政府管制與取消管制對藥品價(jià)格的影響研究
——以消化類藥品為例

陽明春* 田 野 鄒武捷 韓 晟 史錄文， 管曉東，

1.北京大學(xué)藥學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心 北京 100191

隨著藥品費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比重不斷增加，如何控制藥品價(jià)格成為各國關(guān)心的話題。［1］藥品價(jià)格應(yīng)當(dāng)由政府管制，還是應(yīng)當(dāng)取消管制回歸市場，一直具有爭議。［2］部分學(xué)者認(rèn)為藥品價(jià)格市場在很多方面不符合完全競爭市場的條件，主要是由于信息不對稱，患者容易被醫(yī)生誘導(dǎo)需求［3-7］，藥品價(jià)格的需求彈性相對較小，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，需要政府管制［8］；研究表明不同形式的政府管制的確可以降低藥品價(jià)格［9，10］，減少患者藥品負(fù)擔(dān)［10］，其中品牌藥比仿制藥價(jià)格下降更多［11，12］。而另一些學(xué)者認(rèn)為藥品價(jià)格虛高是由于政府管制措施不當(dāng)，給予藥企、醫(yī)院尋租空間。［13］中國醫(yī)藥市場上萬個(gè)品種，具有顯著的規(guī)模經(jīng)濟(jì)型和范圍經(jīng)濟(jì)型，潛在的競爭和實(shí)際競爭使得企業(yè)逐步降低價(jià)格放棄超額利潤，使藥品價(jià)格趨于合理。［14］美國、德國、荷蘭、英國等都對仿制藥品進(jìn)入市場實(shí)行取消管制政策［15］；研究表明取消管制時(shí)，當(dāng)藥品有多個(gè)競爭性品種的情況下，價(jià)格會比較低［16，17］，或者降價(jià)速度較快［18，19］；在取消管制的情況下，企業(yè)會為藥品研發(fā)投入更多資金，促進(jìn)新藥研發(fā)［20］。因此，如何使藥品價(jià)格在醫(yī)療市場中趨向合理，仍然存在爭議。

從20世紀(jì)90年代初期到1996年，中國絕大部分藥品價(jià)格完全放開；1996年，原國家計(jì)委出臺《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，標(biāo)志著政府開始再次探索藥品價(jià)格管制；2000年《藥品政府定價(jià)辦法》（計(jì)價(jià)格〔2000〕2142號）發(fā)布，定價(jià)方式調(diào)整為制定藥品最高零售價(jià)格；2009年，人力資源和社會保障部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（人社部發(fā)〔2009〕159號）制定和發(fā)布國家醫(yī)保目錄，其中17種消化類藥品進(jìn)入目錄，藥品價(jià)格被政府管制，進(jìn)行最高限價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)；由于部分消化類藥品價(jià)格增長較快，《國家發(fā)展改革委關(guān)于調(diào)整消化類等藥品價(jià)格及有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2012〕790號）規(guī)定自2012年5月1日起，對部分消化類藥品的最高零售限價(jià)進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)管制，其中原來在醫(yī)保目錄的有6種。2015年，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》宣布自2015年6月1日起，取消絕大部分藥品政府定價(jià)，標(biāo)志著藥品價(jià)格回歸市場競爭。

中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)數(shù)據(jù)庫建立于2011年，時(shí)間跨度覆蓋了2012年政府對消化類藥品的管制和2015年政府取消藥品價(jià)格管制，為研究藥品價(jià)格的漲幅管制和取消管制提供了條件。本研究以消化類藥品為例，利用固定拉氏價(jià)格指數(shù)和間斷時(shí)間序列回歸方法，探究政府管制與取消管制對藥品價(jià)格指數(shù)、使用量和藥品費(fèi)用的影響，為藥品定價(jià)政策制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

利用全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)（Chinese Medicine E-conomic Information，CMEI）數(shù)據(jù)庫，以解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類（Anatomical Therapeutic Chemical，ATC）系統(tǒng)為基礎(chǔ)，在數(shù)據(jù)庫中篩選A02類（治療與胃酸分泌相關(guān)的疾病），將數(shù)據(jù)庫中現(xiàn)有的64種消化類藥品納入研究。選擇多年間有穩(wěn)定數(shù)據(jù)記錄的699家網(wǎng)源醫(yī)院，提取2011年1月—2016年9月樣本藥品通用名、規(guī)格、采購金額、采購量等條目信息。

