基于療效和市場價格的三種前列腺增生藥物經(jīng)濟性比較

藥物經(jīng)濟學評價在我國醫(yī)療保險用藥和基本藥物目錄遴選過程中具有重要作用。限于時間和資源的約束，我國獨立隨機雙盲的評價開展數(shù)量尚不多，且主要集中于新藥。對于多數(shù)藥品尤其是經(jīng)典老藥的遴選，往往需要通過對前期各類文獻的綜合分析來開展評價。本研究以三種代表性前列腺增生藥品為例，采取療效文獻和市場價格相結(jié)合的方法對其進行經(jīng)濟性評價。

1 前列腺增生及藥品介紹

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常見疾病之一。針對這一疾病最為常見的有三種藥品：一是2009版《國家基本藥物目錄》納入的特拉唑嗪，二是2012版基本藥物目錄增加納入的坦索羅辛納，三是治療BPH使用最為廣泛、用量最大的非那雄胺。但非那雄胺未被納入上述目錄，引起社會爭議，也成為本研究選擇其開展研究的主要原因。

前期文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)針對這三種藥物的經(jīng)濟學研究文獻數(shù)量較少、樣本量偏低，且隨訪時間較短。同時，發(fā)現(xiàn)部分文獻使用最高零售價格計算的藥品費用作為治療成本，已經(jīng)不符合目前藥品的價格現(xiàn)狀。因此，本研究試圖通過文獻分析提取有關(guān)三種藥品的療效數(shù)據(jù)，同時通過藥品價格檢索獲得當前實際市場價格，綜合分析三種藥品的經(jīng)濟性優(yōu)劣。

2 文獻及價格數(shù)據(jù)來源

2.1 文獻來源 檢索對象：國內(nèi)已發(fā)表或已完成的有關(guān)非那雄胺、特拉唑嗪和坦索羅辛的治療效果研究的文章。

納入標準：所有上述藥物治療BPH的臨床有效性研究文獻，包括兩兩比較的對照研究、單用比較的療效研究。

排除標準：排除聯(lián)合用藥研究、治療合并其他癥狀的研究、無前后對照、不包含關(guān)鍵療效指標（國際前列腺癥狀評分）IPSS或最大尿流率（MFR）的文獻、不包含治療有效率的研究。

檢索詞：主要涉及非那雄胺、坦索羅辛、特拉唑嗪等抗BPH治療藥物，良性前列腺增生、BPH、治療效果、療效、有效性等。

檢索范圍：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Google Scholar、Sciencedirect、Pubmed等，檢索1995年1月起至2016年12月份之間刊發(fā)的所有療效研究文獻。

文獻質(zhì)量評價：鑒于研究中文獻主要提供療效數(shù)據(jù)，故參考衛(wèi)生經(jīng)濟學研究文獻評價標準，采取以下三個標準進行評價：①是否提出一個恰當、有具體定義、可回答的問題？②是否全面描述了所要比較的措施？③是否證實了干預措施的效果？

2.2 價格數(shù)據(jù)來源 選取江蘇、安徽、浙江、陜西、廣東 5省的價格數(shù)據(jù)作為樣本，通過查詢省級藥品采購網(wǎng)站獲得相關(guān)信息。見表1。

表1 三種抗BPH藥物代表性品規(guī)價格查詢

2.3 證據(jù)合成方法 對于三種藥物中各研究療效的平均改善情況采用統(tǒng)計軟件ReV Man.42.2對二分變量采用比值比（OR），對連續(xù)變量使用加權(quán)均數(shù)差（WMF）進行分析。根據(jù)研究需要，可信區(qū)間（CI）均定為95%。當試驗結(jié)果不存在異質(zhì)性（P＜0.05）時采用固定效應模型分析，否則分析異質(zhì)性原因，視情況進行敏感性分析或亞組分析或采用隨機效應模型進行分析。運用EXCEL對治療前IPSS及MFR的平均水平進行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

經(jīng)檢索，合計共獲得文獻 362篇，遴選后納入分析的28篇[1-28]，其中有關(guān)特拉唑嗪效評價的9篇，坦索羅辛12篇、非那雄胺9篇，其中同時評價特拉唑嗪和坦索羅辛的1篇[1]，同時評價特拉唑嗪和非那雄胺的1篇[25]。

3.1 療效評價的綜合分析

3.1.1 指標 IPSS的改善情況 特拉唑嗪。9個研究[1,21-28]比較了特拉唑嗪治療良性前列腺增生前后的IPSS，各研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=81%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示特拉唑嗪治療良性前列腺增生后IPSS平均降低了6.12分，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=6.12，95%CI：4.70～7.55，P＜0.01）。

坦索羅辛。11項研究[1-11]比較了坦索羅辛治療良性前列腺增生的前后 IPSS，各研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示坦索羅辛治療良性前列腺增生后IPSS平均降低了7.63分，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=7.63，95%CI：6.28～8.98，P＜0.01）。

