前列腺黏液性纖維肉瘤誤診1例并文獻復(fù)習(xí)

倪慶節(jié) 諸靖宇 徐智慧 宋晨

前列腺肉瘤臨床少見，前列腺黏液性纖維肉瘤則更為罕見。杭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科收治1例前列腺黏液性纖維肉瘤，現(xiàn)結(jié)合文獻復(fù)習(xí)報告如下。

病例報告

患者，男，48歲。因“排尿困難、肉眼血尿伴下腹部脹痛2 d”入院。查體：前列腺Ⅱ度增生，質(zhì)中，中央溝消失，無觸痛。血前列腺特異性抗原(PSA)0.927 ng/ml，游離PSA(fPSA)0.12 ng/ml。B超：前列腺增生，前列腺內(nèi)低密度混合回聲影，前列腺囊腫待排，尿潴留。CT檢查：前列腺增大，超出恥骨聯(lián)合上緣，前列腺內(nèi)見一巨大囊性低密度影，約4.5 cm×6.0 cm，邊界清晰，增強后不強化，CT值15 HU；膀胱內(nèi)未見明顯異常密度影，壁光整；盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。診斷：前列腺增生，前列腺內(nèi)囊性低密度灶，考慮前列腺囊腫(圖1)。在全麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后排尿通暢出院。病理報告：前列腺間質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，小區(qū)細(xì)胞增生活躍。免疫組化：瘤細(xì)胞S-100(-)，CD34(-)，CD117(-)，CK(-)，EMA(-)，Vim(+++)，Act(-)，PSA(-)，DES(-)，CD99(+)?；颊哂谛g(shù)后3個月再次以“排尿困難1 d”入院。查體：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹軟，肝脾肋下未及腫大，下腹部膨隆，輕壓痛，叩診呈濁音，雙腎區(qū)無叩痛。直腸指檢：前列腺Ⅲ度增大，呈球狀，質(zhì)稍軟，中央溝消失，無觸痛。血PSA 1.19 ng/ml，fPSA 0.06 ng/ml，余腫瘤指標(biāo)均正常。CT檢查：前列腺增大，后緣見腫塊突出影，大小約3.8 cm×4.0 cm，密度不均勻，CT值43.9～59.5 HU，增強掃描為49.9～71.6 HU，邊緣尚清，前列腺中央?yún)^(qū)密度較低，膀胱內(nèi)斑片密度增高影，精囊腺無特殊，膀胱直腸窩未見積液征，盆壁未見明顯腫大淋巴結(jié)。診斷：前列腺占位性病變，考慮前列腺腫瘤。經(jīng)專家會診考慮前列腺肉瘤可能性大，無前列腺癌根治術(shù)指征，再次行經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)，術(shù)中見全膀胱內(nèi)充滿膠凍狀與腐肉樣且伴有惡臭的腫瘤樣壞死組織，前列腺明顯增大，表面高低不平，組織脆弱伴有膠凍樣黏液組織，與膀胱內(nèi)組織相近，給予剜除前列腺及膀胱內(nèi)上述組織。病理報告(前列腺)：軟組織肉瘤，結(jié)合免疫組化符合黏液性纖維肉瘤(圖2)。免疫組化：Vim(++)，CD34(-)，CD117(-)，S-100(-)，CK(-)，EMA(-)，Act(-)，HMB45(-)，CgA(-)，Syn(-)，MG(-)。提示為間葉源性腫瘤，支持黏液性纖維肉瘤診斷。術(shù)后1個半月患者腫瘤再次復(fù)發(fā)，膀胱造瘺口處不斷有黏液與腐肉樣伴有惡臭的組織溢出。CT檢查：前列腺術(shù)的改變，盆底軟組織密度影與膀胱相連，分界不清，膀胱變形，膀胱內(nèi)密度不均，膀胱壁局部增厚，密度增高，增強掃描見強化。前下腹壁脂肪內(nèi)密度增高影，盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，未見明顯腹水征。診斷：前列腺腫瘤術(shù)后膀胱轉(zhuǎn)移可能性大。腹部B超及胸片等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶?；颊咭虬螂變?nèi)充滿黏液樣組織無法從膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管中引出，下腹部極度膨脹難忍，只能再次在麻醉下行膀胱造瘺口擴大切開減瘤手術(shù)，術(shù)中采取搔刮加吸引的方法清除膀胱內(nèi)黏液狀腫瘤及其壞死組織。術(shù)后病理(膀胱)：間葉性惡性腫瘤，瘤細(xì)胞呈梭形、卵圓形，核分裂易見背景黏液樣，形態(tài)學(xué)符合黏液性纖維肉瘤(圖3)。患者術(shù)后膀胱內(nèi)腫瘤仍快速復(fù)發(fā)并壓迫輸尿管及腸道，導(dǎo)致不全性腸梗阻和雙腎中重度積水，先后給予雙側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，同時反復(fù)多次行膀胱切開減瘤手術(shù)?；颊咂鸩『蠡炛笜?biāo)除炎癥指標(biāo)升高，肝腎功能逐漸減退，貧血和低蛋白血癥逐漸加重外，包括PSA在內(nèi)的腫瘤指標(biāo)長期正常，B超、CT多次復(fù)查除見腫瘤局部復(fù)發(fā)及膀胱、盆腔、下腹壁浸潤轉(zhuǎn)移并導(dǎo)致消化道和泌尿道的壓迫梗阻和雙腎積水外，未發(fā)現(xiàn)心、腦、肺、肝等遠(yuǎn)處臟器及骨轉(zhuǎn)移，最終因全身消耗，低蛋白血癥，多臟器功能衰竭，于初次發(fā)病后15個月死亡。

