基于多學科團隊協(xié)作的手術室流程優(yōu)化在胃腸道手術中的應用

劉暢，曾志軍，楊浩，曹暢，唐朝輝，張芳昉，周承匯，張宇，王承宇，賀吉群，吳畏

（中南大學湘雅醫(yī)院 1. 老年外科 2. 手術室 3. 麻醉科，湖南 長沙 410008）

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）又稱快通道外科（fast track surgery，F(xiàn)TS），是指整合外科、麻醉、護理等多學科的研究證據(jù)，在圍手術期實施一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，從而減少創(chuàng)傷應激、促進機體功能早期恢復、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術后住院時間，減少住院日[1-2]。近年來，ERAS的理念逐漸拓展至骨科、胸外科、普通外科、婦科、泌尿外科等多個領域，并在繼續(xù)不斷完善與發(fā)展中。目前廣泛開展的ERAS措施主要集中在術前準備、麻醉管理，鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等方面。其中麻醉不但提供良好的手術條件，保障患者術中安全，并且貫穿于整個手術流程，那么如何縮短麻醉時間，減少麻藥用量、減輕手術應激反應是ERAS中的重要組成部分[3-4]。但是，目前麻醉管理多著眼于麻醉的術前評估、麻醉方式和藥物的選擇、麻醉深度的控制、術中保溫、液體治療等方面[5-6]，而往往忽視了麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術室護士之間的多科協(xié)作，優(yōu)化工作流程，從而來縮短麻醉時間[7]。目前，如何通過手術室工作流程管理與優(yōu)化進一步縮短麻醉時間尚未見諸報道。本研究選取我院2017年11月—2018年2月進行的胃腸道手術患者進行研究，探索手術室管理工作中的待優(yōu)化環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術室護士團隊協(xié)作配合，采取一系列優(yōu)化措施，縮短麻醉時間，提高手術室利用效率。

1 資料與方法

1.1 優(yōu)化措施的制定

隨機選取本院2017年11月起采取仰臥位進行胃腸道手術的患者，分別記錄麻醉誘導開始時間、導尿開始時間與結束時間、消毒鋪單開始時間與結束時間、手術開始時間等節(jié)點，計算各項操作時間及其銜接時間，由3名麻醉醫(yī)生，3名外科醫(yī)生，3名手術室護士討論后確立團隊協(xié)作優(yōu)化措施。

1.2 研究對象

隨機選取2017年11月—2018年2月進行胃腸外科手術的患者。根據(jù)是否采取手術室流程優(yōu)化分為優(yōu)化組和常規(guī)組。其中優(yōu)化組為本科室手術患者，手術準備流程按制定的優(yōu)化措施由本科室外科醫(yī)師主導進行，由外科醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)師密切合作完成；常規(guī)組為其他科室手術患者，麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術室護士按常規(guī)流程進行操作（外科醫(yī)師、麻醉師、手術室護士均未被告知本研究內容，數(shù)據(jù)獲得來源于手術室監(jiān)控錄像）。納入標準：⑴ 年齡為18～75歲；⑵ 行胃腸道手術；⑶ 氣管插管全麻；⑷ 手術室內行導尿術。排除標準：研究時間節(jié)點內有意外情況發(fā)生致操作流程受阻。

1.3 觀察指標

兩組手術患者均通過手術室監(jiān)控錄像回放。體位為仰臥位的手術患者（導尿后消毒鋪單），記錄麻醉誘導開始時間、導尿開始時間與結束時間、消毒鋪單開始時間與結束時間、手術開始時間，計算麻醉開始至導尿開始時間、導尿時間、導尿結束至消毒開始時間，消毒時間、鋪單時間、鋪單結束至手術開始時間；體位為截石位的手術患者（消毒后臺上導尿），記錄麻醉誘導開始時間、擺放體位開始時間與結束時間、消毒開始時間與結束時間、導尿開始時間與結束時間、鋪單結束時間、手術開始時間，計算麻醉開始至擺放體位時間、擺放體位時間、擺放體位結束至開始消毒時間、消毒導尿鋪單結束時間、鋪單結束至手術開始時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 優(yōu)化措施的討論與制定

