完善藥品供應(yīng)保障制度

文_史錄文

2007年10月，黨的十七大報(bào)告首次提出建設(shè)藥品供應(yīng)保障體系。2009年3月，新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將藥品供應(yīng)保障體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系并列為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度四大支柱體系。新醫(yī)改以來，中央和地方積極建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入和藥品審批，促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合。建立藥品供應(yīng)網(wǎng)，完善藥品儲(chǔ)備制度，實(shí)施藥品集中采購(gòu)，規(guī)范藥品流通秩序，降低藥品費(fèi)用，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。2016年8月，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，藥品供應(yīng)保障是健康中國(guó)建設(shè)的5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一。2018年3月，黨的十九大報(bào)告也明確要求繼續(xù)健全藥品供應(yīng)保障制度。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和公眾健康需求不斷提高，藥品供應(yīng)保障已從強(qiáng)調(diào)藥品的生產(chǎn)、配送和供應(yīng)，深化拓展到以實(shí)現(xiàn)藥品的可及、質(zhì)量可靠、合理使用為基本目標(biāo)，涵蓋藥品生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測(cè)等各環(huán)節(jié)的完整保障體系，藥品供應(yīng)保障制度實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的一項(xiàng)迫切任務(wù)。

一、完善藥品供應(yīng)保障制度需處理好四個(gè)重要關(guān)系

廣義的藥品供應(yīng)保障制度是國(guó)家藥物政策的具體體現(xiàn)，包括藥品的遴選、可負(fù)擔(dān)性、籌資、供應(yīng)系統(tǒng)、法規(guī)和質(zhì)量保障、合理使用、研究與政策研究、人力資源開發(fā)以及藥物政策實(shí)施監(jiān)測(cè)和評(píng)估九大要素。而現(xiàn)階段要進(jìn)一步完善藥品供應(yīng)保障制度，當(dāng)務(wù)之急是處理好四個(gè)重要關(guān)系。

一是市場(chǎng)與政府在配置醫(yī)藥資源方面的關(guān)系。既要充分發(fā)揮市場(chǎng)在配置醫(yī)藥資源中的決定性作用，也要更好地發(fā)揮政府作用。藥品是技術(shù)含量極高的一類特殊商品，藥品的供應(yīng)保障在生產(chǎn)、流通、使用等方面都有著復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)壁壘。在藥品市場(chǎng)上，供求與質(zhì)量信息不對(duì)稱、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分、委托代理關(guān)系復(fù)雜等因素帶來了市場(chǎng)機(jī)制扭曲的風(fēng)險(xiǎn)。在藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入管理和價(jià)格規(guī)制方面，要做到“有效市場(chǎng)”和“有為政府”的結(jié)合，政府部門應(yīng)集中識(shí)別和解決藥品供應(yīng)保障過程中阻礙市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的問題，提高監(jiān)管資源的利用效率。

二是供給側(cè)和需求側(cè)的關(guān)系。我國(guó)的藥品生產(chǎn)與流通領(lǐng)域在之前經(jīng)歷了較長(zhǎng)一段“重量不重質(zhì)”的歷史時(shí)期，雖然扭轉(zhuǎn)了“缺醫(yī)少藥”的普遍性短缺問題，但卻留下了多、小、散、亂的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。目前在供給側(cè)，上市藥品質(zhì)量依然存在隱患，藥品供給流通效率仍然偏低。而在需求側(cè)，醫(yī)患共同決策下的不合理用藥問題除了帶來盲目選擇高價(jià)藥的傾向，還給大批療效不確切、經(jīng)營(yíng)不合規(guī)的產(chǎn)品留下了可觀的市場(chǎng)空間。要提高藥品供給質(zhì)量和效率，優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，除了要在供給側(cè)的相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策上進(jìn)行調(diào)整外，還應(yīng)改善需求側(cè)環(huán)境，從而更好地促進(jìn)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