A:CT平掃示前列腺內(nèi)囊性低密度灶；B：CT示前列腺外形不光整，增大超過恥骨上緣；C：CT增強掃描示前列腺囊性低密度灶不強化；D：CT增強掃描示前列腺正常組織輕度強化

圖1 CT影像

討 論

前列腺肉瘤是一種來源于前列腺間質(zhì)組織的惡性前列腺腫瘤，臨床少見，其發(fā)病率約占前列腺惡性腫瘤的0.1%～0.2%[1]，國內(nèi)報道為2.7%～7.5%[2]，常見于兒童及中青年，老年人少見。目前發(fā)病機制不清，可能和胚胎發(fā)生、發(fā)育異常及接觸放射線等有關(guān)，有研究報道前列腺肉瘤成人患者中44%有吸煙史，8%的患者有家族史，12%的患者既往接受過盆腔放療[2-3]。目前前列腺肉瘤主要分為3類：①肌肉瘤：平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤；②梭形細(xì)胞肉瘤：纖維肉瘤和梭形細(xì)胞肉瘤；③其他：黏液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)源性肉瘤等。橫紋肌肉瘤及平滑肌肉瘤最常見，國內(nèi)有學(xué)者統(tǒng)計了25例成人前列腺肉瘤，其中40%為平滑肌肉瘤，24%為橫紋肌肉瘤[2]。橫紋肌肉瘤多見于兒童，而平滑肌肉瘤和纖維肉瘤則多見于成年人，黏液肉瘤甚為罕見。本病例病理檢查既有黏液肉瘤組織，又含少量纖維肉瘤組織，國內(nèi)類似病例也僅見個案報道[4-5]，第一次手術(shù)可能因電切標(biāo)本取材較少加之病理復(fù)雜未能明確診斷，第二次手術(shù)標(biāo)本經(jīng)專家會診后做出前列腺黏液性纖維肉瘤的診斷。

圖2 前列腺黏液性纖維肉瘤(HE染色，×400)

圖3 膀胱轉(zhuǎn)移性黏液性纖維肉瘤(HE染色，×400)

一、臨床表現(xiàn)

