商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合的效果分析

于保榮 張小娟

1.對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029

2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

二戰(zhàn)以后，西方國家受凱恩斯主義和福利國家觀念的影響，政府規(guī)模和職能持續(xù)擴(kuò)張，高度集權(quán)下的低效率、公共資源浪費(fèi)、制度僵化、冗員充斥等問題層出不窮。在傳統(tǒng)公共管理體制捉襟見肘的情況下，新的公共管理模式被提出，并在后來的幾十年被廣泛應(yīng)用于各類公共事業(yè)服務(wù)中。［1］新公共管理的具體涵義最早由 Hood（1991）［2］提出，認(rèn)為新公共管理就是試圖在公共部門廣泛引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過契約的方式讓更多的私營(yíng)部門參與公共服務(wù)的提供，提高服務(wù)供給的質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)省。新公共管理目前已被許多國家和行業(yè)采用，如教育、住房、公共衛(wèi)生。我國衛(wèi)生領(lǐng)域也在探索利用新公共管理理論，如政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦。

2012年5月，原衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部和國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合制定下發(fā)了《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》。這一政策的出臺(tái)表明國家對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是鼓勵(lì)和支持的，希望借助商業(yè)保險(xiǎn)的力量促進(jìn)新農(nóng)合的發(fā)展，整合社會(huì)資源，打破壟斷、促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率。［3］同時(shí)也有利于政府從既是政策制定者又是實(shí)施者、監(jiān)督者這樣一種尷尬境地中解放出來，實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)換。［4］

但是，政府購買服務(wù)的方式對(duì)我國來說還是新生事物，政府和社會(huì)對(duì)該問題不管在理論上還是實(shí)踐上既不成熟也不完善。政府在購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)過程中可能存在一些問題，如商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)缺乏持續(xù)的激勵(lì)機(jī)制，參保人員信息安全，商業(yè)保險(xiǎn)公司能力不足等。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合，依照保險(xiǎn)公司對(duì)新農(nóng)合基金的收支結(jié)余是否可以分配，曾經(jīng)有過不同的模式。后來，政府統(tǒng)一政策，規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司不能獲取新農(nóng)合基金的結(jié)余，也不用承擔(dān)基金赤字的風(fēng)險(xiǎn)，地方政府承擔(dān)基金的全部風(fēng)險(xiǎn)。新農(nóng)合基金由地方政府基金管理中心運(yùn)作，商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)行費(fèi)用來自地方政府預(yù)算。本文主要分析商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合是否會(huì)影響新農(nóng)合經(jīng)辦的成本，對(duì)基金和患者的管理是否有所差異。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選取商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合的縣（區(qū)）最多的兩個(gè)省（江蘇省和河南?。?，收集2個(gè)省的各區(qū)縣2009—2012年新農(nóng)合報(bào)表數(shù)據(jù)。江蘇省和河南省分別有91和162個(gè)縣（區(qū)），其中江蘇省有15個(gè)縣（區(qū)）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合，河南省2009和2010年有25個(gè)縣（區(qū)）、而2011和2012年有41個(gè)縣（區(qū)）參與經(jīng)辦新農(nóng)合。除報(bào)表數(shù)據(jù)外，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研收集2010年青島市和江蘇省部分縣新農(nóng)合運(yùn)行的全部費(fèi)用數(shù)據(jù)及參與新農(nóng)合經(jīng)辦的人員信息。

1.2 研究方法

為了分析商業(yè)保險(xiǎn)公司和政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的效果差異，采用配對(duì)的方式進(jìn)行比較研究。每一個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合的縣（干預(yù)組）由2個(gè)政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的縣（對(duì)照組）來配對(duì)，這兩個(gè)政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的縣是與商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平最接近的（利用區(qū)號(hào)配對(duì)）。2009—2012年每年進(jìn)行一次比較。