三是重點(diǎn)人群與普遍人群用藥需求間的關(guān)系。我國(guó)當(dāng)前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全民覆蓋，但要解決藥品供應(yīng)保障的公平性問題仍然面臨很多挑戰(zhàn)。惡性腫瘤和一些罕見病患者目前仍然很難得到有效的藥物治療。兒童、孕產(chǎn)期婦女和老年人用藥也面臨供給不足的問題，使用也缺乏規(guī)范。由于不同患者群體對(duì)藥物的需求和藥品的費(fèi)用負(fù)擔(dān)差異巨大，遭受因病致貧和因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)也各有不同，關(guān)注重點(diǎn)特殊人群是提高藥品供應(yīng)保障制度公平性的重要方面。

四是醫(yī)療服務(wù)可及與藥品可及之間的關(guān)系。隨著公立醫(yī)院改革與“分級(jí)診療”制度的不斷推進(jìn)，大量患者在向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分流。一方面，為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者的吸引力，應(yīng)當(dāng)適度提高基層配備藥品的保障水平；而另一方面，也要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者能夠做到對(duì)所配備藥品的合理使用。藥品供應(yīng)保障體系并不能孤立于基本醫(yī)療衛(wèi)生體系存在，二者應(yīng)協(xié)調(diào)發(fā)展。

為了藥品供應(yīng)保障體系能夠最終實(shí)現(xiàn)其建設(shè)目的，我國(guó)應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)定不移建設(shè)以促進(jìn)社會(huì)公平和諧、提高全民健康水平為目標(biāo)，以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)政府監(jiān)管、發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制、優(yōu)化供需結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)、保障安全合理用藥、重視短缺和特殊人群藥品供應(yīng)為主要內(nèi)容，穩(wěn)定可持續(xù)的藥品供應(yīng)保障體系。

二、強(qiáng)化基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)全民公平可及

基本藥物制度是建立和鞏固國(guó)家藥物政策的核心，是藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)，是維護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益的重大國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)改不斷深化，當(dāng)前基本藥物制度逐漸暴露出一些問題，突出表現(xiàn)為基本藥物不能完全適應(yīng)臨床基本用藥需求、缺乏使用激勵(lì)機(jī)制、保障供應(yīng)機(jī)制還不健全等方面?；舅幬镏贫蓉巾氻槕?yīng)新時(shí)代新形勢(shì)新要求，加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，進(jìn)一步完善相關(guān)政策。

完善藥品供應(yīng)保障體系是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，基本藥物制度應(yīng)繼續(xù)當(dāng)好建設(shè)藥品供應(yīng)保障體系的排頭兵。要強(qiáng)化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的功能定位，明確其“提高藥品的可獲得性、安全和有效性、合理性，促進(jìn)社會(huì)公平”的政策目標(biāo)。通過建立獨(dú)立的籌資體系，體現(xiàn)基本藥物制度的國(guó)家意志，真正實(shí)現(xiàn)全民基本藥物公平可及，同時(shí)也能更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、促進(jìn)藥品合理使用、降低藥品費(fèi)用，對(duì)建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制起到重要作用。

三、發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，優(yōu)化供需結(jié)構(gòu)

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，供給與需求的矛盾日益顯現(xiàn)。為滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求，供需結(jié)構(gòu)調(diào)整勢(shì)在必行。優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，首先要在供給側(cè)的相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策上進(jìn)行調(diào)整。注重基于疾病和健康需求的創(chuàng)新，充分發(fā)揮市場(chǎng)在配置資源中的決定性作用，尊重行業(yè)規(guī)律、尊重市場(chǎng)規(guī)律、尊重發(fā)展規(guī)律。建立“以政府為主導(dǎo)、市場(chǎng)為導(dǎo)向、企業(yè)為主體、產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合”的藥品創(chuàng)新機(jī)制，加大政策扶持，促進(jìn)創(chuàng)新藥物產(chǎn)業(yè)化。

