PBL聯(lián)合MDT教學模式在泌尿外科臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用

李 剛，劉 瑩，李洪亮，李建平，陳海文，種 鐵

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

創(chuàng)新性思維能力是醫(yī)學人才必備的基本素質(zhì)，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式多采用“灌輸式”教學方式，忽視了學生學習的主觀能動性。對高等院校臨床專業(yè)碩士、博士研究生和接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）的臨床醫(yī)師而言，常規(guī)泌尿外科臨床規(guī)培教學難以將基本專業(yè)理論知識和臨床實踐相關(guān)聯(lián)，取得的教學效果較差。以問題為導向的PBL（Problem-Based Learning）教學模式近年來雖已取得了較好的效果，但仍存在所提出的問題超出學生研究能力等不足[1]。MDT（Multi-Disciplinary Therapy）是以患者為中心、以多學科專家組為依托的新型診療模式，已成為PBL教學模式培養(yǎng)綜合思考能力的動力。因此，如何將MDT模式更好地融入PBL教學中，以提高泌尿外科臨床規(guī)培質(zhì)量顯得尤為重要。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究以2016年1月—2018年3月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科進行臨床規(guī)培的70名醫(yī)師為研究對象，所有醫(yī)師均為外科學非泌尿外科專業(yè)，規(guī)培時間為期2個月。隨機將其分為對照組35名（采用傳統(tǒng)教學法）和實驗組35名（采用PBL聯(lián)合MDT模式），分別按照各組規(guī)培方式進行泌尿外科臨床規(guī)培，比較兩組的教學效果（出科理論考試和臨床操作考試成績）及教學滿意度的差別。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組 采用MDT聯(lián)合PBL教學模式。泌尿系統(tǒng)教材選用山東科學技術(shù)出版社出版的《吳階平泌尿外科學》，結(jié)合其他學科教材。所有臨床帶教教師均由對泌尿系統(tǒng)腫瘤診治經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師擔任。帶教教師向規(guī)培醫(yī)師提供泌尿外科腫瘤病例，并提出該腫瘤的流行病學病因、病理生理診斷及治療等問題，規(guī)培醫(yī)師通過查閱教材、文獻及泌尿系統(tǒng)診療規(guī)范獲取相關(guān)信息，分組進行MDT模擬討論，具體實施方法如下：（1）課前一周由帶教教師向規(guī)培醫(yī)師提供泌尿外科腫瘤病例，并提出該患者的診斷需要哪些措施，如何鑒別診斷，如何進行確診，綜合治療的原則是什么，如何進行術(shù)前、術(shù)后評估，手術(shù)治療方案的選擇，隨訪原則等問題，每7人分為一組進行自主學習，如遇到查詢資料困難教師可給予一定幫助。（2）一周后進行課堂討論，課堂討論要求由帶教教師及腫瘤?？茙Ы探處熞黄饏⑴c，模擬MDT討論過程。每小組選出代表發(fā)言，提出病例診治方案。各專業(yè)教師分別進行總結(jié)，提出正確意見，講解腫瘤相關(guān)知識點和手術(shù)技巧，進行手術(shù)操作模擬系統(tǒng)訓練，加強基礎(chǔ)知識與臨床手術(shù)實踐相結(jié)合的教學。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)LBL教學模式。由臨床帶教教師應(yīng)用PPT授課，按教學大綱要求重點向規(guī)培醫(yī)師講解泌尿系統(tǒng)腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理及臨床分期、治療原則和手術(shù)方式的選擇，同時進行實踐操作技能訓練。規(guī)培醫(yī)師討論，教師答疑總結(jié)。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論知識及臨床操作考查 理論知識部分采用答卷形式，內(nèi)容包括泌尿外科腫瘤基礎(chǔ)理論及病例分析兩部分，基礎(chǔ)理論部分50分，病例分析50分；臨床操作部分100分。分別計算成績，進行泌尿系統(tǒng)腫瘤診治知識評估。

1.3.2 教學滿意度調(diào)查 通過問卷調(diào)查進行教學滿意度調(diào)查，分為滿意及一般兩個選項。問卷內(nèi)容包括對理論知識的掌握、對泌尿系統(tǒng)腫瘤MDT模式的應(yīng)用理解、課堂氣氛及對教師的滿意度，問卷當場發(fā)放當場回收，計算滿意率并進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試和臨床操作考試成績

通過試卷，我們對規(guī)培醫(yī)師的理論知識和臨床操作進行了考查。通過考試成績的比較發(fā)現(xiàn)，兩組在基礎(chǔ)理論方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在病例分析和臨床操作部分，實驗組的成績明顯高對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組理論考試和臨床操作考試成績比較（±s，分）

表1 兩組理論考試和臨床操作考試成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組t值P值人數(shù)35 35--基礎(chǔ)理論41.25±4.45 40.69±3.24 0.51＞0.05病例分析43.27±4.33 40.13±1.68 3.08＜0.01臨床操作考試89.55±3.25 80.25±2.75 12.9＜0.01

