老年綜合評估篩查高齡住院患者的衰弱狀況及其危險因素研究

靳秋露，胡松，陳睿，毛擁軍

老年綜合評估利用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，是篩查老年綜合征的有效手段［1］。眾所周知，老年人機體各系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，多種慢性疾病發(fā)生率逐漸增加，然而，在老年人中還存在一種既非殘疾亦非健康的狀態(tài)，即衰弱，其包含了生理、心理和環(huán)境多個因素，與多病共存及失能相互交叉影響［2］。我國第六次人口普查顯示，80歲以上高齡人口已達2 000萬以上，且還在以5%的年增長率不斷增加［2］。有研究報道，85歲以上高齡老年人中，女性衰弱患病率為45.1%，男性衰弱患病率為39.1%［3］。且國內外臨床研究均表明，衰弱與眾多老年慢性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關［4-5］。本研究旨在利用老年綜合評估技術對80歲以上住院患者進行全面評估，篩查高齡住院患者衰弱發(fā)生的危險因素，為臨床工作中對高齡住院的衰弱患者進行干預提供合理依據(jù)，以降低高齡住院患者衰弱發(fā)生率，提高80歲以上老年患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2016年12月—2017年4月青島市五家三級甲等醫(yī)院老年科≥80歲新入院的高齡住院患者173例作為研究對象。排除標準：疾病終末期（如心力衰竭Ⅳ期、腫瘤伴多發(fā)轉移、慢性腎衰竭尿毒癥期等）患者；大面積腦卒中完全臥床患者、處于疾病急性期患者、住院期間手術患者；嚴重活動障礙、認知功能障礙不能配合評估患者；不同意參與評估患者?；颊呔栽竻⑴c評估并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面研究，對新入院的高齡住院患者依照研究標準進行篩選，對符合標準的高齡住院患者在入院第2天進行衰弱及老年綜合評估。并在研究前對評估醫(yī)生按照統(tǒng)一量表進行規(guī)范培訓，以減少偏倚。

衰弱評估：目前對于衰弱的評估并無統(tǒng)一標準，臨床上最常用的是2001年FRIED等［6］提出的衰弱表型評估，包括以下5個方面：（1）體質量下降：過去1年，出現(xiàn)不明原因體質量下降＞4.5 kg或＞5.0%體質量；（2）疲勞：抑郁癥流行病學研究中心抑郁量表（CES-D）的任一問題得分為2～3分；（3）握力下降：應用握力計（EH101）分別測雙手的握力，測3次，取最大值，并與性別和體質指數(shù)（BMI）相對應的握力值比較（男性握力下降的標準：BMI≤24.0 kg/m2，握力≤29.0 kg；BMI 24.1～28.0 kg/m2，握力≤ 30.0 kg；BMI＞28.0 kg/m2，握力≤32.0 kg。女性握力下降的標準：BMI≤23.0 kg/m2， 握 力 ≤ 17.0 kg；BMI 23.1～26.0 kg/m2， 握 力≤ 17.3 kg；BMI 26.1～29.0 kg/m2， 握 力 ≤ 18.0 kg；BMI＞29.0 kg/m2，握力≤ 21.0 kg）；（4）行走速度減慢：測患者4.57 m的行走時間，測3次，取最小值計算行走速度（行走速度減慢的標準為：身高＞173 cm男性或身高＞159 cm女性，行走速度≤0.76 m/s；身高≤173 cm男性或身高≤159 cm女性，行走速度≤0.65 m/s）；（5）體力活動減少：采用明達休閑時間活動問卷（MLTA），根據(jù)一周活動消耗的熱量評價，男性：＜383 kCal/周為體力活動減少，女性＜270 kCal/周為體力活動減少。具備3條及以上者為衰弱，＜3條者為衰弱前期，0條者為無衰弱。

