多學(xué)科合作的一體化護(hù)理干預(yù)在經(jīng)口胰膽管鏡圍診療期中的應(yīng)用

歐陽劍波，肖廣發(fā)，陽建怡，吳智勇，楊園利，周軍，高紅梅，彭淑平

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 普通外科 2. 護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3. 中南大學(xué)腫瘤研究所，湖南 長(zhǎng)沙410078）

隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在不斷創(chuàng)新，使得更多疾病成為了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證[1]，經(jīng)口胰膽管鏡（peroral cholangiopancreatoscopy，PCPS）檢查與診療技術(shù)也日趨成熟，使得臨床上難于診斷的胰膽管疾病在治療或術(shù)前取得定性診斷向前推進(jìn)了重要的一步[2]。PCPS的最大優(yōu)點(diǎn)是能在直視下觀察和治療胰膽系統(tǒng)疾病，針對(duì)性強(qiáng)，也是其他診療手段難以比擬的[3]。有研究[4]顯示，經(jīng)口胰膽管鏡檢查活檢病例約80%修正了最初的影像學(xué)診斷和診療計(jì)劃。由于此項(xiàng)技術(shù)操作難度較大，對(duì)患者配合要求高，那么，對(duì)于圍診療期與之相匹配的護(hù)理配合也在不斷改善，內(nèi)鏡護(hù)理是作為影響診療成功與否的重要因素之一，不同的模式對(duì)患者的影響是存在差異的[5]。2016年1月—2017年8月筆者等對(duì)96例行PCPS的患者實(shí)施有效的心理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組均系超聲、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)無法病理定性診斷、通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論過的胰膽管疾病住院患者，且患者知情同意，接受PCPS檢查并簽署同意書，排除有認(rèn)知障礙、重型精神疾病、乙醇或藥物依賴者。按入院及多學(xué)科討論順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組49例，男27例，女22例；年齡28～73歲，平均（49.3±5.1）歲；其中診斷性PCPS 39例（活檢8例），治療性10例；文化程度：本科或以上10例，大專和中專17例，高中6例，初中和小學(xué)12例，小學(xué)以下4例。對(duì)照組47例，男28例，女19例；年齡30～72歲，平均（48.9±4.7）歲；其中診斷性PCPS 37例（活檢7例），治療性10例；文化程度：本科或以上10例，大專和中專15例，高中7例，初中和小學(xué)10例，小學(xué)以下5例。兩組患者年齡、性別、診療目的、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between observation group and control group

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的圍診療期護(hù)理干預(yù)；觀察組接受多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化及全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)[6-7]。主要措施包括知情同意、診療前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者準(zhǔn)備、PCPS具體準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)配合、護(hù)患配合及術(shù)中術(shù)后監(jiān)管等。具體干預(yù)措施見表2。同時(shí)于診療日晨進(jìn)行問卷調(diào)查后對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)后的指標(biāo)檢測(cè)的采集。

表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)項(xiàng)目Table 2 Interventions in observation group and control group

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 ⑴ 焦慮程度評(píng)價(jià)：Spielberger等[8-10]編制的焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷（State-Trait Anxiety Inventory，STAI），對(duì)觀察組和對(duì)照組所有患者在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行問卷調(diào)查。STAI問卷能相當(dāng)直觀地反映出患者焦慮的主觀感受，而且能將當(dāng)前（狀態(tài)）和一貫（特質(zhì)）的焦慮癥狀區(qū)分開來。該問卷共40項(xiàng)，第1～20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表（SAI），描述一種不愉快的情緒體驗(yàn)，用于評(píng)定應(yīng)急情況下的狀態(tài)焦慮。第21～40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表（TAI），表述相對(duì)穩(wěn)定的人格焦慮傾向，用于評(píng)定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。STAI的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為兩項(xiàng)總分。所有項(xiàng)目采用1～4分的4級(jí)評(píng)分法，低于50分者為正常；50～60分者為輕度焦慮；60～70分者為中度焦慮；70分以上者為重度焦慮。即該量表得分越高，表明焦慮程度越嚴(yán)重[11-12]。同時(shí)對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)前的指標(biāo)檢測(cè)的采集，主要包括收縮壓、心率[13-17]。⑵ 治療依從性評(píng)價(jià)：診療期配合情況采用Frankl量表進(jìn)行評(píng)估，本量表中1分表示患者對(duì)診療護(hù)理表現(xiàn)為明確的拒絕和抗拒，2分表示對(duì)診療護(hù)理表現(xiàn)出輕微的不配合，對(duì)診療護(hù)理產(chǎn)生一定的影響，3分表示患者對(duì)診療護(hù)理未表現(xiàn)出積極的態(tài)度，但也能配合，4分表示患者積極主動(dòng)進(jìn)行配合[18]。⑶ 舒適度評(píng)價(jià)：舒適度情況以對(duì)患者產(chǎn)生的惡心嘔吐、試圖回避、睡眠不佳、心理不適等方面進(jìn)行綜合評(píng)估所得，以未存在上述任何項(xiàng)為較高，以存在項(xiàng)為一般，以存在兩項(xiàng)及以上為較低[18]。比較兩組患者圍診療期配合情況及舒適度情況。⑷ 患者滿意度評(píng)價(jià)：采用我院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分為100分，＞90分為滿意。由于研究對(duì)象均為住院患者，且在患者出院前1 d由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，回收率達(dá)到100%。記錄并及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

