吉林省延吉市兒童和青少年超重/肥胖現(xiàn)況調(diào)查及其影響因素分析

金潤浩，徐忠福，全貞玉，李 慶，韓春姬

(1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)與病原生物學(xué)教研室, 吉林 延吉 133002；2.吉林省延吉市教育局學(xué)生營養(yǎng)辦公室， 吉林 延吉 133000； 3. 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室, 吉林 延吉 133002; 4.延邊大學(xué)護理學(xué)院社區(qū)護理教研室, 吉林 延吉 133002)

過去幾十年來，兒童和青少年的超重/肥胖發(fā)生率急劇上升，已成為全球的健康負擔(dān)[1]。各國家和地區(qū)普遍出現(xiàn)兒童青少年肥胖發(fā)生呈上升趨勢[2-4]，但也有個別地區(qū)報道小學(xué)生的肥胖率出現(xiàn)下降趨勢。美國洛杉磯地區(qū)的調(diào)查報告[5]顯示：洛杉磯地區(qū)小學(xué)5年級的學(xué)生肥胖率在2001—2005年呈上升趨勢，2005—2010年處于穩(wěn)定狀態(tài)，2010—2013年呈下降趨勢。在美國的費城、紐約市及加州南部的凱撒調(diào)查報告也顯示小學(xué)生的肥胖發(fā)生率呈下降趨勢[6]。中國快速的經(jīng)濟發(fā)展和相關(guān)生活方式巨變導(dǎo)致肥胖及相關(guān)慢性非傳染性疾病的大幅度增加，1991—2012年中國7～17歲兒童青少年肥胖率呈持續(xù)上升趨勢[7]，近幾年超重和肥胖發(fā)生率上升速度趨緩[8]。超重和肥胖青少年的生存質(zhì)量測量評分低于正常體質(zhì)量青少年[9]，而且在兒童青少年時期超重和肥胖將增加成年后的心腦血管疾病和2型糖尿病等慢性疾病的發(fā)病風(fēng)險[10]，兒童肥胖也與此類慢性疾病的早期發(fā)作相關(guān)。兒童青少年一旦被確定為超重和肥胖，其父母應(yīng)接受有關(guān)子女體質(zhì)狀況后果的教育，并開始早期干預(yù)以避免兒童肥胖的長期影響。在過去的三十多年中，由于超重/肥胖的影響因素較多，且不同地區(qū)和不同民族的生活習(xí)俗不同，兒童青少年肥胖干預(yù)也難以成功[1]。吉林省延吉市兒童青少年超重和肥胖發(fā)生率處于何種水平，以及影響兒童青少年超重和肥胖的主要因素有哪些，尚未見大規(guī)模調(diào)查研究報道。本研究以吉林省延吉市城區(qū)6～17歲兒童青少年為研究對象，分析其超重和肥胖的現(xiàn)狀，并根據(jù)本地區(qū)生活習(xí)慣，對可能的影響因素進行Logistic回歸分析，篩選出主要影響因素，為制定本地區(qū)兒童青少年超重和肥胖的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)場與調(diào)查對象 本研究于2016年9—10月，選取吉林省延吉市城區(qū)所有小學(xué)、初中和高中(14所小學(xué)、11所初中及3所高中)作為調(diào)查現(xiàn)場，在每一所學(xué)校以班級為單位，全體學(xué)生均參與體格測量。被調(diào)查對象中年齡在6～17歲的學(xué)生共42 132人，其中男生為21 812人，女生為20 320人，全部納入統(tǒng)計分析。

