)葉，充分止血后組織粉碎器將切除的前列腺腺體粉碎后吸出送病檢。最后仔細(xì)檢查創(chuàng)面無活動(dòng)出血后退出膀胱鏡，輕輕按壓恥骨聯(lián)合上方，見尿液呈一條線噴出，留置F22三腔尿管連接等滲沖洗液進(jìn)行沖洗。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 19.0軟件對(duì)患者術(shù)前一般資料、手術(shù)資料及術(shù)后復(fù)查資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功，PVP組手術(shù)時(shí)間(53.6±15.5)min，HoLEP組(70.3±20.8)min；術(shù)后復(fù)查血紅蛋白PVP組為(122.5±10.5)g/L，HoLEP組為(119.3±9.6)g/L。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間PVP組為(1.7±0.3)d，HoLEP組為(1.4±0.5)d；術(shù)后尿管留置時(shí)間PVP組為(3.8±1.7)d，HoLEP組為(3.3±1.5)d；術(shù)后住院天數(shù)PVP組為(4.7±1.6)d，HoLEP組為(4.3±1.5)d。HoLEP組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PVP組(P=0.032)，余各參考值比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)中術(shù)后均無電切綜合征、大出血、嚴(yán)重尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。HoLEP組8例患者拔除尿管后于咳嗽、排便等腹壓增高情況下出現(xiàn)出現(xiàn)輕度尿失禁，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常尿控。PVP組中13例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸口狹窄，其中11例接受尿道擴(kuò)張術(shù)治愈，2例行狹窄內(nèi)切開術(shù)治療，HoLEP組隨訪至今暫無頸口狹窄發(fā)生。PVP組中8例拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，其中7例患者再次留置導(dǎo)尿2周后成功排尿，1例患者最終行膀胱造瘺。HoLEP組患者術(shù)后拔除尿管均成功排尿。兩組患者隨訪至今無復(fù)發(fā)病例。

兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪評(píng)估Qmax、PVR及IPSS，較術(shù)前相比均明顯改善，但兩組間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于部分手術(shù)患者術(shù)后隨訪時(shí)間暫未滿12個(gè)月，故術(shù)后12個(gè)月相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)暫未出(表1)。

Qmax/(ml·s-1)1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月PVR/ml1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月IPSS/分1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月PVP組16.5±1.8 17.2±1.518.5±1.720.7±5.315.3±2.58.6±2.79.5±2.311.3±2.610.6±1.7HoLEP組17.1±1.617.7±1.818.9±1.518.6±5.113.6±3.27.5±2.38.7±2.610.5±2.19.8±1.5P值>0.05>0.05>0.05

3 討論

過去TURP一直被人們認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于高齡患者而言，TURP術(shù)中術(shù)后的TURS及出血等風(fēng)險(xiǎn)也較高。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，激光在醫(yī)療中的應(yīng)用越來越普遍，各種激光被用來治療BPH，其中最具代表的即綠激光及鈥激光。

綠激光是一種通過磷酸鈦氧鉀晶體將波長(zhǎng)為1 064 nm的激光轉(zhuǎn)為波長(zhǎng)532 nm的可見綠激光。其特點(diǎn)是易被組織中血紅蛋白所吸收，組織穿透較表淺，約0.8 mm，可使熱能局限在表淺組織內(nèi)，從而有效發(fā)揮汽化切割作用[3]。鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的一種脈沖式近紅外線激光，波長(zhǎng)2 140 nm，為水吸收范圍，對(duì)組織穿透深度小，具有良好的切割及止血功能[4]。

我們自2013年開展PVP術(shù)，并對(duì)技術(shù)進(jìn)行改良，行直出綠激光前列腺切割及粉碎，大大提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)術(shù)中可以留取大量手術(shù)標(biāo)本用于術(shù)后病理檢查，效果令人滿意。本項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，HoLEP組平均手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于PVP組。PVP手術(shù)操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，初學(xué)者容易上手，相對(duì)PVP手術(shù)而言，HoLEP手術(shù)具有一定的難度，對(duì)術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線較PVP明顯延長(zhǎng)[5, 6]。

在進(jìn)行HoLEP手術(shù)時(shí)，以下幾點(diǎn)需特別注意：①正確找到包膜層次至關(guān)重要，建議從精阜旁5、7點(diǎn)處開始尋找包膜，此處組織較薄，比較容易顯露包膜[7]，找到包膜后沿此平面向膀胱頸逐步推進(jìn)剜除腺體，若術(shù)中不慎偏離包膜層次，切忌盲目向前推進(jìn)，可退至精阜處看清層次后重新找到包膜平面，以保證手術(shù)的走行層次正確；②減少術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰，為組織粉碎做好準(zhǔn)備。HoLEP手術(shù)只要正確找到包膜層次，術(shù)中出血一般都比較有限，出血血管一般為包膜穿支血管。由于鈥激光可被水吸收，止血時(shí)需靠近出血點(diǎn)，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精確止血[8]，由于鈥激光組織穿透深度小，故無需擔(dān)心止血時(shí)激光穿出前列腺；③剜除結(jié)束，粉碎前列腺組織時(shí)，需保證膀胱充分充盈，同時(shí)需保證視野清晰，視野不佳時(shí)不可盲目進(jìn)行組織粉碎，切勿將膀胱組織誤認(rèn)為前列腺腺體進(jìn)行粉碎操作[9]。一旦發(fā)生誤吸膀胱，立即放松腳踏，同時(shí)斷開負(fù)壓吸引裝置，緩慢旋轉(zhuǎn)刀頭將膀胱組織松開。我們建議進(jìn)行粉碎操作時(shí)，將刀頭朝下倒置，同時(shí)將前列腺組織拉置頸口腺窩處進(jìn)行粉碎，助手將一只手置入患者恥骨上，隨時(shí)感知膀胱充盈度，保證粉碎安全。尿失禁是HoLEP手術(shù)較為常見的并發(fā)癥之一，我們建議在剜除前列腺尖部組織時(shí)不必追求過于徹底的剜除，適當(dāng)保留尖部尿道黏膜組織，對(duì)術(shù)后良好的尿控具有較大的幫助。本資料中所有HoLEP組患者均采用此方法，術(shù)后尿控令人滿意。

目前，我科已累計(jì)完成的PVP及HoLEP手術(shù)資料證實(shí)兩者手術(shù)方式對(duì)于治療BPH具有明確療效，在適應(yīng)證方面，HoLEP手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，它可以一并處理合并尿道狹窄或膀胱結(jié)石的BPH 患者[10]。對(duì)于有心腦血管疾病、口服抗凝藥物、年齡較高的BPH患者，我們建議首選PVP術(shù)，安全性更高[11]。兩者手術(shù)較以往金標(biāo)準(zhǔn)TURP術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間短、留置導(dǎo)尿時(shí)間短、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)幾乎無重大并發(fā)癥發(fā)生，具有極高的安全性。

綜上所述，PVP及HoLEP手術(shù)的安全性、低并發(fā)癥被廣大泌尿外科醫(yī)師所接受，從開放手術(shù)到TURP是前列腺治療史上的一次飛躍，而現(xiàn)在，前列腺增生手術(shù)治療已全面進(jìn)入激光治療時(shí)代，成為前列腺治療史上的第二次飛躍，甚至有可能替代傳統(tǒng)的電切手術(shù)成為新的金標(biāo)準(zhǔn)。