1.2 數(shù)據(jù)分析

本研究以藥品日劑量（Defined Daily Dose，DDD）作為藥品的計(jì)量單位，以每月各藥品總的DDDs衡量藥品的用量，以藥品月度的采購金額加和衡量藥品費(fèi)用，以固定拉氏價(jià)格指數(shù)衡量藥品價(jià)格，根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的月度消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)（Consumer Price Index，CPI）對本研究中的藥品價(jià)格和費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。

1.2.1 固定拉氏價(jià)格指數(shù)

藥品總體價(jià)格水平可以通過固定拉氏價(jià)格指數(shù)（Laspeyres Index）來衡量，固定拉氏價(jià)格指數(shù)保持各種藥品權(quán)重不變將各期的價(jià)格水平與基期進(jìn)行對比。收集基期和計(jì)算期藥品價(jià)格（P0，P1）和基期使用量（Q0），按照以下公式計(jì)算各期拉氏價(jià)格指數(shù)：

1.2.2 間斷時(shí)間序列

為了估計(jì)干預(yù)因素前后藥品價(jià)格水平和趨勢的變化，采用間斷時(shí)間序列（Interrupted Time-series，ITS）模型分析。ITS模型是一個(gè)非常好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，可以消除其他因素對因變量的影響，有效評估干預(yù)在時(shí)間維度上短期或者長期的影響。為區(qū)分其他干預(yù)對結(jié)果的影響，研究使用有對照組的ITS分析，對干預(yù)實(shí)施前和實(shí)施后兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行線性回歸分析，分析相比于對照組干預(yù)因素作用的水平改變和斜率改變，公式如下：

其中，Yjt為因變量，在本研究中為藥品價(jià)格指數(shù)、用量或費(fèi)用；timet為時(shí)間序列，編碼為 0，1，2……，依次與觀測點(diǎn)對應(yīng)；groupk表示分組，其中對照組為0，干預(yù)組為1；levelt表示干預(yù)階段，干預(yù)前為0，干預(yù)后為1；trendt表示干預(yù)后的時(shí)間序列，干預(yù)前為0，干預(yù)后為 1，2，3……，此外，timet*groupk、levelt*groupk、trendt*groupk分別表示各項(xiàng)與分組之間的交互關(guān)系。β0為在基線時(shí)期對照組的拉氏價(jià)格指數(shù)、用量和費(fèi)用；β1為干預(yù)前對照組的變化趨勢；β2為干預(yù)前干預(yù)組與對照組的水平差異；β3為干預(yù)前干預(yù)組與對照組在變化趨勢上的差異；β4和β5分別代表干預(yù)后對照組在水平和趨勢上的變化；β6和β7是研究的核心指標(biāo)，其中β6代表在干預(yù)后干預(yù)組與對照組的水平差異，即政策作用的短期效果，β7代表在干預(yù)后干預(yù)組與對照組的趨勢差異，即政策作用的長期效果。

利用Durbin-Watson檢驗(yàn)回歸是否存在自相關(guān)，在第一個(gè)研究價(jià)格水平的ITS中發(fā)現(xiàn)存在自相關(guān)，使用Cochrane-Orcutt迭代解決一階自相關(guān)的偏差。本研究所有分析使用state14.0實(shí)現(xiàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 研究設(shè)計(jì)

本研究分為兩部分，第一部分研究政府管制的影響，第二部分研究取消管制的影響。第一部分研究政府管制對藥品價(jià)格的影響，使用2011年1月—2015年6月消化類藥品價(jià)格的月度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以17種進(jìn)入目錄的消化類藥品為研究樣本，其中將6種被加強(qiáng)管制的藥品作為干預(yù)組，其余11種未加強(qiáng)管制的藥品作為對照組，間斷點(diǎn)為2012年5月。第二部分研究取消管制對藥品價(jià)格水平的影響，使用2014年6月—2016年6月消化類藥品價(jià)格指數(shù)的月度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以數(shù)據(jù)庫中64種消化類藥品為研究樣本，其中17種進(jìn)入醫(yī)保目錄、被管制的藥品作為干預(yù)組，其余47種未進(jìn)入目錄、未被管制的藥品作為對照組，間斷點(diǎn)為2015年6月。