1.2 調(diào)查方法 采用《全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研工作手冊》規(guī)定的統(tǒng)一標準方法，參與調(diào)查的所有人員均接受培訓(xùn)后測量學(xué)生的身高和體質(zhì)量。測量身高和體質(zhì)量時，學(xué)生脫掉鞋帽，穿單衣單褲，使用同一型號的身高計和體質(zhì)量秤，身高測量值精確到0.1 cm，體質(zhì)量測量值精確到0.1 kg。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的計算公式為：BMI=體質(zhì)量(kg) / 身高2(m2)。目標人群為6～17歲, 故采用2004年中國肥胖問題工作組(WGOC)制定的《中國學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類標準》[11]進行調(diào)查。生活習(xí)慣問卷調(diào)查對象采用分層整群隨機抽樣方法，選擇2所小學(xué)的4～6年和2所中學(xué)的7～8年級學(xué)生，共1 523人，其中男生753人，女生770人，調(diào)查對象的年齡為10～14歲，在調(diào)查人員的指導(dǎo)下填寫，完成后由教師當場統(tǒng)一回收。問卷內(nèi)容在北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所編制的《中國青少年健康相關(guān)行為調(diào)查問卷》基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)學(xué)生的生活習(xí)慣進行部分增減。問卷內(nèi)容主要包括一般人口學(xué)資料和飲食行為等。問卷中共有12個飲食行為因素納入統(tǒng)計分析：①節(jié)食減肥；②每天是否按時吃三餐；③每周吃燒烤頻次；④每周吃甜點心頻次；⑤喝甜飲料頻次；⑥吃膨化食品頻次；⑦是否喜歡吃蔬菜水果；⑧早餐是否吃豆制品；⑨早餐是否喝牛奶；⑩民族；○11年齡；○12是否與父母同住。

1.3 調(diào)查的質(zhì)量控制 參與本次調(diào)查的人員均為延邊大學(xué)健康體檢中心的醫(yī)生和延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教師和研究生，在正式調(diào)查前所有工作人員均進行必要的培訓(xùn)，掌握調(diào)查的基本知識和技能，統(tǒng)一測量方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，將數(shù)據(jù)錄入至Excel軟件中建立數(shù)據(jù)庫，并利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。超重、肥胖檢出率均以百分率表示。各年齡段男生和女生超重+肥胖檢出率比較采用U檢驗，對問卷調(diào)查資料中的超重+肥胖檢出率采用χ2檢驗進行2組間或多組間比較；采用Logistic多因素回歸分析方法比較不同因素對學(xué)生超重和肥胖的影響。將單因素分析結(jié)果中P>0.1 的變量剔除，其余變量進行多因素非條件 Logistic 回歸分析，應(yīng)用 Forward Wald 法擬合模型。利用依次回歸系數(shù)檢驗法和Sobel測試法進行自我評價體型(自己認為超重或肥胖)在節(jié)食減肥行為和BMI評定超重肥胖的中介效應(yīng)顯著性[12]。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 超重/肥胖總體情況 6～17歲兒童和青少年共42 132人納入本次研究，其中男生為21 812人，女生為20 320人，男生和女生年齡構(gòu)成比如表1所示。男女性別間年齡構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。全體學(xué)生超重檢出率為16.7%，肥胖檢出率為18.4%，超重+肥胖檢出率為35.0%，肥胖檢出率略高于超重檢出率。見表1。男生超重和肥胖檢出率(18.6%和22.0%)均明顯高于女生(14.7%和14.4%)(U=10.535，P<0.01；U=20.110，P<0.01)，男生超重+肥胖總檢出率(40.6%)明顯高于女生(29.2%)(U=24.556，P<0.01)。各年齡組男生肥胖檢出率均明顯高于同年齡組女生(P<0.01)。7～13歲男生各年齡組超重檢出率均明顯高于同年齡組的女生(P<0.05或P<0.01)，其余年齡組男生和女生超重檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。男生超重檢出率在12歲達到高峰，在6～10歲肥胖檢出率均較高(23.8%～25.6%)，11～17歲隨著年齡的增長肥胖檢出率逐漸下降，10～12歲超重+肥胖檢出率達到高峰。女生各年齡組超重、肥胖及超重+肥胖檢出率隨年齡的變化規(guī)律不明顯。

2.2 Logistic回歸分析超重肥胖影響因素 用于超重/肥胖影響因素的變量含義和賦值見表2。單因素分析結(jié)果顯示：12個因素中每周喝甜飲料頻率、吃甜點心頻率、吃燒烤食品頻率、是否每天按時吃飯以及節(jié)食減肥等5個因素與男生的超重/肥胖有關(guān)聯(lián)(表3)，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明：吃甜點心頻率、吃燒烤食品頻率、是否每天按時吃飯以及節(jié)食減肥等4個因素與男生的超重/肥胖有關(guān)聯(lián)。其中，每周吃燒烤食物的頻率≥3次(OR=1.767，P=0.010，95%CI：1.148～2.719)和節(jié)食減肥(OR=2.113，P<0.001，95%CI：1.456～3.065)為男生超重/肥胖的危險因素，每周吃甜點心的頻率1～2次(OR=0.603，P=0.005，95%CI：0.424～0.859)或≥3次(OR=0.359，P<0.001，95%CI：0.226～0.573)和每天按時吃三餐(OR=0.683，P=0.028，95%CI：0.486～0.960)為超重/肥胖的保護因素(表4)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明：女生每周吃燒烤食物的頻率≥3次(OR=2.205，P=0.002，95%CI ：1.327～3.664)和節(jié)食減肥(OR=2.128，P<0.01，95%CI：1.430～3.167)為超重/肥胖的危險因素，每周吃甜點心的頻率≥3次(OR=0.324，P<0.01，95%CI：0.186～0.565)和每天按時吃三餐(OR=0.624，P=0.016，95%CI：0.424～0.916)為降低超重/肥胖的保護因素。見表5。