1.3 相關(guān)定義

住院補(bǔ)償受益率＝當(dāng)年參合人員住院補(bǔ)償人次／當(dāng)年參合人數(shù)×100%；

當(dāng)年基金結(jié)余率＝（當(dāng)年基金總額－當(dāng)年基金支出）／當(dāng)年基金總額×100%；

累計(jì)基金結(jié)余率＝（基金總額－當(dāng)年基金支出）／當(dāng)年基金總額×100%。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)行成本

江蘇省2009—2012年和河南省2009—2010年，政府經(jīng)辦模式下每參合人口政府支出的經(jīng)辦費(fèi)用更高，江蘇省差距較小，河南省差距較大；而河南省2011—2012年情況相反（表1）。

表1中的經(jīng)辦費(fèi)用來自于官方提供的新農(nóng)合報(bào)表數(shù)據(jù)，這部分費(fèi)用沒有納入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合的簽約費(fèi)用，而這是很重要的一部分費(fèi)用。為此通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研獲取2010年江蘇省和青島市的12個(gè)縣（區(qū)）商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的簽約費(fèi)用。從兩種模式的對(duì)比來看，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下政府支出（包括商業(yè)保險(xiǎn)公司簽約費(fèi)用）每參合人口平均5.25元，高于政府經(jīng)辦模式下2.49元的水平。

表1 2009—2012年每參合人口政府支出經(jīng)辦費(fèi)用（不含商保公司簽約費(fèi)用，單位：元）

2009—2012年兩省政府經(jīng)辦模式下，新農(nóng)合經(jīng)辦的實(shí)有人數(shù)和編內(nèi)人數(shù)更多（表2、表3）（江蘇省商保經(jīng)辦模式下編內(nèi)人數(shù)更多）。政府經(jīng)辦模式下，實(shí)有人數(shù)明顯大于編內(nèi)人數(shù)，編外經(jīng)辦人員明顯增加。但是這些數(shù)據(jù)基于新農(nóng)合報(bào)表數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合的人員、各醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)經(jīng)辦新農(nóng)合的人員沒有納入分析。

表2 2009—2012年江蘇省每萬參合人口新農(nóng)合經(jīng)辦人數(shù)（人）

表3 2009—2012年河南省每萬參合人口新農(nóng)合經(jīng)辦人數(shù)（人）

因?yàn)楣俜綀?bào)表數(shù)據(jù)未包括商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦人員及分散在醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新農(nóng)合經(jīng)辦人員，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研收集了青島市和江蘇省部分縣所有參與新農(nóng)合經(jīng)辦的人員數(shù)。數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下每萬人口新農(nóng)合經(jīng)辦人員數(shù)為0.8人，大于政府經(jīng)辦模式下的0.6人。

2.2 籌資、補(bǔ)償和結(jié)余

2.2.1 籌資

兩省兩種經(jīng)辦模式下籌資標(biāo)準(zhǔn)基本持平，略有差距，如江蘇省商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的縣籌資標(biāo)準(zhǔn)更高；河南省2011—2012年商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的縣籌資標(biāo)準(zhǔn)更高，2009—2010年情況相反（表 4）。

2.2.2 補(bǔ)償

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比更低，大約低1～4個(gè)百分點(diǎn)（表5）；而住院補(bǔ)償受益率更高，大約高1～2.5個(gè)百分點(diǎn)（表6）。

表4 2009—2012年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)（元）

表6 2009—2012年新農(nóng)合住院補(bǔ)償受益率（%）

2.2.3 基金結(jié)余

2009—2011年商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下當(dāng)年基金結(jié)余率更高，而2012年情況相反（表7）。

表7 2009—2012年新農(nóng)合當(dāng)年結(jié)余率（%）

表8 2009—2012年江蘇省新農(nóng)合患者住院服務(wù)利用流向構(gòu)成（%）

2.3 患者流向管理和基金流向

2.3.1 患者流向管理

江蘇省商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下，流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者更少，差距在3個(gè)百分點(diǎn)左右（表8）；而河南省情況相反，差距更大，3～8個(gè)百分點(diǎn)之間（表9）。兩省政府經(jīng)辦模式下流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者比例更高，江蘇省差距較小，約1個(gè)百分點(diǎn)，而河南省差距較大，約2～5個(gè)百分點(diǎn)。

