剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者避孕失敗體驗的質(zhì)性研究

陳羽保，譚小燕 ，陳 丹，付雪連，劉麗瓊

（1.湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 湘潭 411102；2.湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411102）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是一個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）[1]。CSP發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.10%[2]。CSP可能出現(xiàn)難以控制的大出血導(dǎo)致子宮切除、死亡等險惡結(jié)局，是近年來婦產(chǎn)科的一大急癥，嚴(yán)重威脅婦女生殖健康甚至生命，已引起臨床高度重視。避孕失敗是導(dǎo)致CSP的主要原因，因此，研究剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者避孕失敗的原因和真實感受，具有重要的現(xiàn)實意義。質(zhì)性研究是一種開放的研究方法，從患者角度發(fā)現(xiàn)問題，盡可能深入挖掘患者信息[3]，了解患者護(hù)理需求。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，以信息飽和性為標(biāo)準(zhǔn)[4]，選取2017年8月至2018年1月在某市中心醫(yī)院（三甲醫(yī)院）婦產(chǎn)科住院的18例CSP患者為研究對象，其中一例拒絕調(diào)查，3例為計劃懷孕，最終納入14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為CSP；（2）早孕（≤12周）；（3）為計劃外懷孕；（4）有基本的文字閱讀和語言溝通能力；（5）自愿參加調(diào)查，且身體狀況允許訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史及意識障礙者。患者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用現(xiàn)象學(xué)研究法的半結(jié)構(gòu)式深度訪談法[5]。兩位具有護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位并經(jīng)質(zhì)性研究系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者根據(jù)研究目的在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上制訂訪談提綱初稿，咨詢3名本領(lǐng)域?qū)＜液笞罱K確定訪談提綱：（1）您末次剖宮產(chǎn)后醫(yī)生如何交代避孕知識？（2）您有沒有重視避孕？（3）這次避孕失敗的原因是什么？（4）對于避孕失敗引起CSP，您有何想法？（5）這次經(jīng)歷對您以后避孕有什么影響？（6）在避孕方面會為親朋好友提供哪些參考？兩位研究者與患者建立信任關(guān)系，根據(jù)訪談提綱進(jìn)行深度訪談。其中，5例在病區(qū)單間病房訪談，9例在科室學(xué)習(xí)室訪談，現(xiàn)場環(huán)境安靜，無其他人員。首先，詳細(xì)解釋本研究的意義、方法，經(jīng)受訪者同意后錄音、隨時筆錄。每次訪談30～45 min。訪談中認(rèn)真聆聽，讓受訪者自由表達(dá)看法與見解，訪談?wù)哌m時使用重復(fù)、總結(jié)等技巧推進(jìn)問題，同時觀察受訪者的表情等非語言行為。訪談結(jié)束當(dāng)天把錄音轉(zhuǎn)換成文字，并向患者復(fù)核，確保結(jié)果準(zhǔn)確、真實。

表1 14例CSP患者的一般資料

1.2.2 資料分析 采用Claizzi分析程序[6]：（1）仔細(xì)閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）進(jìn)行詳細(xì)描述；（6）辨別相似觀點；（7）返回受訪者處求證。分析資料時由兩名研究者獨立閱讀、編碼、分類、提煉主題，然后小組討論得出結(jié)果，有不同意見可通過討論和反思達(dá)成共識。

1.2.3 倫理問題 訪談可能涉及隱私，研究者應(yīng)做到以下4點：（1）訪談前向本院倫理委員會提出申請并取得同意；（2）訪談時向訪談對象介紹研究目的和意義，強調(diào)所有資料和信息均完全保密，用數(shù)字代表；（3）訪談前尤其是錄音時，征得受訪者同意；（4）受訪者在研究過程中有權(quán)隨時退出，治療護(hù)理等不會受到任何影響。

2 結(jié)果

2.1 避孕失敗的原因

2.1.1 僥幸心理 研究發(fā)現(xiàn)，計劃外懷孕的CSP患者中，大部分人平時采取避孕措施，但由于心存僥幸會偶爾不避孕或沒有做好避孕措施?；颊?說：“我生二胎時，醫(yī)生就講再次懷孕風(fēng)險大，最好不要懷孕，再說我們有兩個孩子也夠了。一直用避孕套避孕，這次是意外懷孕，也沒想到會有這么嚴(yán)重的后果?！被颊?說：“生了二胎后每次夫妻生活都會避孕，有一次在藥店看到避孕凝膠，就想嘗試一下，沒想到就懷孕了。”患者3說：“這一次失誤了，真倒霉，可能是因為避孕套戴得晚了一點?！?/p>

2.1.2 懈怠心理 避孕是一個長期的過程，不可松懈。但研究中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者在某段時間由于各種原因沒有采取避孕措施?；颊?說：“生了孩子后4個月才來月經(jīng)，想著不會那么容易懷孕，就沒有著急上環(huán)。”患者8說：“像我這種情況，胖，月經(jīng)又不正常，還有閉經(jīng)現(xiàn)象，醫(yī)生說內(nèi)分泌失調(diào)。原來懷了幾年都懷不上，想著沒那么容易受孕，生了二胎后一年多一直沒避孕?！被颊?說：“我本來不容易懷孕，9月份住院做了一個小手術(shù)，準(zhǔn)備身體恢復(fù)了就去上環(huán)，沒想到就是在那個月懷上的?！被颊?說：“我已經(jīng)四十多歲了，二胎備孕了兩年都沒有懷上，為此還做了試管嬰兒生了雙胞胎，心想幾乎不可能懷孕，所以就沒避孕?！?/p>

