基于結(jié)構(gòu)方程模型的遠(yuǎn)程會診患者滿意度研究

翟運(yùn)開* 路 薇 趙 杰 侯紅利，3

1.鄭州大學(xué)管理工程學(xué)院 河南鄭州 450001

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)與應(yīng)用國家工程實(shí)驗(yàn)室 河南鄭州 450052

遠(yuǎn)程會診就是利用音頻、視頻及其他電子信息處理技術(shù)來提供衛(wèi)生服務(wù)或協(xié)助遠(yuǎn)距離的醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢資源的共享，改善患者治愈效果。［1］遠(yuǎn)程會診打破了醫(yī)患之間的距離和時間限制，極大幫助了醫(yī)療服務(wù)水平匱乏的地區(qū)，從而得到廣泛認(rèn)可。對于醫(yī)療行業(yè)而言，服務(wù)質(zhì)量尤為重要?；颊邼M意度是衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的重要尺度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善的重要手段。［2］而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度之間的結(jié)構(gòu)差異，決定了服務(wù)質(zhì)量是提高患者滿意度的關(guān)鍵因素。［3］

遠(yuǎn)程會診作為醫(yī)院新興的組織成分，其在實(shí)施過程中仍然存在很多不成熟甚至是失敗的做法和模式，缺乏有效的質(zhì)量管理體系來指引遠(yuǎn)程會診的質(zhì)量走向，這就導(dǎo)致患者滿意度較低，而如何有針對性地提高患者滿意度，成為政府、醫(yī)院及學(xué)術(shù)界不斷研究的課題。

近年來，學(xué)者們借助結(jié)構(gòu)方程模型在眾多非醫(yī)療領(lǐng)域?qū)︻櫩蜐M意度進(jìn)行了研究。如養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)，零售企業(yè)等。4-5

另一方面，學(xué)者們也對患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)流程、人員質(zhì)量的滿意度上進(jìn)行研究，如住院患者滿意度、就醫(yī)流程等［6-7］，極少研究遠(yuǎn)程會診服務(wù)下患者滿意度的影響因素。

以上研究均致力于顧客／患者滿意度的研究，而針對遠(yuǎn)程會診中患者滿意度影響因素的研究還很有限，本文將借助結(jié)構(gòu)方程模型，以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院為依托，經(jīng)過實(shí)證、定量的研究遠(yuǎn)程會診患者滿意度的影響因素并提出改進(jìn)建議，提高遠(yuǎn)程會診患者滿意度，為推動遠(yuǎn)程會診的發(fā)展提供依據(jù)。

1 遠(yuǎn)程會診下患者滿意度影響因素的篩選

基于以上研究，結(jié)合心理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和醫(yī)院管理專家的建議，課題組成員設(shè)計開放式問卷，并在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院隨機(jī)抽取50名參加過遠(yuǎn)程會診的醫(yī)生發(fā)放開放式問卷，并對回收的問卷進(jìn)行分析，提取詞頻累計百分比70%以上的問題38個。根據(jù)開放式問卷的結(jié)果，決定從哪些問題著手進(jìn)行調(diào)查，設(shè)計初始問卷，邀請相關(guān)專家對初稿進(jìn)行討論和建議，刪除語意不清或者產(chǎn)生歧義的題項(xiàng)，最終確定了對患者滿意度調(diào)查的29個范疇，基于扎根理論對這29個范疇進(jìn)行分析和整理，得到了5個主范疇，分別為患者認(rèn)知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費(fèi)感知。以提升患者滿意度，進(jìn)而提高遠(yuǎn)程會診的服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，構(gòu)建了由目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層組成的遞進(jìn)式患者滿意度評估體系（表1），并以此為基準(zhǔn)開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查。

表1 遞進(jìn)式患者滿意度評估體系

2 研究假設(shè)

本文針對患者認(rèn)知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費(fèi)感知五個方面對患者滿意度的作用機(jī)理進(jìn)行分析，提出了本研究的理論假設(shè)。

2.1 患者認(rèn)知

患者認(rèn)知是指患者在進(jìn)行會診之前，對該服務(wù)的了解。有研究對北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣居民對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知和滿意度的關(guān)系進(jìn)行了研究，將接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)和未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者的滿意度進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)接受過該服務(wù)的患者首診去社區(qū)的比例較高，對該服務(wù)的滿意度也較高。［8］因此，本文提出如下假設(shè)：

H1：在遠(yuǎn)程會診下，患者認(rèn)知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.2 人員質(zhì)量感知

人員質(zhì)量感知是患者在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診過程中對服務(wù)提供者（包括邀請方醫(yī)生、受邀方專家和會診中的工作人員）素質(zhì)方面的感知。有學(xué)者探討了優(yōu)質(zhì)服務(wù)對患者滿意度的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前，患者滿意度為70%，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，患者的滿意度有了明顯提高，達(dá)96%，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施能改善服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。［9］因此，本文提出如下假設(shè)：