老年綜合評估：根據(jù)2017年發(fā)布的《老年綜合評估技術應用中國專家共識》［1］對患者進行綜合評估。包括：（1）一般狀況評估：包括年齡、性別、文化程度、身高、體質量等。（2）軀體功能狀態(tài)評估：包括平衡與步態(tài)評估量表（Tinetti）［7］，日常生活活動能力（ADL）；Tinetti包括平衡和步態(tài)兩部分，總分28分，15～24分有平衡障礙，＜15分有跌倒風險（不能配合完成研究，給予剔除）；ADL評分80～100分為功能獨立，60～＜80分為功能依賴，40～＜60分為嚴重依賴，＜40分為完全依賴。（3）營養(yǎng)狀態(tài)評估：采用營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002）評分評估營養(yǎng)狀態(tài)，≥3分為有營養(yǎng)風險，＜3分為無營養(yǎng)風險。（4）精神心理狀態(tài)評估：采用簡易智能狀況評估量表（MMSE）［8］評估認知功能（MMSE評分27～30分為認知功能正常，＜27分為有認知功能障礙）；老年人精神抑郁量表（GDS-15）［9］評估抑郁情況（GDS-15評分≥7分為抑郁，＜7分為正常）。（5）共?。耗壳罢J為2種及以上老年慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等）或老年問題（癡呆、營養(yǎng)不良、抑郁等）共存于1個老年人，根據(jù)患者入院診斷及病史，本研究老年慢性疾病包括：高血壓、冠心病、慢性心力衰竭（急性發(fā)作除外）、慢性阻塞性肺疾病（急性發(fā)作除外）、糖尿病、腦卒中穩(wěn)定期、腫瘤（未發(fā)生轉移且本次住院期間未手術）；老年綜合征包括：尿失禁、慢性疼痛、睡眠障礙。（6）多重用藥評估：目前國際上沒有統(tǒng)一的標準，臨床上多將＞5種用藥視為多重用藥（本研究評估患者入院前長期服用且入院后需繼續(xù)服用的用藥種類）。（7）睡眠障礙：采用阿森斯睡眠障礙量表進行評估，＜4分為無睡眠障礙、4～6分為可疑睡眠障礙，＞6分為有睡眠障礙。（8）實驗室指標：鈣、磷、清蛋白、血紅蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2007進行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的計量資料以〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；不同因素對衰弱影響的多因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入173例患者，平均年齡（86.5±3.4）歲；男127例，女46例。

2.2 衰弱情況 本研究173例患者中，衰弱72例（41.6%），衰弱前期52例（30.1%），無衰弱49例（28.3%）。衰弱患者中體質量下降、疲勞、握力下降、行走速度減慢、體力活動減少的例數(shù)分別為28、63、69、61、63例，其中符合3條指標的有17例，4條指標的有42例，5條指標的有13例；衰弱前期患者中體質量下降、疲勞、握力下降、行走速度減慢、體力活動減少的例數(shù)分別為3、20、23、18、13例，其中符合1條指標的有24例，符合2條指標的有28例。

2.3 衰弱影響因素的單因素分析 根據(jù)研究對象衰弱情況分為衰弱組72例、衰弱前期組52例、無衰弱組49例。3組文化程度、BMI、Tinetti評分、ADL、營養(yǎng)風險發(fā)生率、認知功能障礙發(fā)生率、抑郁發(fā)生率、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)及鈣、清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；衰弱組文化程度、BMI、Tinetti評分、ADL低于衰弱前期組及無衰弱組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；衰弱組營養(yǎng)風險、認知功能障礙、抑郁發(fā)生率及共病種數(shù)高于衰弱前期組及無衰弱組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。衰弱組鈣、清蛋白、血紅蛋白水平低于無衰弱組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組年齡、性別、睡眠障礙發(fā)生率、磷水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.4 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析 以衰弱情況（1=無衰弱，2=衰弱前期，3=衰弱）為因變量，文化程度、BMI、Tinetti評分、ADL、營養(yǎng)風險、認知功能障礙、抑郁、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)、鈣、清蛋白、血紅蛋白為自變量（賦值見表2），進行有序多分類Logistic回歸分析，結果顯示，BMI、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)和認知功能障礙為衰弱的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 衰弱影響因素的單因素分析Table 1 One-way analysis of influencing factors in frailty