表9 2009—2012年河南省新農(nóng)合患者住院服務(wù)利用流向構(gòu)成（%）

2.3.2 基金流向

江蘇省商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下，流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金更少，差距在1～5個(gè)百分點(diǎn)；河南省情況相反，差距1～11個(gè)百分點(diǎn)。政府經(jīng)辦模式下，兩省流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金比例更高（表 10）。

表10 2009—2012年江蘇省流向各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金構(gòu)成（%）

3 討論

3.1 新農(nóng)合經(jīng)辦成本

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下，具體的籌資、審核、報(bào)銷等經(jīng)辦工作通過購買服務(wù)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，新農(nóng)合管理辦公室仍需負(fù)責(zé)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策的制定以及監(jiān)管等任務(wù)，因此各縣依然會(huì)設(shè)置新農(nóng)合管理辦公室，也就需要一定的人員和經(jīng)費(fèi)。從數(shù)據(jù)分析看出，如果不計(jì)算購買商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)的費(fèi)用，政府經(jīng)辦模式下每參合人口政府支出的經(jīng)費(fèi)更高；但如果納入購買商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)的費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下每參合人口政府支出的經(jīng)費(fèi)更高。經(jīng)辦人員方面，如果不計(jì)算商業(yè)保險(xiǎn)公司及分散在各醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)辦人員，政府經(jīng)辦模式下經(jīng)辦人員更多；但如果納入商保公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員，商業(yè)保險(xiǎn)公司模式下經(jīng)辦人員更多。

可以從幾個(gè)角度分析這個(gè)結(jié)果：一是政府經(jīng)辦模式下，新農(nóng)合經(jīng)辦人員數(shù)量不足，每萬參合人口經(jīng)辦人員不足1人，而國際上醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員人均服務(wù)2 000～3 000參保人員，新農(nóng)合經(jīng)辦人員平均服務(wù)對(duì)象是其5倍以上，遠(yuǎn)超國際標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦任務(wù)繁重，監(jiān)管力量不足。二是經(jīng)辦人員除數(shù)量不足外，專職工作人員缺乏，新農(nóng)合管理辦公室人員大多數(shù)是兼職或從醫(yī)院或者其他衛(wèi)生事業(yè)單位借調(diào)，各醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的農(nóng)合辦也是各醫(yī)院的人員，這些人員能力不高，專業(yè)知識(shí)不足，流動(dòng)性大，難以進(jìn)行有效監(jiān)管。［5］三是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下人員和經(jīng)費(fèi)支出更多，從側(cè)面反映政府經(jīng)辦模式下人力和經(jīng)費(fèi)的不足。四是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合的簽約費(fèi)用可能不足以覆蓋其成本，但公司為了獲取農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開發(fā)的潛在的附加效益可能會(huì)虧本經(jīng)營(yíng)，因此目前的成本可能仍不足以反映商保公司經(jīng)辦新農(nóng)合的實(shí)際成本。［6］

3.2 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下，新農(nóng)合管理工作可能更細(xì)致到位

上面的分析已經(jīng)提到政府經(jīng)辦新農(nóng)合人員數(shù)量和專業(yè)性均不足，而商業(yè)保險(xiǎn)公司可能有更充足的人員和更好的專業(yè)性，因此經(jīng)辦工作可能更細(xì)致到位。數(shù)據(jù)分析顯示，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下，籌資標(biāo)準(zhǔn)更高但住院實(shí)際補(bǔ)償比例相對(duì)較低而基金結(jié)余較高，這可能與商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)報(bào)銷的審核更為嚴(yán)格及新農(nóng)合辦公室人員在將具體經(jīng)辦工作交出后有更多的時(shí)間和精力用于監(jiān)管，從而能防范個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合資金的行為有關(guān)。但這僅僅是一種可能的解釋，因?yàn)樽≡簩?shí)際補(bǔ)償比例會(huì)受到各地新農(nóng)合補(bǔ)償政策的直接影響，也與住院補(bǔ)償受益率有關(guān)。