表1 6～17 歲兒童青少年男、女生超重和肥胖情況

OW: Overweitht; OB: Obesity.*P<0.05，**P<0.01 compared with OW girls in the same age group；△P<0.01 compared with OB girls in the same age group；#P<0.01 compared with OW+OB girls in the same age group.

表2 Logistic回歸分析的變量含義和賦值

2.3 自我評價體質(zhì)量狀況的中介效應(yīng) 檢驗自我評價體型(消瘦、正常、超重及肥胖)在超重肥胖和節(jié)食減肥之間的中介作用時，在第1個回歸方程中，超重肥胖和節(jié)食減肥呈正相關(guān)關(guān)系(β男生=0.188，P<0.01；β女生=0.122，P<0.01)。在第2個方程中，超重肥胖和自我評價體型呈正相關(guān)關(guān)系(β男生=0.469，P<0.01；β女生=0.459，P<0.01)。在第3個方程中，當超重肥胖和自我評價體型同時包含在模型中時，自我評價體型和節(jié)食減肥無關(guān)聯(lián)(β男生=0.003，P=0.941；β女生=0.042，P=0.297)，但超重肥胖和節(jié)食減肥仍呈正相關(guān)關(guān)系(β男生=0.187,P=0.019；β女生=0.103,P=0.011)。Sobel檢驗結(jié)果顯示：自我評價體型在超重肥胖和節(jié)食減肥之間的中介效應(yīng)在男生中無統(tǒng)計學(xué)意義(Z1=0.215，P>0.05)，但在女生中有統(tǒng)計學(xué)意義(Z2=2.692，P<0.01)，自我評價體型的中介效應(yīng)占全部總效應(yīng)的15.8%(圖1)。

表3 男生和女生超重/肥胖單因素分析

表5 女生超重/肥胖多因素Logistic回歸分析

β1 and Z1: Boys；β2 and Z2: Girls；*P<0.05,**P<0.01.

圖1 自我評價體型在節(jié)食減肥和超重肥胖關(guān)系中的中介效應(yīng)檢驗

Fig.1 Testing for mediating effect of self-perceived weight status on association between dieting and overweight/obesity

檢驗自我評價體型在超重/肥胖和按時吃三餐的中介作用時，在第1個回歸方程中，超重/肥胖和節(jié)食減肥呈正相關(guān)關(guān)系(β男生=0.104，P<0.01；β女生=0.080，P<0.05)。在第2個方程中，超重/肥胖和自我評價體型呈正相關(guān)關(guān)系(β男生=0.469，P<0.01；β女生=0.459，P<0.01)。在第3個方程中，當超重/肥胖和自我評價體型同時包含在模型中時，自我評價體型和按時吃三餐在男生中呈負相關(guān)關(guān)系(β=-0.082，P<0.05)，女生中無關(guān)聯(lián)(β=-0.045，P>0.05)，男生和女生超重/肥胖和按時吃三餐均無關(guān)聯(lián)。進行Sobel檢驗結(jié)果顯示：自我評價體型在超重/肥胖和按時吃三餐之間的中介效應(yīng)在男生和女生中均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z男生=-4.864，P<0.01；Z女生=-2.703，P<0.01)，即自我評價體型對超重/肥胖和按時吃三餐具有完全中介效應(yīng)，男生中占全部總效應(yīng)的37.0%，在女生中占25.8%(圖2)。

β1, Z1: Boys；β2, Z2: Girls；*P<0.05,**P<0.01.