3 討論

隨著社會老齡化的不斷加劇，老年人衰弱綜合征已成為國內外老年醫(yī)學的研究熱點。而目前對于衰弱的診斷和評估國內外均無統(tǒng)一標準，大多數(shù)臨床研究采用Fired衰弱表型和衰弱指數(shù)（FI）評估［10］。國外文獻報道，60歲以上老年住院患者衰弱、衰弱前期發(fā)生率分別為35.4%、40.1%［11］。孟麗等［12］研究顯示，北京醫(yī)院門診患者中80歲以上老年人衰弱發(fā)生率為18.2%；姜珊等［13］研究顯示，住院患者中65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為49%，其中85歲以上高齡患者衰弱發(fā)生率為79.3%。既往多項研究顯示年齡是老年人衰弱的重要影響因素［13-14］，目前國內對于80歲以上高齡住院患者衰弱情況的流行病學數(shù)據(jù)較少。本研究針對80歲以上高齡住院患者的衰弱情況進行研究，173例高齡住院患者中衰弱72例，衰弱前期52例，無衰弱49例，與既往研究結果基本一致，明顯高于門診及社區(qū)人群（18.2%、11.1%）［12，15］。處于衰弱前期的高齡患者若缺少相應的干預措施可以發(fā)展為衰弱，本研究結果顯示，衰弱及衰弱前期高齡住院患者高達71.7%，應該引起老年科臨床醫(yī)師的重視，將衰弱評估納入高齡住院患者入院常規(guī)評估工作。

表2 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment table：the ordinal multi-factorial logistic regression analysis of influencing factors in frailty

表3 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 3 The ordinal multi-factorial Logistic regression analysis of influencing factors in frailty

既往研究結果顯示，年齡、性別、營養(yǎng)不良、文化程度、認知功能障礙等均是老年人衰弱的危險因素，但通過老年綜合評估從多方面篩查高齡住院患者衰弱情況的臨床研究很少［11-13，16］。2017年《老年綜合評估技術應用中國專家共識》［1］指出，老年綜合評估采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，通過不同的初篩工具，多方面、多維度地幫助確診患者是否合并老年綜合征，是篩查老年綜合征的有效手段。本研究采用《老年綜合評估技術應用中國專家共識》［1］中建議使用的初篩量表對高齡住院患者進行綜合評估，篩查高齡患者衰弱的危險因素。結果顯示，不同衰弱分組的文化程度、BMI、Tinetti評分、ADL、營養(yǎng)風險發(fā)生率、認知功能障礙發(fā)生率、抑郁發(fā)生率、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)及鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均具有統(tǒng)計學差異。這與既往研究結果基本一致［12-13，17］。

目前衰弱綜合征的病因仍不清楚，但其涉及多方面、多學科理論，是生理、心理和社會環(huán)境共同作用的結果［2］。既往眾多研究證明，衰弱與營養(yǎng)不良密切相關，二者之間相互影響，互為因果［18-19］。一篇Meta分析顯示，75～80歲營養(yǎng)不良老年人中有68.0%處于衰弱狀態(tài)，25.8%處于衰弱前期狀態(tài)［20］。新加坡一項研究報道，社區(qū)衰弱老年人中16.1%處于營養(yǎng)不良狀態(tài)［21］。呂衛(wèi)華等［17］研究顯示，65歲以上健康狀態(tài)、衰弱前期、衰弱老年住院患者MNA-SF分值、血紅蛋白水平、清蛋白水平逐漸降低，營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良風險發(fā)生率逐漸升高，分別為12.4%、38.3%、58.0%；Logistic回歸分析顯示，營養(yǎng)不良增加衰弱的發(fā)生風險。本研究結果顯示，衰弱組、衰弱前期組、無衰弱組患者的BMI分別為20.7（19.3，21.5）、23.7（23.0，24.6）、26.7（25.8，28.8），且 3組有營養(yǎng)風險的患者分別為 56.9%、40.4%、32.7%；衰弱患者的鈣、清蛋白、血紅蛋白水平均低于無衰弱患者，這與上述研究結果基本一致。既往研究報道，衰弱與營養(yǎng)不良相關的機制可能與激素、代謝、維生素D水平、重要器官功能儲備減少等有關［22］。MANAL等［23］對衰弱的營養(yǎng)干預研究進行了檢索，并對其進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預后衰弱老年人的體能和衰弱狀態(tài)得到一定的改善。作為老年科醫(yī)師，應該定期評估高齡住院患者的營養(yǎng)狀況，及時進行營養(yǎng)干預，避免或改善患者的衰弱狀況，以減少其他不良后果的發(fā)生，縮短住院時間。