此外，要提高現(xiàn)有藥品的供給質(zhì)量和效率，提高監(jiān)管資源的利用效率。完善藥品注冊(cè)管理，大力推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)。不斷強(qiáng)化藥品全鏈條、全生命周期的質(zhì)量管理和質(zhì)量追溯制度，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制。做好反壟斷監(jiān)測(cè)，收集和分析與市場(chǎng)壟斷相關(guān)的信息和信號(hào)，消除藥品準(zhǔn)入的行政性歧視政策，如對(duì)于仿制藥歧視和地方保護(hù)主義等，使市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加充分。

除了供給側(cè)的產(chǎn)業(yè)政策調(diào)整，還應(yīng)利用支付杠桿，結(jié)合醫(yī)生和患者教育，改善需求側(cè)環(huán)境，引導(dǎo)合理需求，在滿足人民群眾增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求的同時(shí)，減少資源使用率低下和資源浪費(fèi)。

四、強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)合理用藥

長(zhǎng)期以來，我國(guó)藥物不合理使用和濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，不僅導(dǎo)致“看病貴”，而且給國(guó)民生命健康帶來巨大損害。藥師是醫(yī)師處方和用藥醫(yī)囑的審核者、用藥信息的傳遞者、合理用藥的把關(guān)者、藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告者、藥學(xué)服務(wù)和用藥教育的提供者、藥物治療效果的監(jiān)測(cè)者、個(gè)體化用藥和藥物重整的實(shí)施者。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與研究結(jié)果充分證明，藥師是監(jiān)督和制約不當(dāng)處方行為、促進(jìn)合理用藥、提高患者依從性、構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系和保障民眾生命安全不可替代的力量。但目前，我國(guó)的藥師數(shù)量、素質(zhì)和服務(wù)內(nèi)容不能滿足臨床的需要，機(jī)構(gòu)分布差異大，學(xué)歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)均有待優(yōu)化，高素質(zhì)藥師人才缺口凸顯。同時(shí)，“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)狀使藥師法律地位和責(zé)任亟待明確，隊(duì)伍建設(shè)亟須大力推進(jìn)。

強(qiáng)化藥師隊(duì)伍建設(shè)，關(guān)鍵是要完成三個(gè)轉(zhuǎn)變。一是角色定位的轉(zhuǎn)變，將傳統(tǒng)“藥品供應(yīng)”角色轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W(xué)服務(wù)提供者；二是轉(zhuǎn)變藥學(xué)教育培養(yǎng)模式，將傳統(tǒng)的化學(xué)為基礎(chǔ)的藥學(xué)人才培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)換為生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、重視病人為中心的藥學(xué)實(shí)踐教育培養(yǎng)模式；三是轉(zhuǎn)變藥師分布格局，重視基層藥師數(shù)量配備與能力培養(yǎng)，培養(yǎng)精英，帶動(dòng)整體隊(duì)伍發(fā)展。

藥師隊(duì)伍是醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍中不可或缺的重要組成部分，要堅(jiān)持以促進(jìn)藥物使用安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)為核心，建設(shè)一支合格的藥師隊(duì)伍為根本原則，規(guī)范藥師管理，強(qiáng)化藥師在診療團(tuán)隊(duì)中的作用；增加藥師數(shù)量，優(yōu)化藥師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高藥師素質(zhì)，推動(dòng)藥師為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)。同時(shí)，要建立合理用藥的技術(shù)支撐體系，從國(guó)家層面實(shí)施對(duì)處方行為的信息化、常態(tài)化監(jiān)測(cè)與評(píng)估。此外，要建立有效的激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制，通過醫(yī)保支付方式改革和財(cái)政補(bǔ)助等方式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理診療、合理用藥的激勵(lì)約束機(jī)制。

五、重視短缺藥品供應(yīng)，保障特殊人群用藥

短缺藥品供應(yīng)保障是一項(xiàng)長(zhǎng)期性工作，也是各個(gè)國(guó)家都面臨的共同問題。目前，我國(guó)藥品短缺已經(jīng)不再是改革開放前“缺醫(yī)少藥”的普遍性短缺，而是少數(shù)臨床必需藥品供給質(zhì)量和效率不高，供應(yīng)保障政策不夠細(xì)化、相關(guān)環(huán)節(jié)銜接不夠順暢，影響了患者用藥、危及群眾健康。近年來，魚精蛋白等低價(jià)藥、“救命藥”都出現(xiàn)了不同程度的短缺，導(dǎo)致臨床正常的藥品需求受到影響，患者用藥受到限制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療帶來極大困難。此外，許多特殊人群用藥的供應(yīng)保障問題也引起社會(huì)各界的高度關(guān)注。兒童用藥供給不足，適宜制劑缺乏，為大量?jī)和盟幝裣码[患；抗癌藥和“孤兒藥”價(jià)格高、品種少、上市慢，極大加重了癌癥患者和罕見病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