本研究發(fā)放和回收問卷均為有效問卷，遇到患者本人不能作答可由其口述并由家屬完成，回收有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后STAI得分及收縮壓和心率比較

干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒及STAI得分，生理應(yīng)激指標(biāo)收縮壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒及STAI得分、生理應(yīng)激指標(biāo)收縮壓和心率的比較，均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后STAI得分及收縮壓、心率比較（±s）Table 3 Comparison of STAI scores and changes in systolic blood pressure and heart rate between the two groups before and after intervention (±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后STAI得分及收縮壓、心率比較（±s）Table 3 Comparison of STAI scores and changes in systolic blood pressure and heart rate between the two groups before and after intervention (±s)

注：1 mmHg=0.133 kPaNote: 1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 觀察者（n=49）對(duì)照組（n=47） t P干預(yù)前SAI（分） 64.97±5.63 65.12±4.89 0.921 0.351 TAI（分） 63.49±5.11 64.78±5.03 0.883 0.763收縮壓（mmHg） 119.28±9.21 121.15±6.92 2.763 0.815心率（次/min） 80.24±5.16 81.89±5.86 6.724 0.722干預(yù)后SAI（分） 42.18±11.78 55.62±5.03 5.694 0.024 TAI（分） 41.05±10.98 57.79±4.96 6.102 0.016收縮壓（mmHg） 113.03±7.01 117.04±8.31 4.015 0.007心率（次/min） 75.61±6.17 80.12±4.18 0.007 0.009

2.2 兩組患者干預(yù)前后診療期配合情況及舒適度情況比較

干預(yù)前兩組患者的Frankl量表3分和4分者的比例、舒適度較高者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者的Frankl量表3分和4分者的比例、舒適度較高者比例均高于對(duì)照組（P=0.027、0.014）（表4）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=5.187，P=0.007）；觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=5.036，P=0.004）（表5）。

表4 兩組患者干預(yù)前后診療期配合程度及舒適度情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of the degrees of medical compliance and comfort levels before and after between the two groups before and after intervention[n (%)]

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較[n（%）]Table 5 Comparison of the incidence of complications and satisfaction rates between the two groups[n (%)]

3 討 論

3.1 干預(yù)措施對(duì)擬施PCPS診療患者心理、生理應(yīng)激指標(biāo)的影響

心理應(yīng)激是指?jìng)€(gè)體受到各種傷害性刺激時(shí)所引起的一系列非特異性反應(yīng)，以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)為主，臨床上主要表現(xiàn)為患者心率加快、血壓上升等多種組織與器官功能變化以及出現(xiàn)精神緊張與焦慮。有研究[11]顯示，術(shù)前焦慮在外科手術(shù)患者中發(fā)生率很高，國外為40%～80%[19-20]，我國約為50%[21-22]?；颊呷魏螘r(shí)期的焦慮可能引發(fā)的負(fù)面結(jié)局較多，如生理性血壓升高、心率加快；患者對(duì)手術(shù)、診療等體驗(yàn)不佳、不適感加重等。當(dāng)機(jī)體在受到外界有害性刺激前，能人為地有預(yù)見性采取一些恰當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行有效干預(yù)，機(jī)體的應(yīng)激程度是大有改觀的。有研究[23]顯示，有效的術(shù)前護(hù)理可達(dá)到協(xié)助手術(shù)進(jìn)行和利于術(shù)后恢復(fù)的效果。有文獻(xiàn)[24]報(bào)道忽視情緒障礙的診療不僅會(huì)影響患者預(yù)后，還將影響往后的生活質(zhì)量。有鑒于此，本研究中觀察組實(shí)施了有效的診療前干預(yù)措施，采用了被國內(nèi)外譽(yù)為測(cè)量焦慮金標(biāo)準(zhǔn)的STAI問卷，能準(zhǔn)確地評(píng)估患者焦慮水平，并及時(shí)地采集了研究對(duì)象的生理應(yīng)激指標(biāo)如血壓、心率。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后患者的SAI、TAI得分低于對(duì)照組（t=5.694，P=0.024；t=6.102，P=0.016）；觀察組干預(yù)后患者的血壓、心率的變化均優(yōu)于對(duì)照組（t=4.015，P=0.007；t=7.682，P=0.009）。