為真實(shí)反映消化類藥品在干預(yù)前后的使用變化，本研究還對藥品的月度使用量和月度費(fèi)用進(jìn)行分析，研究分組以及間斷點(diǎn)都與價(jià)格水平研究相同。

2 結(jié)果

2.1 政府管制對消化類藥品價(jià)格指數(shù)、用量、費(fèi)用的影響

圖1為政府管制前后消化類藥品的拉氏價(jià)格指數(shù)的變化趨勢圖。

圖1 2011年1月—2015年6月政府管制對消化類藥品價(jià)格指數(shù)的影響

表1為政府管制前后消化類藥品的價(jià)格指數(shù)、用量和費(fèi)用變化的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。結(jié)果表明：（1）在政府管制政策實(shí)施前，對照組藥品價(jià)格指數(shù)無顯著變化（β2＝0.035 6，P＝0.757），干預(yù)組藥品價(jià)格指數(shù)增長較快（β3＝0.035 6，P＜0.001）；（2）政府管制政策實(shí)施后，短期內(nèi)干預(yù)組藥品相比于對照組的價(jià)格指數(shù)無顯著變化（β6＝-0.000 452，P＝0.994），但長期增長趨勢顯著下降（β7＝-0.050 7，P＜0.001）；（3）對照組藥品價(jià)格指數(shù)及其變化趨勢均無顯著變化（β4＝-0.001 69，P＝0.968，β5＝-0.002 13，P ＝0.968）；（4）加強(qiáng)管制前后，兩組藥品的用量和費(fèi)用均無顯著變化（β6＝620 866，P＝0.574，β7＝-16 393，P＝0.878；β6＝1.08E+7，P＝0.414，β7＝-2 393 852，P＝0.063）（表1）。

2.2 取消管制對消化類藥品價(jià)格指數(shù)、用量、費(fèi)用的影響

圖2為取消政府管制前后消化類藥品的拉氏價(jià)格指數(shù)的變化趨勢圖，表2為取消政府管制前后消化類藥品的價(jià)格指數(shù)、用量和費(fèi)用變化的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從結(jié)果中可以看出：（1）在取消管制政策實(shí)施前，對照藥品價(jià)格指數(shù)顯著下降（β1＝-0.005 47，P＜0.001），在取消管制政策實(shí)施后，對照藥品價(jià)格指數(shù)的長期趨勢上升（β5＝0.005 17，P＝0.001），干預(yù)組相較于對照組藥品價(jià)格指數(shù)趨勢變化無顯著差異（β7＝0.002 83，P＝0.170）；（2）在政策實(shí)施后，短期內(nèi)對照組藥品價(jià)格指數(shù)無顯著下降（β4＝0.000 019 6，P＝0.998），干預(yù)組相較于對照組藥品明顯下降（β6＝-0.042 7，P＝0.005）；（3）取消管制前后，兩組藥品的用量和費(fèi)用均無顯著變化（β6＝22 958，P＝0.995，β7＝-52 565，P＝0.992；β6＝-7 054 976，P＝0.878，β7＝-285 019，P＝0.964）（表 2）。

表1 政府管制對消化類藥品價(jià)格指數(shù)、用量和費(fèi)用的影響

圖2 2014年6月—2016年6月取消管制對消化類藥品價(jià)格指數(shù)的影響

表2 取消管制對消化類藥品價(jià)格指數(shù)、用量和費(fèi)用的影響

3 討論

3.1 政府管制對藥品價(jià)格影響顯著

研究結(jié)果表明，實(shí)行最高零售限價(jià)調(diào)整，對干預(yù)組藥品加強(qiáng)管制后，干預(yù)組藥品價(jià)格指數(shù)上升趨勢顯著減緩。世界上許多國家均對藥品價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格管制，大量研究表明藥品價(jià)格在政府管制后效果明顯。［21，22］另外，在政府管制前，干預(yù)組藥品價(jià)格水平上漲明顯快于對照組。因此在政府管制政策實(shí)施后，干預(yù)組藥品變化趨勢上升放緩；而且價(jià)格管制后3年，藥品價(jià)格趨勢一直平緩。這表明政府管制政策的實(shí)施有效阻止藥品價(jià)格的快速上升，并且價(jià)格上升較快的藥品往往會受到政府管制。