隨機選取2017年11月進行胃腸外科手術的30例患者，其手術室內手術準備流程所用時間為（24.46±2.16）min，其各流程所用時間如表1所示。根據(jù)表1所示各流程所用時間，由3名麻醉醫(yī)生，3名外科醫(yī)生，3名手術室護士討論確立優(yōu)化措施如下：⑴ 洗手護士在麻醉前即洗手上臺，準備臺上物品及清點器械，倒好絡合碘，準備好消毒用物。巡回護士將各設備（包括腹腔鏡主機、垃圾桶、電刀、超聲刀等）根據(jù)手術種類擺放位置。巡回護士先擺放好掛腿裝置。⑵ 外科醫(yī)生到位后啟動程序（洗手護士提前準備好）。⑶ 麻醉師給藥誘導麻醉；患者意識喪失后，巡回護士為患者脫衣、擺體位；外科醫(yī)生分工，1人導尿，1人洗手消毒，在導尿結束時迅速開始消毒皮膚；巡回護士適時顯露消毒部位；消毒醫(yī)生消毒、鋪無菌巾后刷手，導尿醫(yī)生與洗手護士或其他醫(yī)生合作鋪中單及大單。⑷ 外科醫(yī)生和洗手護士配合連接設備（電刀、吸引器、超聲刀、腹腔鏡設備等）。⑸ 核對患者，手術開始（以開始切皮定義手術開始）。

表1 確立優(yōu)化措施前各準備流程所用時間（min，±s）Table 1 Determination of times for the preparation processes(min,±s)

表1 確立優(yōu)化措施前各準備流程所用時間（min，±s）Table 1 Determination of times for the preparation processes(min,±s)

準備流程 時間麻醉開始至導尿開始 6.57±1.06導尿 2.50±0.59導尿結束至消毒開始 5.81±2.83消毒 1.96±1.08鋪單 2.93±0.92鋪單結束至手術開始 4.69±2.61總時間 24.46±2.16

2.2 優(yōu)化組與常規(guī)組一般資料比較

優(yōu)化組36例，25～75歲，男24例，女12例，其中1例74歲男性患者氣管插管時假牙脫落，跌入會厭部，等待假牙取出后開始手術，退出本項研究；常規(guī)組91例，22～74歲，男63例，女28例（其中1例65歲患者因導尿管留置困難，泌尿外科會診行恥骨上膀胱穿刺造瘺，導致手術開始時間延遲，未納入本項研究）。兩組之間患者的性別、年齡、手術體位、首臺手術率等構成因素間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），兩組患者之間具有可比性（表2）。

表2 優(yōu)化組與常規(guī)組患者一般情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of the general data between optimization group and conventional group[n (%)]

2.3 優(yōu)化組與常規(guī)組觀察指標比較

優(yōu)化組患者從麻醉誘導開始至手術開始的準備時間為（9.90±0.23）min，而常規(guī)組為（2 5.1 0±1.3 7）m i n，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。在臨床工作中，仰臥位與截石位手術的手術前準備流程存在一定差異，準備流程中各步驟所用時間也有所不同，因此進一步對兩組中仰臥位與截石位手術的準備流程與時間分別進行了分析，結果顯示，優(yōu)化組仰臥位手術前準備時間明顯少于常規(guī)組仰臥位手術患者所用時間[（9.36±0.17）minvs.（23.85±1.03）min，P＜0.0001]；優(yōu)化組截石位患者手術準備時間也明顯少于常規(guī)組截石位患者所用時間[（12.51±1.40）minvs.（29.34±1.67）min，P＜0.0001]（圖1）。

同時，將兩組仰臥位手術患者各時間節(jié)點之間的用時進行了對比，發(fā)現(xiàn)導尿、消毒、鋪單等操作用時間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），但優(yōu)化組的麻醉誘導開始至導尿開始、導尿結束至消毒開始、鋪單結束至手術開始所用的時間均明顯少于常規(guī)組（均P＜0.05）（圖2）。在兩組截石位手術各操作流程中，擺放體位、消毒鋪單導尿所用時間無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），而麻醉開始至擺放體位開始、擺放體位結束至消毒開始、鋪單結束至手術開始3個環(huán)節(jié)所用的時間均存在明顯差異，優(yōu)化組明顯短于常規(guī)組（均P＜0.05）（圖3）。

圖1 優(yōu)化組與常規(guī)組手術前準備時間比Figure 1 Comparison of the preoperative preparation times between optimization group and conventional group

圖2 兩組仰臥位手術準備流時間程比較Figure 2 Comparison of the times for preparation processes in patients with supine position between the two groups

圖3 兩組截石位手術準備流程時間比較Figure 3 Comparison of the times for preparation processes in patients with lithotomy position between the two groups

