連續(xù)性腎臟替代治療患者低體溫的影響因素分析

高麗娟，李 星，魯 玫

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510282）

隨著社會(huì)的發(fā)展人民生活水平的提高，人們不再僅僅追求身體上的健康，更是生命質(zhì)量的提高。連續(xù)腎臟療法主要是通過(guò)體外循環(huán)血液精華，通過(guò)連續(xù)的、緩慢的清除水以及血漿中溶質(zhì)的一種技術(shù)，用來(lái)代替腎臟功能，為重癥患者的救治提供了極其重要的穩(wěn)態(tài)平衡[1]。目前主要治療方式為：連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析及連續(xù)性靜脈血液透析、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)及連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)。筆者在2016年6月～12月行CRRT的治療過(guò)程發(fā)現(xiàn)一段時(shí)間內(nèi)患者發(fā)生了低體溫患者較多，故查閱了大量的文獻(xiàn)資料搜集，發(fā)現(xiàn)CRRT引起的低體溫分析不全面，故選取2016年6月～12月來(lái)我院實(shí)施連續(xù)性腎臟代替治療的患者114例為研究對(duì)象，找出引起低體溫的原因，以便盡早采取干預(yù)措施。一般情況下體溫的維持是產(chǎn)熱和散熱2個(gè)過(guò)程的動(dòng)態(tài)平衡，人體機(jī)體的熱量主要是通過(guò)皮膚的傳導(dǎo)、輻射、蒸發(fā)、對(duì)流等方式散發(fā)[2]，那么在CRRT治療過(guò)程中出現(xiàn)低體溫主要是因?yàn)镃RRT治療時(shí)間長(zhǎng)，大量血液被引出體外再回輸?shù)襟w內(nèi)導(dǎo)致熱量丟失、體溫降低，出現(xiàn)低體溫?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文采用回顧性調(diào)查方法選取2016年6月～12月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施連續(xù)性腎臟代替治療的患者，在2016年6月～12月全科CRRT治療例次達(dá)500例，從500例次隨機(jī)選出114例作為研究對(duì)象，其中男83例（72%），女31例（27%），年齡18～74歲。神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例，消化系統(tǒng)疾病25例，呼吸系統(tǒng)疾病18例，泌尿系統(tǒng)疾病13例，心血管系統(tǒng)疾病7例，休克11例，多發(fā)傷11例，其余29例。其中發(fā)生低體溫患者28例（25%），正常體溫患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CRRT治療患者；（2）CRRT持續(xù)時(shí)間超過(guò)12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者自身體溫不升的；（2）下丘腦病變的患者；（3）惡液質(zhì)的患者。患者年齡、性別、疾病分類等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計(jì)，材料和儀器有：①血透機(jī)：費(fèi)森、貝朗、金寶（加溫纏繞式）、金寶（包裹式）；②室內(nèi)溫濕度計(jì)；③水銀溫度計(jì)；④PICCO機(jī)。一般資料調(diào)查表包括：患者的性別、年齡、主要疾病診斷、CRRT治療期間有無(wú)使用鎮(zhèn)靜藥、有無(wú)使用血管活性藥、CRRT治療前體溫、血透機(jī)加溫管類型、上機(jī)加熱溫度、上機(jī)后幾小時(shí)出現(xiàn)低體溫，最低體溫，上機(jī)血泵速度、置換液速度、脫水速度，CRRT 4 h、10 h、16 h、22 h后的體溫、血泵速度、置換液速度、脫水速度，行CRRT時(shí)患者的保暖措施、特殊暴露操作、有無(wú)輸液、溫度監(jiān)測(cè)方式?；颊呤褂盟幬锏恼{(diào)查、連續(xù)性腎臟代替治療前的體溫進(jìn)行調(diào)查、對(duì)連續(xù)性腎臟治療的畸形做出調(diào)查、對(duì)室溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)、對(duì)單次治療時(shí)間進(jìn)行調(diào)查[3]。