圖2 自我評價體型在定時進餐和超重肥胖關(guān)系中的中介效應(yīng)檢驗

Fig.2 Testing for mediating effect of self-perceived weight status on association between eating meals on time and overweight/obesity

3 討 論

3.1 延吉市兒童青少年超重和肥胖流行現(xiàn)狀 本研究采用BMI作為評價兒童青少年超重和肥胖的指標，對延吉市城區(qū)2016年兒童青少年超重和肥胖發(fā)生率進行了橫斷面調(diào)查，并進行了相關(guān)因素的調(diào)查分析。調(diào)查結(jié)果表明：2016年延吉市6～17歲兒童青少年男生和女生超重+肥胖檢出率分別為40.6%和29.2%，男、女生總體檢出率為35.1%，明顯高于2013年全國一類城市兒童青少年超重+肥胖檢出率(21.7%)[13]。王昕曄等[14]報道:2013年吉林省各市、自治州及長白山管委會所在地的20所中小學(xué)校8～15歲兒童青少年肥胖+超重檢出率為30.5%，本次調(diào)查結(jié)果顯示:延吉市城區(qū)8～15歲兒童青少年肥胖和超重總體檢出率達到41.5%，明顯超過2013年吉林省水平。2014 年中國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研數(shù)據(jù)表明：我國7～18 歲兒童青少年超重和肥胖檢出率分別為12.1%和 7.3%[15]。2014年上海市7～18歲男生和女生超重+肥胖檢出率分別為31.0%和18.0%[16]，而2016年分別為29.4%和17.1%[17]。2014年山東省7～18歲男生和女生超重+肥胖檢出率分別為33.6%和23.0%，沈陽市的檢出率分別為32.1%和21.0%。2016年延吉市6～17歲兒童青少年超重+肥胖檢出率超過了2016年上海市水平，超過了2014年山東省和沈陽市的水平。有學(xué)者提出6～17歲兒童青少年肥胖流行可分3級[18]，延吉市男生和女生超重肥胖流行已經(jīng)處于最高的Ⅲ級[Ⅰ級：(超重率+肥胖率)≤15%，肥胖率≤4%；Ⅱ級：(超重率+肥胖率)為16%～24%，肥胖率為5%～9%；Ⅲ級：(超重率+肥胖率)≥25%，肥胖率≥10%；Ⅲ級中又可將(超重+肥胖)檢出率≥30%和(或)肥胖率≥15%劃為“高度警戒水平”[19]]。研究[20]結(jié)果表明：居住在高緯度和年均氣溫低地區(qū)的兒童青少年患超重/肥胖的風(fēng)險明顯高于低緯度和年均氣溫高的地區(qū)。延吉市的緯度高于上海、貴州和廣州等南方地區(qū)，而年平均氣溫低于這些地區(qū)，因此自然環(huán)境可能是影響延吉市兒童青少年超重肥胖高發(fā)的客觀因素。

3.2 影響超重和肥胖的飲食行為 為了更好地控制和預(yù)防兒童青少年肥胖的發(fā)生，本研究通過問卷調(diào)查探討了飲食行為因素與肥胖的關(guān)系。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示：與不吃燒烤食物的對照組比較，每周吃燒烤食物頻率超過3次，男生超重肥胖風(fēng)險提高1.767倍，女生提高2.205倍。燒烤食物是延吉的特色飲食之一，兒童青少年非常喜歡食用，而且每次食用量比較多。大部分燒烤食物原料是牛羊肉，熱能較高，每周食用頻率較高時，將增加熱能攝入量，易導(dǎo)致超重和肥胖的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：節(jié)食減肥是超重和肥胖的危險因素(OR=2.113)。男生自我評價體型在節(jié)食減肥和超重/肥胖之間的中介效應(yīng)不明顯，表明男生并不是由于自認為肥胖而節(jié)食減肥。中介效應(yīng)分析結(jié)果表明：女生節(jié)食減肥與超重/肥胖呈正相關(guān)關(guān)系。節(jié)食減肥成為肥胖危險因素的可能機制之一是過于節(jié)食不能為身體基礎(chǔ)代謝提供充足的能量需求，同時過于節(jié)食傷脾胃，脾胃主管身體食物和營養(yǎng)運化，運化功能出現(xiàn)障礙，攝取的食物不能被消化，則造成體內(nèi)的水分和脂肪異位沉積，從而導(dǎo)致身體發(fā)胖；其二，節(jié)食減肥要忍受饑餓和食物的誘惑，兒童青少年很難堅持，從少吃轉(zhuǎn)為多吃，甚至放任隨意吃喝，導(dǎo)致更嚴重的肥胖。女生肥胖相關(guān)因素分析結(jié)果也表明：節(jié)食減肥是肥胖的危險因素(OR=1.915)，但女生自我評價體型因素在節(jié)食減肥和超重/肥胖之間有部分中介效應(yīng)，占總效應(yīng)的15.8%。因此，本文作者認為女生節(jié)食減肥對超重/肥胖的影響還有一部分是由于自身認為超重肥胖而節(jié)食。