2.1.3 避孕知識欠缺 訪談前，研究者已與受訪者建立了信任關(guān)系，所以訪談中大部分受訪者能自由暢快地表達(dá)自己的感受。本次訪談也暴露出患者避孕意識薄弱和避孕知識欠缺的問題。例如，很多患者錯誤地認(rèn)為產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮前不會懷孕，哺乳期不需避孕，對流產(chǎn)的態(tài)度不夠謹(jǐn)慎。患者6說：“其實我是這樣想的，二胎才1歲，都沒有斷奶，還在吃母乳，不會懷孕。9月份因為要做小手術(shù)，才給小孩斷奶了，誰知道斷了奶就懷上了?！被颊?說：“我月經(jīng)不正常，太胖，原來一百六十多斤，醫(yī)生說內(nèi)分泌失調(diào)，生了二胎后一直沒避孕也沒懷上，我就想瘦下來再說，哪曉得減肥才減了十多斤就懷孕了?！被颊?0說：“我一直都沒有避孕，中間也流產(chǎn)過，但是沒采取什么避孕措施，這幾年我們做生意比較忙，有時月經(jīng)剛過又忘記去上環(huán)了，也沒懷孕，就以為不會懷孕?！被颊?說：“我覺得懷孕打掉就行了，哪里想到后果會這么嚴(yán)重?！?/p>

2.2 表示悔意

CSP患者無論想不想要孩子，都只有一個選擇，那就是終止妊娠并盡早清除妊娠物。再加上CSP伴隨著大出血等兇險并發(fā)癥，且清宮術(shù)中不能用麻醉藥，所以患者會更加痛苦，更加危險。患者4說：“早點去上環(huán)就好了，就沒有這個事了，這次做完手術(shù)一定要盡快上環(huán)。”患者13說：“真后悔，花錢找罪受，早知今日何必當(dāng)初。以后一定不敢再忽視避孕了。”后悔之余，患者能積極面對現(xiàn)實，憧憬未來?；颊?說：“世上沒有后悔藥，只要保住生命就行了，又不是不治之癥，想開一點?！被颊?2說：“受了罪，但身上又沒少什么，又沒多什么，我相信不久后我就會元氣滿滿的?！?/p>

2.3 吸取教訓(xùn)

親身經(jīng)歷種種痛苦后，受訪者均表示今后要做好避孕?；颊?說：“已經(jīng)生了兩個兒子了，以前還想要個女兒，現(xiàn)在想都不敢想了。這次準(zhǔn)備做開腹手術(shù)，順便把結(jié)扎做了，以除后患，免得再遭罪了?！被颊?4說：“生二胎后我本來要求結(jié)扎，醫(yī)生說盆腔粘連看不清，就沒結(jié)扎，我就想上環(huán)，上環(huán)肯定安全一點，要保護(hù)自己。”患者7說：“我還是喜歡用避孕套，但一定要記得時刻用避孕套，一點都不能放松，以后老公也會配合避孕，他看到我做完手術(shù)，痛成那個樣子，自己也嚇了一大跳，說以后再也不讓我吃這個苦了?！?/p>

2.4 告誡他人

有些患者認(rèn)為不僅自己要吸取教訓(xùn)，而且要現(xiàn)身說法，告誡身邊的女性親友，希望她們早預(yù)防、早治療?；颊?說：“我的經(jīng)歷就是個教訓(xùn)，不僅自己要吸取，還要告訴朋友。我有個好朋友，也生了兩個兒子，沒有結(jié)扎，其中的利害關(guān)系我一定要告訴她。”患者1說：“大女兒上高中了，我一定要告訴女兒，到了大學(xué)談戀愛，兩個人在一起一定要采取避孕措施，別自己害自己?！被颊?說：“我不會主動把這次經(jīng)歷告訴別人，但如果聊到了，肯定會提醒她們避孕的事馬虎不得。”

3 討論

意外妊娠導(dǎo)致的人工流產(chǎn)已成為當(dāng)前一個比較嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題。較高的人工流產(chǎn)率和重復(fù)人工流產(chǎn)率[7]嚴(yán)重影響女性健康，并且隨之引發(fā)一系列家庭及社會問題[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者存在避孕知識不足，對避孕方式不了解或理解不夠以及自我保護(hù)意識欠缺，僥幸心理、懈怠心理等問題。有患者反映：“第二次剖宮產(chǎn)后出院時，醫(yī)生只是說終身避孕，沒說再次懷孕的后果會這么嚴(yán)重，如果醫(yī)生說了后果，我就會特別注意?！辫b于此，研究者提出幾點建議：（1）在各級衛(wèi)生和計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)引入流產(chǎn)后優(yōu)質(zhì)計劃生育服務(wù)理念，加強流產(chǎn)后婦女宣傳和教育工作，尤其是在出院前的健康教育時，醫(yī)護(hù)人員要強調(diào)避孕的重要性和避孕失敗的嚴(yán)重性，甚至可以用CSP典型病例來提醒育齡婦女堅持避孕；（2）避孕不僅是育齡婦女的責(zé)任，也是其家人、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)乃至國家的大事，全社會應(yīng)共同參與，共筑美好新時代。