短缺藥品和特殊人群藥品供應(yīng)保障是一項(xiàng)重大民生工程，這不僅僅是醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等科技問題，更是涉及公民基本生命健康權(quán)益及社會(huì)公平正義的政策及法律問題。要強(qiáng)化政府主導(dǎo)，優(yōu)化短缺藥品供應(yīng)管理體系，從應(yīng)急管理向常態(tài)化、系統(tǒng)化監(jiān)管轉(zhuǎn)變。建立信息監(jiān)測(cè)和發(fā)布機(jī)制，密切監(jiān)測(cè)藥品短缺情況，對(duì)藥品價(jià)格波動(dòng)、短缺等方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)與預(yù)警，實(shí)時(shí)向市場(chǎng)和社會(huì)進(jìn)行公示。此外，關(guān)注重點(diǎn)特殊人群是提高藥品供應(yīng)保障制度公平性的重要方面，要通過政策聯(lián)動(dòng)完善低價(jià)藥、“救命藥”以及兒童用藥、“孤兒藥”、抗癌藥等特殊人群用藥的供應(yīng)保障。通過增加政府對(duì)特殊人群藥品的研發(fā)投入，實(shí)施稅收減免等優(yōu)惠政策，健全醫(yī)研企一體化的創(chuàng)新體系鼓勵(lì)藥物研發(fā)創(chuàng)新；通過設(shè)立審批特殊通道及減免相關(guān)費(fèi)用，降低相關(guān)藥品在國(guó)內(nèi)的注冊(cè)、上市成本；通過談判等定價(jià)機(jī)制，為相關(guān)藥品制定合理的價(jià)格和報(bào)銷比例，擴(kuò)大市場(chǎng)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

六、銜接三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

目前，醫(yī)改已步入“深水區(qū)”，要建設(shè)穩(wěn)定可持續(xù)的藥品供應(yīng)保障體系，必須與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革進(jìn)行有效銜接。支付體系是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的抓手，新一輪國(guó)家機(jī)構(gòu)改革對(duì)機(jī)構(gòu)職能進(jìn)行有效整合，藥品采購(gòu)、定價(jià)、支付和管理職能統(tǒng)一，更好地解決了過去“九龍治水”的問題，也讓購(gòu)買方倒逼藥品優(yōu)勝劣汰、降低藥品價(jià)格、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為、真正降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)群眾獲得感成為可能。

科學(xué)技術(shù)的有效整合和應(yīng)用是藥品供應(yīng)保障體系和三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的重要支撐。醫(yī)保支付和醫(yī)務(wù)人員診療遵循醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展的規(guī)律，才能建立科學(xué)監(jiān)管、智能化監(jiān)管的新體系。上市后的藥品要通過藥物臨床綜合評(píng)價(jià)，充分暴露藥品質(zhì)量信息、展示藥品在臨床使用中的實(shí)際價(jià)值。建立優(yōu)勝劣汰機(jī)制，提升高質(zhì)量藥品的競(jìng)爭(zhēng)力，遴選出安全、有效、經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量藥品。同時(shí)，醫(yī)療行為和醫(yī)保支付要基于指南、臨床路徑和疾病診療規(guī)范，保證醫(yī)務(wù)工作者在既能夠積極地依照醫(yī)學(xué)規(guī)律，又能夠滿足經(jīng)濟(jì)規(guī)律的前提下，正確合理地使用藥品，使藥品供應(yīng)保障體系真正能成為保障人民群眾健康的重中之重。