3.2 取消管制短期內(nèi)使價(jià)格下降，長期將使藥品價(jià)格趨向于均衡點(diǎn)

在取消政府定價(jià)后，干預(yù)組消化類藥品價(jià)格指數(shù)短期顯著下降，主要是由于藥廠希望通過降低藥品價(jià)格獲得更多的市場份額。［23］從長期來看，藥品價(jià)格指數(shù)的變化趨勢不降反升，這是由于藥廠在獲得一定份額后，市場格局基本形成，藥企通過漲價(jià)獲得更多利潤。藥品價(jià)格在管制取消時(shí)間點(diǎn)降低，但是原有降價(jià)趨勢變?yōu)樯仙袌鰞r(jià)格趨向于均衡點(diǎn)，表明原藥品價(jià)格即使在政府管制下仍然存在降價(jià)空間。另外，在2015年政府取消對藥品價(jià)格的管制并不意味著完全放開價(jià)格，在市場定價(jià)機(jī)制中，價(jià)格是由買賣雙方中實(shí)力較強(qiáng)者決定，因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為藥品最大的購買方，在政府取消價(jià)格管制，交由市場定價(jià)后，醫(yī)保成為價(jià)格的主導(dǎo)者。［24］

3.3 政策對消化類藥品的用量和費(fèi)用無影響

無論是加強(qiáng)管制還是取消管制，對于消化類藥品的用量和費(fèi)用影響并不顯著，兩者始終保持上升的變化趨勢。利用心血管藥物進(jìn)行研究，也發(fā)現(xiàn)藥品的銷售量變化與限價(jià)政策之間沒有必然的相關(guān)性。［25］這是由于藥品價(jià)格、費(fèi)用等的變化受限于醫(yī)療市場的變化。醫(yī)療市場具有信息不對稱和壟斷性［26］，藥品的使用需要依據(jù)醫(yī)生的處方，而醫(yī)生對藥品價(jià)格不敏感，不會因?yàn)樗幤穬r(jià)格漲價(jià)而減少藥品用量［27］。同時(shí)，結(jié)果也表明對于藥品總費(fèi)用的擬合在統(tǒng)計(jì)學(xué)上也是不顯著的，一方面消化道疾病發(fā)病率的增長導(dǎo)致藥品的用量和費(fèi)用的增長幅度較大［28］，另一方面醫(yī)生的不合理用藥也使藥品用量較高［29］，受政策影響較小?？刂扑幤焚M(fèi)用關(guān)鍵在于控制藥品用量而與藥品價(jià)格關(guān)系較小，目前控費(fèi)的關(guān)鍵點(diǎn)在于監(jiān)督醫(yī)生處方行為，防止藥品濫用亂用。［30］

3.4 研究的局限性

本研究中存在如下的局限性：（1）研究中由于無法準(zhǔn)確匯總自1996政府管制開始后全部管制藥品，故使用2009年版進(jìn)入醫(yī)保目錄內(nèi)藥品替代管制藥品，在結(jié)果推廣到整體藥品上存在局限性。（2）僅研究消化類藥品，其中在研究政府管制作用時(shí)，干預(yù)組僅包括6種藥品，在結(jié)果的推廣上存在局限性。

4 結(jié)論與建議

政府管制可以有效控制藥品價(jià)格增長趨勢，而取消管制在短期可以使藥品價(jià)格降低，長期來看藥品價(jià)格仍持續(xù)增長，價(jià)格管制或取消管制對藥品的用量和費(fèi)用無影響。

本研究發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格在政府管制下增長趨勢顯著減緩，然而在政府管制取消后，雖然短期藥品價(jià)格顯著降低，長期反而有顯著增長趨勢。因此，政府應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在藥品價(jià)格市場中的主導(dǎo)作用，明確藥品價(jià)格市場中政府的主導(dǎo)地位，即使由市場決定藥品價(jià)格，也應(yīng)建立一套完善健全的體制機(jī)制，發(fā)揮政府本身監(jiān)督、指導(dǎo)、為市場服務(wù)的作用，當(dāng)藥品價(jià)格違背市場規(guī)律變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)加以管制，維持市場平衡。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。