1.2.2 資料收集方法

患者行CRRT治療過(guò)程中所有患者都遵循：保持病房的整潔，定期通風(fēng)消毒，防止交叉感染、在操作前對(duì)患者解釋連續(xù)性腎臟代替治療的必要性，本研究選擇連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)，并同時(shí)是體外局部枸櫞酸抗凝患者、根據(jù)患者自身情況選擇適合患者的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃[3]、治療前對(duì)清醒患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，因?yàn)榛加写瞬∮袝r(shí)會(huì)產(chǎn)生抑郁焦慮等不良情緒，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可以避免患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；所有資料、數(shù)據(jù)的搜集都是由研究者1人借助調(diào)查對(duì)象的患者護(hù)理文書、CRRT監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、CRRT觀察表進(jìn)行搜集，對(duì)結(jié)果做出分析，統(tǒng)計(jì)連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)患者低體溫的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次研究納入114患者，其中男83例，女31例，低體溫組患者28例，正常體溫患者86例，4h內(nèi)脫水量及患者所患疾病具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余所有調(diào)查項(xiàng)目未發(fā)現(xiàn)有差異。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的革新，很多疾病的治療有了新的思路。連續(xù)性腎臟代替治療就是其中之一，連續(xù)性腎臟代替治療是利用對(duì)流彌散為主要的驅(qū)動(dòng)力，通過(guò)高分子膜將體內(nèi)多余的水分及溶質(zhì)連續(xù)的過(guò)濾出來(lái)[4]。但是患者在進(jìn)行此項(xiàng)治療有時(shí)會(huì)產(chǎn)生低體溫的現(xiàn)象，低體溫可能有道患者產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)影響患者的預(yù)后。關(guān)于低體溫的研究：國(guó)外研究Nunnally等將低體溫定義為35℃。但在CRRT治療中，多少溫度為低體溫，各研究所用指標(biāo)各不相同，部分CRRT相關(guān)研究定義低體溫為體核體溫低于36℃[5]?，F(xiàn)就2016年6月～12月年來(lái)我院實(shí)施連續(xù)性腎臟代替治療的患者114例為研究對(duì)象，對(duì)連續(xù)性腎臟代替治療患者低溫的影響因素做出探討。首先對(duì)所有患者的基礎(chǔ)情況作出調(diào)查，對(duì)患者所患疾病，性別，年齡做出基礎(chǔ)調(diào)查。對(duì)所有患者除了原有疾病的之外其余治療方式均相同。其中發(fā)生低體溫組患者28例，正常體溫患者86例。兩組患者的差異并得出連續(xù)性腎臟代替治療患者低體溫的影響因素。我們對(duì)兩組患者的多個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一，患者的年齡性別對(duì)于低體溫的出現(xiàn)并無(wú)影響。第二，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)的患者易出現(xiàn)低體溫。第三，患者是否使用鎮(zhèn)靜藥物，是否使用升壓藥降壓藥物對(duì)于患者低體溫的出現(xiàn)也并無(wú)太大影響。第四，患者之前體溫在36.0～37.2℃易出現(xiàn)低體溫，但是計(jì)算結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以還應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行討論。第五，患者連續(xù)性腎臟代替治療的機(jī)型對(duì)于患者是否產(chǎn)生低體溫也并無(wú)影響。第六，4 h無(wú)脫水的患者一出現(xiàn)低體溫。第七，患者4 h置換液量為2300 mL的極易出現(xiàn)低體溫。其余為患者上機(jī)血泵的速度、上機(jī)水量、上機(jī)置換液量、患者進(jìn)行治療的室內(nèi)溫度、單次治療的時(shí)間均對(duì)患者出現(xiàn)低體溫?zé)o影響。國(guó)際研究認(rèn)為，患者開(kāi)始治療4 h內(nèi)體溫下降明顯，所以應(yīng)該在此時(shí)間段明顯[6-7]。以及患者使用的液體體溫的高低也對(duì)患者低體溫的出現(xiàn)有著一定的影響。第三女性患者及基礎(chǔ)體溫低的患者也容易出現(xiàn)低體溫的狀態(tài)。但是我們的實(shí)驗(yàn)樣本還是過(guò)于少，未能對(duì)以上結(jié)果做出充分的研究，今后我們?nèi)詫?duì)連續(xù)性腎臟代替治療產(chǎn)生低體溫的影響因素做出探討。

表1 上機(jī)4h脫水速度不同組別的CRRT前后重復(fù)測(cè)量體溫比較（重復(fù)測(cè)量的方差分析）

表2 主體間效應(yīng)的檢驗(yàn)度量：MEASURE_1 轉(zhuǎn)換的變量：平均值

表3 估計(jì)度量：MEASURE_1

表4 成對(duì)比較度量：MEASURE_1

0.097 0.589 .869 -1.071 1.266 5 1-0.661 0.588 .264 -1.829 .506 5 2-0.096 0.596 .872 -1.279 1.086 3-0.150 0.590 .799 -1.323 1.022 4-0.097 0.589 .869 -1.266 1.071

表5 兩組患者基本情況調(diào)查

綜上所述，連續(xù)性腎臟代替治療患者出現(xiàn)低體溫主要與4 h 內(nèi)脫水量及所患疾病有關(guān)。