前列腺肉瘤早期癥狀常不明顯，臨床首發(fā)癥狀常為尿路刺激癥狀及排尿梗阻癥狀，因腫瘤生長速度明顯較前列腺癌快，腫瘤體積也較后者為大，出現(xiàn)膀胱出口梗阻癥狀較早且更常見，有報道前列腺肉瘤發(fā)生膀胱頸梗阻率高達100%[6]。

其他癥狀則有盆腔腫塊及壓迫癥狀，會陰墜脹及排便困難，晚期則可有消瘦、疼痛、血尿及遠(yuǎn)處和骨轉(zhuǎn)移癥狀，侵犯精囊患者可表現(xiàn)為血精，侵犯直腸可有便血癥狀。本例臨床表現(xiàn)以排尿困難、肉眼血尿和下腹部脹痛為首發(fā)癥狀，和其他類型前列腺肉瘤相似，術(shù)后腫瘤快速復(fù)發(fā)，出現(xiàn)黏液瘤樣表現(xiàn)，腫瘤組織分泌大量黏液膠凍狀組織充滿膀胱，導(dǎo)致膀胱及下腹部脹痛和排尿、排便困難，晚期出現(xiàn)消瘦、疼痛、腎積水及腎功能衰竭。

二、診斷

前列腺肉瘤直腸指檢體積常較前列腺增生和前列腺癌增大明顯，質(zhì)地中等偏軟，無觸痛或輕觸痛。實驗室檢查血PSA一般正常或略低，目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性瘤標(biāo)。B超檢查對診斷前列腺肉瘤有一定幫助，?？梢娗傲邢倜黠@增大、內(nèi)部回聲不均、血流增加等，但缺少特異性指標(biāo)與前列腺癌及前列腺膿腫相鑒別[7]，CT平掃腫瘤可呈不均勻低密度影，CT值24～43 HU，腫瘤中心常因液化、壞死呈類圓形更低密度影。本例患者早期癥狀不典型，癥狀與前列腺增生及前列腺囊腫難以鑒別，且患者PSA等腫瘤指標(biāo)未升高，B超及CT平掃結(jié)果均提示前列腺不典型囊性病變，因此本例患者在術(shù)前未行前列腺穿刺，造成誤診。MRI檢查能更清楚顯示前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫瘤轉(zhuǎn)移灶，對與前列腺癌相鑒別意義更大，同時前列腺肉瘤骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性破壞，而前列腺癌骨轉(zhuǎn)移則多為成骨性破壞[1]。MRI可以從不同的截面觀察腫瘤的大小、形狀、信號高低以及結(jié)構(gòu)，尤其在T2加權(quán)像上更為顯著。前列腺肉瘤外形不規(guī)則，體積顯著增大，可占據(jù)整個盆腔，腺體結(jié)構(gòu)多不能分辨，由于生長速度過快，可出現(xiàn)不同程度的壞死，T1WI信號不均，T2WI呈高、低混雜信號，75%累及包膜及其周圍的神經(jīng)血管束、閉孔內(nèi)肌、提肛肌、精囊腺、膀胱和直腸等，40%有淋巴結(jié)和肺、骨骼、肝等臟器的轉(zhuǎn)移，增強可見不均勻強化和液化壞死灶[1,8]。影像學(xué)檢查對發(fā)現(xiàn)患者局灶轉(zhuǎn)移及確定臨床分期有重要意義，因此中青年男性患者提示前列腺增大、內(nèi)部形態(tài)不規(guī)則而相關(guān)血清學(xué)PSA檢查正常時，應(yīng)懷疑前列腺肉瘤可能。前列腺穿刺活檢有助于術(shù)前診斷，但存在著病理學(xué)診斷極為困難和一定比例的假陰性[2]，近年來有研究顯示MRI聯(lián)合經(jīng)直腸超聲穿刺能夠提高前列腺肉瘤活檢準(zhǔn)確率[9]。前列腺纖維肉瘤病理診斷需與其他前列腺肉瘤相鑒別，其病理特點：細(xì)胞束狀排列，部分區(qū)域可見席紋樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核深色，核分裂象較多，可見泡沫樣細(xì)胞。但最終鑒別還需依靠免疫學(xué)檢查。本例患者體征、血PSA、B超及CT和其他前列腺肉瘤相似，但具有黏液瘤特點，手術(shù)后快速復(fù)發(fā)，腫瘤生長極快，不斷產(chǎn)生大量膠凍狀黏液及壞死組織充滿膀胱，但至死未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處及骨轉(zhuǎn)移，腫瘤指標(biāo)也一直正常。我們認(rèn)為前列腺黏液性纖維肉瘤除具有上述前列腺肉瘤的共同點外，可能還有以下特點：①影像學(xué)上可顯示為前列腺體積明顯增大，呈囊實性改變，前列腺CT值較低，增強后強化不明顯；②具有黏液瘤特點，生長快并分泌大量膠凍狀黏液，而且一旦瘤體破潰或手術(shù)極易種植轉(zhuǎn)移，除非早期完整切除腫瘤，否則手術(shù)難以根治，極易復(fù)發(fā)；③惡性度相對較高，容易骨轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