3.3 不同保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦能力差異較大

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，江蘇省和河南省新農(nóng)合患者住院服務(wù)利用和資金流向結(jié)構(gòu)并不相同，可能反映了不同保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦能力有差異。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式下，江蘇省新農(nóng)合患者住院服務(wù)利用和資金流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例較低，這可能與江蘇省商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合的歷史更久，對(duì)業(yè)務(wù)更熟悉，經(jīng)辦能力更強(qiáng)有關(guān)；當(dāng)然，也可能與江蘇省的縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力更高有關(guān)。

3.4 保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合不夠深入

本研究中保險(xiǎn)公司僅參與新農(nóng)合經(jīng)辦的具體工作，不負(fù)責(zé)盈虧，這與國外保險(xiǎn)公司經(jīng)辦健康保險(xiǎn)并不相同，如德國、荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和保障內(nèi)容由國家統(tǒng)一規(guī)定，參保人自由選擇基金組織，基金組織通過服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)獲取參保人，自負(fù)盈虧。［7-8］我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合的程度較淺，因?yàn)樾罗r(nóng)合基金管理的政策規(guī)定也限制了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的規(guī)模和水平。目前新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專戶收支兩條線管理，基金的盈余只能留在專戶內(nèi)，所以保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的獲益僅是簽約費(fèi)用，與盈虧無關(guān)，商業(yè)保險(xiǎn)公司不開發(fā)產(chǎn)品，不能涉及資金的投資運(yùn)營(yíng)，參與新農(nóng)合還僅限于經(jīng)辦業(yè)務(wù)，不足以有效激勵(lì)。［9］另外，一個(gè)縣只有一個(gè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，并無競(jìng)爭(zhēng)，這與新公共管理的本質(zhì)特征“將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入公共服務(wù)組織的運(yùn)作中，即實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的市場(chǎng)化”［10］直接相悖，自然不能實(shí)現(xiàn)新公共管理的良好效果。

3.5 關(guān)于研究結(jié)果與研究方法

新農(nóng)合制度的運(yùn)行成本、基金管理和患者流向，除去本文研究的因素外，可能還會(huì)受到宏觀和微觀環(huán)境，諸如當(dāng)?shù)氐男姓幕?、新農(nóng)合方案的設(shè)計(jì)、醫(yī)療服務(wù)提供能力、居民的就醫(yī)偏好、交通和經(jīng)濟(jì)狀況等的影響，本文研究的指標(biāo)值差異應(yīng)該是多方面因素共同作用的結(jié)果。

本研究對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦最普遍的兩個(gè)省，對(duì)所有商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦的區(qū)縣，依照地理、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平相近的原則1：2匹配抽樣政府經(jīng)辦區(qū)縣，從研究設(shè)計(jì)上，盡最大可能地過濾掉了當(dāng)?shù)氐男姓幕?、新農(nóng)合方案的設(shè)計(jì)、醫(yī)療服務(wù)提供能力、居民的就醫(yī)偏好、交通和經(jīng)濟(jì)狀況等因素對(duì)結(jié)果造成的偏倚（地域相近的區(qū)縣，在這些方面的共同性比較大）；同時(shí)，在經(jīng)辦成本上，輔以實(shí)地調(diào)研的真實(shí)成本數(shù)據(jù)，來甄別商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府兩種經(jīng)辦模式的差異。雖然這種制度比較的研究有難度，但本文盡了最大可能做到研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和研究結(jié)果的可信性，希望為這個(gè)眾說紛紜的主題提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。