國內外研究報道，衰弱與心律失常、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、糖尿病、慢性腎功能不全等慢性疾病有關，但衰弱與老年共病種數(shù)及嚴重程度關系的臨床研究較少［12，24］。劉俊含等［25］研究發(fā)現(xiàn)，老年人共病種數(shù)與衰弱等級之間存在正相關關系。本研究結果顯示，絕大部分高齡住院患者均患有2種以上慢性疾病，衰弱組患者共病種數(shù)中位數(shù)為5，且Logistic回歸分析顯示，共病種數(shù)為高齡住院患者衰弱的影響因素。孟麗等［12］研究報道，多重用藥為衰弱前期、衰弱的獨立危險因素，而VU等［11］研究顯示，多重用藥與衰弱無關。本研究結果顯示，衰弱組、衰弱前期組、無衰弱組多重用藥種數(shù)中位數(shù)分別為5、4、3種，且具有統(tǒng)計學差異，說明多重用藥與高齡患者衰弱狀態(tài)相關，且有序多分類Logistic回歸分析顯示，多重用藥種數(shù)為高齡住院患者衰弱的影響因素。提示在臨床工作中應重視這一問題，在控制疾病的同時盡量減少多重用藥。

美國一項研究指出，較低水平的認知功能增加了衰弱的風險，MMSE評分＜21分，預示未來10年可能出現(xiàn)衰弱［26］。同樣，日本的一項研究表明，認知功能障礙能顯著預測衰弱［27］。國內孟麗等［12］研究顯示，認知功能障礙與衰弱相關，且認知功能障礙是老年衰弱的獨立危險因素。本研究單因素分析及多因素分析中，認知功能障礙與高齡住院患者衰弱相關。其生理機制包括炎癥、神經(jīng)內分泌等，老年衰弱患者巨噬細胞中存在過度分泌的腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-6（IL-6）等細胞因子；神經(jīng)內分泌學說認為雄激素/雌激素水平的改變，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內這些激素改變，通過突觸可塑性機制導致衰弱和認知功能障礙［28］。而在高齡住院患者中，抑郁通常與認知功能減退并存，但抑郁是否與老年衰弱相關各個研究報道有不同觀點［12，29］。RIBEIRO等［29］研究發(fā)現(xiàn)，在百歲老人中，衰弱者較衰弱前期者有更高的抑郁風險；而國內孟麗等［12］研究顯示，抑郁與老年衰弱并無相關性，本研究衰弱組高齡住院患者抑郁人數(shù)明顯多于衰弱前期、無衰弱組。本研究中衰弱組住院患者有認知功能障礙的約占60%以上，雖然嚴重認知功能障礙不能配合的患者已排除，但多為主觀問題，認知功能障礙患者占比增加可能會對GDS-15評分的準確性產(chǎn)生一定的影響，從而對抑郁狀態(tài)與高齡住院患者衰弱的關系的結果產(chǎn)生一定影響。

MLYNARSKA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在心律失常并衰弱老年人中，ADL是衰弱的預測因素。新加坡一項納入2 406名社區(qū)老年人的橫斷面及縱向研究發(fā)現(xiàn)，ADL與老年衰弱相關［30］。本研究衰弱組ADL和Tinetti評分均明顯低于衰弱前期及無衰弱組，提示高齡住院患者ADL、跌倒風險與衰弱密切相關。

本研究顯示，年齡與高齡住院患者衰弱無相關性，這與既往研究結果不一致［12-13］，可能與本研究納入人群均為80歲以上高齡患者，該研究人群年齡分層不明顯，且研究中女性高齡住院患者只有46例，樣本量較少有關。本研究還發(fā)現(xiàn)睡眠障礙、低磷血癥等一些老年常見問題與高齡住院患者衰弱無關。80歲以上高齡住院患者樣本量較少，且在納入和排除患者時存在選擇性偏倚，本文盡量通過嚴謹?shù)募{入、排除標準降低偏倚，還需要進一步擴大樣本量，進行多中心的橫斷面及隊列研究。且由于條件限制，本文僅研究患者共病種類，并沒有具體研究某種疾病與高齡住院患者衰弱的關系，這也可以作為未來進一步研究的方向。

綜上所述，高齡住院患者衰弱與BMI、共病種數(shù)、多重用藥種數(shù)、認知功能障礙等常見老年問題密切相關，提示在老年科臨床工作中要全面評估高齡患者狀態(tài)，不能局限看待患者某一疾病問題，并及時對衰弱或衰弱前期的高齡患者進行營養(yǎng)、康復鍛煉、調整心態(tài)等干預，最大限度地改善高齡住院患者生活質量。

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本研究選取的5家三級甲等醫(yī)院為：青島大學附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、中國人民解放軍四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團。