三、治療與預(yù)后

前列腺肉瘤普遍對放化療不太敏感，目前公認(rèn)的首選治療是前列腺肉瘤的根治性切除[10]。由于前列腺肉瘤除極個別類型惡性程度較低外，極大部分惡性程度較前列腺癌高，早期臨床癥狀不明顯，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，發(fā)現(xiàn)時較晚，所以臨床上往往只能根據(jù)患者實際情況而采用不同術(shù)式，同時再結(jié)合放化療及免疫治療等綜合性治療。前列腺平滑肌肉瘤對放療中度敏感，而前列腺橫紋肌肉瘤對放療不敏感且有加速腫瘤擴散轉(zhuǎn)移之可能，故不宜放療。前列腺肉瘤化療亦有一定療效，目前多采用長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇等藥物的聯(lián)合化療，化療無特定方案，有VAC、VC等不同方案[11]，也有采用局部動脈插管化療治療，近年來術(shù)后聯(lián)用干擾素、胸腺肽、白介素-2等免疫治療也取得了一定療效[12]。前列腺肉瘤預(yù)后差，根據(jù)文獻報道，國外研究5年生存率為38%～51.4%[13-14]，國內(nèi)研究的中位生存期為23個月[2]，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中位生存時間較已有轉(zhuǎn)移的患者長5～20個月[15]。兒童預(yù)后優(yōu)于成人[16]。而前列腺黏液性纖維肉瘤目前臨床研究報道極少，其生存率不清。從本例觀察所見，似乎和黏液瘤相似，具有惡性度不高，但生長迅速、手術(shù)不易根治、極易局部浸潤復(fù)發(fā)而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少的特點，腫瘤的局部浸潤生長和壓迫又極易導(dǎo)致消化道與泌尿道的梗阻，由于手術(shù)往往不能根治，最終可導(dǎo)致患者因梗阻而引起營養(yǎng)不良和肝、腎等臟器功能的衰竭，結(jié)合本病例及文獻報道推測其生存期可能和其他前列腺肉瘤相仿[17]。

由于前列腺黏液性纖維肉瘤報道極少，現(xiàn)有的治療手段療效尚不明確。本例患者開始未能確診，第一次手術(shù)未能按前列腺肉瘤行前列腺根治術(shù)，第二次手術(shù)前考慮有前列腺肉瘤可能但因失去前列腺肉瘤根治術(shù)條件，僅行恥骨上前列腺切除術(shù)，術(shù)后反復(fù)多次復(fù)發(fā)也只給予了多次姑息性膀胱切開減瘤手術(shù)，因各種原因也未能進一步給予放化療等治療，不能提供這方面的實際治療經(jīng)驗，故對前列腺黏液性纖維肉瘤的治療及療效有待今后進一步探索研究。