H2：在遠(yuǎn)程會診下，患者對人員質(zhì)量的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.3 程序質(zhì)量感知

程序質(zhì)量感知是患者在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診過程中對整個會診流程流暢程度的感知。有學(xué)者通過對上海市某醫(yī)院醫(yī)療器械物流流程管理與滿意度的研究，提出規(guī)范有效的流程管理能夠在很大程度上提高物流效率、管理力度和顧客滿意度。［10］因此，本文提出以下假設(shè)：

H3：在遠(yuǎn)程會診下，患者對程序質(zhì)量的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.4 技術(shù)質(zhì)量感知

技術(shù)質(zhì)量感知是患者在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診過程中對會診技術(shù)層面的感知。高水平的技術(shù)質(zhì)量不僅是確?；颊邼M意的核心，更是醫(yī)院被社會認(rèn)可的標(biāo)志。［11］有研究通過對患者滿意情況進(jìn)行分析，探討患者滿意度的影響因素，最終確定了影響力度較大的7個因素，其中技術(shù)水平是首要影響因素，可以通過提高技術(shù)水平來提高患者的滿意度。［12］有研究通過對醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的影響因素調(diào)查，最終確定了5個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和25個三級指標(biāo)組成的遠(yuǎn)程會診影響因素指標(biāo)評價體系。主要從認(rèn)知、溝通、場地人員、設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)和問題解決這5方面對遠(yuǎn)程會診影響因素進(jìn)行了分析并提出建議。［13］因此，本文提出以下假設(shè)：

H4：在遠(yuǎn)程會診下，患者對技術(shù)質(zhì)量的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.5 資費(fèi)感知

資費(fèi)感知是患者對遠(yuǎn)程會診收費(fèi)情況的感知。有學(xué)者運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法探討患者住院時間、費(fèi)用及滿意度的影響，結(jié)果表明，費(fèi)用對患者滿意度有顯著的影響，可以通過降低費(fèi)用來提高患者滿意度。［14］因此，本文提出以下假設(shè)：

H5：在遠(yuǎn)程會診下，患者對醫(yī)療費(fèi)用的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

根據(jù)以上分析，本文提出遠(yuǎn)程會診患者滿意度概念模型（圖1）。

圖1 遠(yuǎn)程會診患者滿意度概念模型

3 資料與方法

3.1 資料來源

2017年3—4 月，通過網(wǎng)站的形式（http：／／www.htcc.org.cn／tzgg／6009.jhtml）對各省轄市遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)分中心和縣級遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心站開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查。調(diào)查采用匿名方式，調(diào)查對象為接受過遠(yuǎn)程會診服務(wù)的患者。

3.2 問卷設(shè)計

患者滿意度調(diào)查問卷包括兩個方面，一是患者個人基本情況，二是對患者滿意度調(diào)查的相關(guān)問題，包括患者認(rèn)知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費(fèi)感知五個維度。

問卷采用Likert五級量表，即非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意，分別記為1～5分。

3.3 數(shù)據(jù)分析方法

本研究采用B／S架構(gòu)進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)的收集，使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析、AMOS24.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)模型檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 描述性統(tǒng)計分析

本調(diào)查共回收問卷706份，剔除所有題目相同選項(xiàng)，有效問卷446份，有效回收率為63.2%。整體來看，本次調(diào)查對象中的男女比例和戶籍比例較均衡（表 2）。

表2 被調(diào)查者的人口學(xué)特征

4.2 Pearson相關(guān)系數(shù)法

計算條目與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)，顯著性均小于0.05，相關(guān)系數(shù)均大于0.3（表3）。

表3 條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)

4.3 信效度檢驗(yàn)

4.3.1 信度檢驗(yàn)

本研究采用克朗巴赫系數(shù)對該量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)。一般認(rèn)為，信度系數(shù)較好的量表，信度系數(shù)應(yīng)在0.8以上，分量表應(yīng)在 0.7以上［15］，如表 4所示，克朗巴赫系數(shù)均表現(xiàn)出較高的信度等級，故本量表具有很高的內(nèi)在一致性，可靠性較強(qiáng)。

表4 信度分析

4.3.2 效度檢驗(yàn)

本文主要通過因子分析來檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度，檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度之前通過KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)來判斷數(shù)據(jù)是否適合做因子分析。經(jīng)過分析，樣本總體的KMO值為0.965，Bartlett球形檢驗(yàn)顯著性概率P＜0.05，說明變量間存在相關(guān)關(guān)系，適合做因子分析。

通過SPSS21.0軟件，采用主成分分析法對整個量表進(jìn)行探索性因子分析來檢驗(yàn)量表的效度，提取特征值大于1的主因子，經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)后，從而得到旋轉(zhuǎn)成分矩陣。其中部分題項(xiàng)（B2、B7和D8）因子載荷均在0.5以下，應(yīng)予以刪除，刪除后，所有題項(xiàng)因子載荷均在0.5以上，表示本量表有良好的效度。

4.4 假設(shè)檢驗(yàn)