3 討 論

自1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet率先提出并探索快速康復外科這一概念以來，快速康復的理念已有了一定程度的拓展并在外科許多疾病中成功應用，其中結直腸切除手術的快速康復外科治療方案是其中較為成功的典范之一[1,8-12]。目前已有大量循證醫(yī)學證據(jù)肯定了快速康復外科的效果，通過一系列圍手術期或手術期的治療措施與理念的進步，縮短了患者術后生理功能恢復時間、減少住院日與醫(yī)療費用、減少并發(fā)癥、降低再住院率與醫(yī)療資源的利用率，而不影響安全性[13-15]。但目前大多數(shù)研究僅涵蓋了外科治療階段，而治療流程的科學性與治療的效率則往往被忽視。Silber等[16]在其研究中證實，手術時間與麻醉時間的延長，可影響手術的質量與治療的效率。目前，手術方式與手術理念的進步已獲得公認，且手術時間本身難以控制，進一步縮短麻醉時間，將有助于減少患者麻醉藥物用量，減輕患者的全身應激反應與藥物副作用，加快患者術后恢復，從而達到快速康復的目的[6,17-20]。

麻醉過程貫穿整個手術期，麻醉時間超過手術時間。整個麻醉過程包括3個環(huán)節(jié)：手術開始前、手術全過程、手術后復蘇。手術時間長短與手術方式、患者自身病情、手術者技術水平與經驗等因素有關，且手術中有諸多不可控因素[21-24]，因此進一步縮短手術時間難以切實施行?；颊呤中g結束后患者入麻醉復蘇室復蘇，有一系列可優(yōu)化之處，但復蘇過程中外科醫(yī)生參與機會少。在臨床工作中，手術準備流程必需外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士共同參與，多科協(xié)作配合方能完成。手術準備流程環(huán)節(jié)較多，如麻醉、導尿、消毒、鋪單等，各環(huán)節(jié)銜接順暢程度直接決定了手術開始前麻醉時間的長短。

本研究首先調研胃腸手術常規(guī)準備流程中各環(huán)節(jié)所需時間及銜接時間，發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)間銜接不夠緊密，可同時重疊進行的操作被分開進行，導致手術準備流程時間偏長。經多位外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士討論后一致認為有諸多可優(yōu)化環(huán)節(jié)，并確立了優(yōu)化措施。在隨后的對照研究中，多科協(xié)作配合在優(yōu)化組患者中實施優(yōu)化措施，與同期常規(guī)準備流程的同類手術患者相比較，優(yōu)化組患者入手術室后從麻醉誘導開始至手術開始前的準備時間明顯短于常規(guī)組[（9.90±0.23）minvs.（25.10±1.37）min，P＜0.05]，證實了本研究所確立的優(yōu)化措施可行且有效。進一步分別分析了仰臥位與截石位兩種體位的手術準備過程中每個流程所用的時間，發(fā)現(xiàn)實際操作所用時間相仿（如導尿、消毒、鋪單等），但操作之間的銜接過程用時存在顯著差異（如仰臥位手術的麻醉誘導至導尿開始、導尿結束至消毒開始、鋪單結束至手術開始；截石位手術的麻醉開始至擺放體位時間、擺放體位結束至開始消毒時間、鋪單結束至手術開始時間）。綜合分析可優(yōu)化環(huán)節(jié)為各操作的銜接環(huán)節(jié)。雖然本研究中樣本量較少，且僅為單中心研究，但優(yōu)化組已顯示出明顯優(yōu)勢。因此，有必要基于此進一步擴大樣本量，并推廣至多中心進行驗證。

目前為止，快速康復外科已不僅僅局限于手術，也不完全由外科醫(yī)生決定。隨著ERAS概念的外展，更加需要以手術為中心，重視圍手術期，聯(lián)合外科醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)生等整個醫(yī)療團隊，探索出一套更加完善、安全、可行的手術室操作流程與管理模式，通過團隊內成員的良好溝通與密切合作，針對術前準備過程中的可優(yōu)化環(huán)節(jié)，使各操作之間的銜接過程更加順暢，可以在保證操作規(guī)范、安全的前提下進一步縮短麻醉時間，不僅促使患者快速康復，同時提高手術室的周轉效率，節(jié)省醫(yī)療資源。

綜上所述，多學科團隊協(xié)作配合，通過優(yōu)化手術準備流程可明顯縮短麻醉時間，本研究所確立的優(yōu)化措施可行、有效，各操作之間的銜接時間是主要的可優(yōu)化環(huán)節(jié)。