通常將吃點心、喝軟飲料作為兒童青少年肥胖的危險因素[21]。但本研究結(jié)果表明：與平時不吃甜點心組比較，每周吃一定的甜點心組超重肥胖的風(fēng)險較低(OR男生95%CI:0.359～0.603，OR女生95%CI:0.324～0.649)，與其他研究者的結(jié)果相反。分析其原因：①首先在兩餐間吃一定量甜點心作為零食，減少饑餓感，因此下一餐攝入主食的量就會減少，但由于本次研究未進行三餐食物攝入量的調(diào)查，所以無法證明吃甜點心的學(xué)生每天熱能攝入量是否超標。②有關(guān)牛奶、奶油和糖混合物口味偏好的研究結(jié)果[22]表明：肥胖女性更喜歡脂肪含量高(34% Wt/Wt)和糖含量相對較低(4% Wt/Wt)的口味。相比之下，體質(zhì)量不足的女性喜歡強烈的甜味混合物(含15%的糖)，但顯示厭惡飲食脂肪，相對于脂肪的偏好，糖與超重程度呈負相關(guān)關(guān)系，即達到超重和肥胖狀態(tài)后，不喜歡甜食，因此超重/肥胖的學(xué)生攝入甜點心的頻率相對少。③超重/肥胖的學(xué)生通過各種健康教育及家長教育，認識到吃甜點心易引起肥胖，故平時拒絕食用甜點心。總之，吃甜點心與兒童青少年超重和肥胖的關(guān)系還需進行進一步調(diào)查分析。

每日進食頻率與超重肥胖呈負相關(guān)關(guān)系，兒童青少年每天進食頻率≤3次或碳水化合物攝入不足與超重或肥胖具有更大的關(guān)聯(lián)性[23]。以往的一些研究[24]結(jié)果表明：不按時吃飯與兒童肥胖風(fēng)險增加有關(guān)，超重/肥胖受試者攝入少于三餐的比例明顯高于正常體質(zhì)量受試者。 本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明：能按時吃三餐是超重/肥胖的保護性因素，但經(jīng)中介效應(yīng)分析，在超重/肥胖和按時吃三餐之間引入自我評價體質(zhì)量狀況后，超重肥胖和按時吃三餐之間無關(guān)聯(lián)，而自我評價體質(zhì)量狀況具有明顯的中介效應(yīng)，兒童青少年因為自認為超重/肥胖，所以不按時吃三餐，因此認為按時吃三餐可能不是兒童青少年超重/肥胖的保護因素。本研究結(jié)果提示：超重/肥胖的兒童青少年自我評價體型在超重/肥胖和按時吃三餐之前有明顯的中介效應(yīng)，即由于自身認為超重或肥胖而出現(xiàn)不按時吃飯的行為，這種不健康的控制體質(zhì)量的行為將對兒童青少年的健康產(chǎn)生嚴重的后果。因為大多數(shù)飲食失調(diào)癥(eating disorder，ED)的青少年以前并不肥胖，但由于誤采取不健康的飲食行為，如跳餐或節(jié)食以達到控制體質(zhì)量的目的，其結(jié)果可能發(fā)展為ED[25]。

綜上所述，吉林省延吉市城區(qū)6～17歲兒童青少年超重/肥胖現(xiàn)況已達到“高度警戒水平”，在全國處于高水平流行。兒童青少年的飲食行為中，節(jié)食減肥和喜歡吃燒烤食品可以增加超重/肥胖的風(fēng)險，每天按時吃三餐可以降低超重和肥胖的風(fēng)險。兒童青少年由于自認為超重/肥胖而采取節(jié)食減肥和不按時吃三餐的方式試圖控制體質(zhì)量，這是對其身心健康非常危險的行為，今后必須加強學(xué)生的健康教育，正確引導(dǎo)學(xué)生保持健康的體質(zhì)量。