2.2 兩組的教學滿意度

通過課后的即刻問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實驗組對本組的教學滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的教學滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 我國規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

醫(yī)學生在經(jīng)過本科或研究生階段學習后，即進入教學醫(yī)院接受臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓。該階段是醫(yī)師進入工作崗位后工作和學習的結(jié)合，進一步加強了醫(yī)師基本理論、基本技能的培養(yǎng)及訓練，可為醫(yī)師日后的成長奠定堅實的基礎(chǔ)[2]。

目前，我國醫(yī)學院校對于規(guī)培醫(yī)師的教學大多仍采用以課堂講授為主的單一LBL教學模式（Lecture-Based Learning），該教學模式采用“灌輸式”教學方式，注重教師的“教”和學生的被動接受，忽視了學生學習的主觀能動性，培養(yǎng)出的醫(yī)學生基礎(chǔ)理論知識雖然扎實，但實踐能力和創(chuàng)新能力不足，難以達到新時代對合格醫(yī)師的要求。既往對泌尿系統(tǒng)腫瘤的教學也采用LBL教學模式，在長期的教學過程中發(fā)現(xiàn)，該教學模式可讓學生在短時間內(nèi)對所教知識印象深刻，但與臨床結(jié)合不夠緊密，學生主動參與性不強，時間一長就會將知識弱化。因此，對于LBL教學模式的改革顯得尤為重要。

3.2 臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式的演變

PBL教學是一種起源于20世紀50年代，由美國神經(jīng)病學教授Barrows提出來的以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心、以教師為引導的新型教學模式[3]。該教學模式已得到世界醫(yī)學教育界的肯定，因其具有興趣性、探索性、積極主動性和學習效率高等優(yōu)點，已逐漸成為臨床醫(yī)學教育模式改革的新方向。但該教學模式仍存在如課程設(shè)計不合理或超出規(guī)培醫(yī)師研究能力、缺乏規(guī)范性教材和教學耗時較多等缺點[4]。泌尿系統(tǒng)腫瘤的規(guī)培教學越來越需要外科、內(nèi)科及放療科醫(yī)師的參與，這樣可以讓規(guī)培醫(yī)師對腫瘤診療理論、技術(shù)和經(jīng)驗等進行全面融合，提高教學質(zhì)量。MDT模式自20世紀90年代在西方醫(yī)療中心出現(xiàn)以來，已在歐美國家得到普及，近年來在我國多個醫(yī)療中心已取得初步效果[5]。

3.3 PBL聯(lián)合MDT模式的規(guī)培效果

結(jié)合我科泌尿系統(tǒng)腫瘤規(guī)培教學中的具體情況，我們將MDT模式引入PBL教學中，由帶教教師向規(guī)培醫(yī)師提供腫瘤病例，規(guī)培醫(yī)師自己查找文獻，教師作為引導，進行模擬MDT課堂討論。通過研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL聯(lián)合MDT教學模式的實驗組規(guī)培醫(yī)師的理論成績雖然與采用傳統(tǒng)LBL模式的對照組比較，無顯著性差異（P＞0.05），但在病例分析和臨床操作方面，實驗組的成績明顯高于對照組（P＜0.01）。實驗組的病例分析能力更為扎實和全面，臨床操作能力更強，綜合應(yīng)用能力得到了明顯提高。本次研究結(jié)果與其他臨床學科的研究相似，說明PBL聯(lián)合MDT教學模式可以在其他醫(yī)學教學中普及。

愛因斯坦說過：“興趣是最好的老師。”興趣對學習有著內(nèi)在的驅(qū)動作用，傳統(tǒng)LBL教學模式在實踐中已難以喚起學生的興趣，導致學生對該教學方法不滿意。我們在教學滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，實驗組對本組的教學滿意度高于對照組（P＜0.05）。表明MDT聯(lián)合PBL教學模式已獲得規(guī)培醫(yī)師的認可和滿意，更能激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學習興趣。但也有部分規(guī)培醫(yī)師認為，該教學模式過于復(fù)雜，規(guī)培醫(yī)師壓力和工作量較大，不符合自己的學習習慣。然而該教學模式已得到學術(shù)界的認可[6]。在泌尿系統(tǒng)腫瘤的教學中應(yīng)堅持該教學模式，讓更多的規(guī)培學員改變傳統(tǒng)的思想觀念，適應(yīng)新的教學模式，主動學習和探索，獲得泌尿系統(tǒng)腫瘤診治更為規(guī)范化的知識。

醫(yī)療模式的改變對醫(yī)學教學提出了更高的要求和考驗，讓學生被動接受知識的教學方法已經(jīng)不適應(yīng)新時代的發(fā)展，應(yīng)注意學生自主學習能力和習慣的培養(yǎng)。MDT聯(lián)合PBL教學模式應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)腫瘤的臨床規(guī)培教學中，明顯提高了規(guī)培醫(yī)師病例分析及臨床操作能力，規(guī)培醫(yī)師學習熱情高漲，教學質(zhì)量得到提升，符合現(xiàn)代新型教學理念，在規(guī)培醫(yī)師的教學中值得推廣。