4.4.1 建構(gòu)效度與平均方差提取

潛在變量的建構(gòu)效度和平均方差提取見表5。建構(gòu)效度是衡量模型內(nèi)部質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，其公式如下：

平均方差提取即潛在變量所解釋的變異量中有多少變異量來自于指標(biāo)變量，平均方差提取越大，指標(biāo)變量可解釋潛在變量的程度越高，其計算公式如下：

各潛變量的建構(gòu)效度均大于0.6，AVE值均在0.5以上（表5），說明量表收斂效度較好，AVE的平方根均大于該量表與其他量表的相關(guān)系數(shù)，說明各潛變量之間存在顯著差異。

表5 建構(gòu)效度度檢驗(yàn)

4.4.2 遠(yuǎn)程會診患者滿意度標(biāo)準(zhǔn)化模型

為了驗(yàn)證因子和其相應(yīng)的測度項(xiàng)之間的關(guān)系與本文所設(shè)計的模型是否相符，運(yùn)用AMOS24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行概念模型檢驗(yàn)，其中評價模型擬合度的幾個主要指標(biāo) CMIN／DF、GFI、CFI、RMSEA分別為8.673、0.620、0.780、0.131，可知模型擬合效果不好，當(dāng)樣本量較大時（一般大于150即為大樣本），P值不可以作為擬合指標(biāo)［16］，因此，需根據(jù)修正指數(shù)、臨界比率和路徑分析對模型進(jìn)行修正。

將修正指數(shù)較大的二者增加相應(yīng)的路徑，如：e4到e5的修正指數(shù)為41.715，在e4和e5中間增加路徑，模型的卡方值會顯著降低，說明F2和F3之間存在相關(guān)性，可以被同一個潛變量解釋，進(jìn)而驗(yàn)證了模型的合理性。修正后的模型見圖2。修正后模型卡方值明顯降低，CMIN／DF為 4.568，小于 5，GFI為0.901，CFI為 0.971，二者均大于 0.9，RMSEA為0.071，小于0.08，說明修正后的模型的擬合度比較理想，最終模型擬合的路徑系數(shù)見表6。

圖2 修正后的遠(yuǎn)程會診患者滿意度標(biāo)準(zhǔn)化模型

表6 模型擬合路徑

結(jié)果顯示，各影響因素對患者滿意度之間存在比較直接的作用，其中患者認(rèn)知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.467（P＜0.001），表明患者認(rèn)知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠(yuǎn)程會診認(rèn)知度越高，患者滿意度就越高，故假設(shè)H1成立。各觀察變量路徑系數(shù)均大于0.5，均對其潛變量有顯著影響。

人員質(zhì)量感知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.452（P＜0.001），表明人員質(zhì)量感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對人員質(zhì)量感受越好，患者滿意度越高，故假設(shè)H2成立。各觀察變量中B1、B8和B3對其潛變量的影響較大。

程序質(zhì)量感知對患者滿意度的路徑系數(shù)為0.426（P＜0.001），表明程序質(zhì)量感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠(yuǎn)程會診的程序質(zhì)量感知越好，患者滿意度就越高，故假設(shè)H3成立。各觀察變量中C6、C7和C2對其潛變量的影響較大。

技術(shù)質(zhì)量感知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.351（P＜0.001），表明技術(shù)質(zhì)量感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠(yuǎn)程會診的技術(shù)質(zhì)量印象越好，患者滿意度就越高，故假設(shè)H4成立。各觀察變量中D4、D6和D2對其潛變量技術(shù)質(zhì)量感知的影響較大。

資費(fèi)感知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.332（P＜0.001），表明資費(fèi)感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠(yuǎn)程會診的收費(fèi)政策越滿意，患者滿意度也就越高，故假設(shè)H5成立。各觀察變量路徑系數(shù)均大于0.5，均對其潛變量有顯著影響。

5 結(jié)論

本文對遠(yuǎn)程會診下，患者在實(shí)踐過程中的真實(shí)感知對遠(yuǎn)程會診的態(tài)度及滿意度的影響機(jī)理進(jìn)行了實(shí)證研究。研究發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費(fèi)感知均對患者的滿意度有著顯著的正向影響，影響力度從大到小依次為患者認(rèn)知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費(fèi)感知?；颊哒J(rèn)知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在患者對遠(yuǎn)程會診的認(rèn)知和對專家的了解；人員質(zhì)量感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在邀請方醫(yī)生的準(zhǔn)時性、受邀方醫(yī)生態(tài)度和參診人員的著裝；程序質(zhì)量感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在會診的正常進(jìn)行、患者信息是否得到保密以及預(yù)約是否及時。技術(shù)質(zhì)量感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在設(shè)備運(yùn)行情況、人員操作情況和病歷傳輸情況。資費(fèi)感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在收費(fèi)情況和報銷情況上。因此，本文針對患者滿意度影響最大的3個因素入手，提升遠(yuǎn)程會診下患者滿意度。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。