3.2 有效的心理干預(yù)能改善PCPS患者生理、心理等方面的不適

舒適是個(gè)體在其環(huán)境中保持一種平靜安寧的精神狀態(tài)，是身心健康、沒有焦慮的輕松自在的感受，是患者最希望通過護(hù)理得到的基本需求之一，提高患者的舒適度，增進(jìn)患者診療期的積極配合，為患者解除生理、心理、社會(huì)、精神等方面的不適，是醫(yī)療護(hù)理所要達(dá)到的目的[25]。研究[15]顯示，多學(xué)科合作快速康復(fù)外科理念能改善腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月的舒適度；文獻(xiàn)[26-27]報(bào)道，心理干預(yù)能提高患者圍術(shù)期醫(yī)護(hù)合作，使患者積極參與到醫(yī)療護(hù)理診療中來，幫助患者解決心理問題，提高應(yīng)對(duì)技巧，從而達(dá)到改善治療護(hù)理中的不適。有鑒于此，本研究針對(duì)觀察組患者實(shí)施了知情同意、診療前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者準(zhǔn)備、PCPS具體準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)配合、護(hù)患配合及術(shù)中術(shù)后監(jiān)管等干預(yù)，取得了較好的效果，觀察組配合程度及舒適程度均有不同程度的改善。

3.3 提倡對(duì)PCPS患者圍診療期全程管理理念

胰膽管疾病在我國是常見病，由于該類疾病位置特殊，診斷一直比較困難，雖然經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡胰膽管逆行造影術(shù)（ERCP）使胰膽管疾病的影像學(xué)診斷取得了突破性進(jìn)展，但始終無法解決最后的病理定性診斷問題。自從有了PCPS的應(yīng)用，對(duì)影像學(xué)或臨床懷疑胰膽管疾病的患者在治療前或術(shù)前取得活檢，最后定性，使治療做到“有的放矢”，取得更準(zhǔn)確或更好的治療效果[28]，從某種意義上說，PCPS可看作是ERCP的延伸，操作難度相當(dāng)高，要求醫(yī)護(hù)人員技術(shù)嫻熟、患者具有較高的配合程度，當(dāng)然伴隨而出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛也值得關(guān)注。研究[27]顯示，加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)規(guī)范操作、質(zhì)量控制，提倡圍手術(shù)期全程管理理念，加強(qiáng)與患者溝通，關(guān)心體貼患者，做好每個(gè)細(xì)節(jié)等能很好地控制ERCP患者并發(fā)癥發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，提高滿意度；文獻(xiàn)[27]報(bào)道心理干預(yù)對(duì)經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）患者圍術(shù)期進(jìn)行有效干預(yù)，能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度；文獻(xiàn)[28-29]報(bào)道用優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念使患者以最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理，能提升患者、家屬與社會(huì)的滿意度。有鑒于此，本研究對(duì)PCPS患者實(shí)施了有效的干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組診療期常見并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（χ2=5.187，P=0.007），兩組患者并發(fā)癥在積極對(duì)癥治療及護(hù)理下均順利出院，兩組均無死亡病例；觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=5.036，P=0.004）。

由于PCPS儀器設(shè)備價(jià)格貴，操作難度大，技術(shù)要求精，對(duì)醫(yī)、護(hù)、患之間配合度要求高，故臨床上仍發(fā)展較慢。但PCPS在胰膽管疾病定性診療中的作用是其它任何檢查無法做到的，我國目前仍是胰膽管疾病高發(fā)地區(qū)，積極創(chuàng)造條件開展此項(xiàng)技術(shù)是非常必要的。本研究由于研究對(duì)象比預(yù)期的要少，有個(gè)別方面的數(shù)據(jù)結(jié)果沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（如兩組干預(yù)前后配合情況Frankl量表得分1分和2分間比較、舒適度的一般和較低比較、差值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但絕大多數(shù)比較都是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不影響研究?jī)r(jià)值。綜上所述，多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化及全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在PCPS圍診療期中的應(yīng)用是行之有效、安全合理的，值得臨床上推廣應(yīng)用。