非那雄胺。6項研究[12,13,16-19]比較了非那雄胺治療良性前列腺增生的 IPSS，各研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示非那雄胺治療良性前列腺增生后IPSS平均降低了6.04分，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=6.04，95%CI：2.27～9.82，P＜0.01）。

3.1.2 指標MFR的改善情況 特拉唑嗪。7個研究[1,15,21,22,25,27,28]比較了特拉唑嗪治療良性前列腺增生前后的 MFR，各研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示特拉唑嗪治療良性前列腺增生后MFR平均提高了3.68 ml/s，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=3.68，95%CI：4.86～2.50，P＜0.01）。

坦索羅辛。11項研究[1-11]比較了坦索羅辛治療良性前列腺增生前后的MFR，各研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示坦索羅辛治療良性前列腺增生后MFR平均提高了 2.74 ml/s，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=2.74，95%CI：4.81～0.66，P＜0.01）。

非那雄胺。8個研究[13-20]比較了坦索羅辛治療良性前列腺增生的前后MFR，各研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=88%，P＜0.01），故采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示坦索羅辛治療良性前列腺增生后MFR平均提高了 3.22 ml/s，差異有統(tǒng)計學意義（WMD= 3.22，95%CI：4.11～2.34，P＜0.01）。

3.2 三種藥物治療的有效率 基于篩選出的所有文獻，在IPSS的改善方面，坦索羅辛的有效率平均為37.26%，在三種藥品中最高；其次是特拉唑嗪與非那雄胺，分別為31.44%和26.88%。在MFR的改善方面，特拉唑嗪有效率最高為41.02%，其次是非那雄胺和坦索羅辛，分別為 30.71%和 26.39%。見表2。

3.3 三種藥物的治療成本 由于三種藥品均為常用口服劑型，治療的間接成本不大，且很難獲得，而直接成本中除藥品費用外，其他費用相差不大，對結(jié)果影響較小，故本研究對成本僅計算藥品費用。通過對 5省藥品價格數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，坦索羅辛日費用最高為4.99元，其次是非那雄胺的4.01元，特拉唑嗪最低為1.79元。見表3。

表2 三種抗BPH藥物的有效率

表3 當前三種藥物平均日費用

3.4 三種藥物的成本-效果比較 以三種藥品療效評價文獻中對于IPSS和MFR改善的平均水平以及三種藥品治療的日平均成本進行成本-效果分析。結(jié)果表明，特拉唑嗪是三種藥品中成本-效果最好的，IPSS每提高1分的日成本是0.29元，MPR每提高1 ml/s的成本是0.49元，成本均遠低于其他兩種藥品。見表4-5。

表4 三種治療藥物IPSS改善的成本-效果比較(以特拉唑嗪為參照)

表5 三種治療藥物MFR改善成本效果比較(以特拉唑嗪為參照)

鑒于探索坦索羅辛和非那雄胺在IPSS指標改善上的效果接近，前者略優(yōu)，但在MPR指標上的非那雄胺成本更低，成本-效果比更優(yōu)，課題組引入文獻中的有效率指標進一步分析。結(jié)果表明，特拉唑嗪成本-效果比仍然是最低的，但坦索羅辛成本-效果比明顯優(yōu)于非那雄胺。見表6。

表6 三種藥物治療有效率的成本-效果比較(以特拉唑嗪為參照)

4 結(jié)論

文獻分析表明，三種藥品分別使用IPSS和MPV作為療效指標時，治療效果排名不同。以IPSS作為指標時，坦索羅辛的治療效果最好；以MPV指標作為改善程度評價時，特拉唑嗪治療效果最好。但通過這兩個指標獲得的結(jié)果和臨床試驗中，醫(yī)師觀察到的治療有效率仍略有不同。

本研究綜合使用三個療效指標，結(jié)合單日治療費用作為成本數(shù)據(jù)，綜合分析藥品的經(jīng)濟性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特拉唑嗪的經(jīng)濟性最好，主要原因是該藥品價格低廉；非那雄胺經(jīng)濟性在三種藥品中最差，主要原因是其臨床治療有效率較低。

目前，藥物經(jīng)濟學研究主要針對的是創(chuàng)新藥品。但我國在基本藥物遴選等工作中，面臨的是大量普藥和各個廠家的仿制藥品。相當多的普藥缺乏前期獨立的藥物經(jīng)濟學評價證據(jù)，即使有一些藥物經(jīng)濟學評價，也多是兩兩比較性的研究，且由于時間的因素，成本數(shù)據(jù)已經(jīng)不符合當前情況。與藥物經(jīng)濟學文獻缺乏相比，單純進行臨床療效評價的研究相對較多，且臨床觀測結(jié)果極少受到時間因素的影響，因此選擇既往關(guān)于臨床療效研究的文獻獲取療效數(shù)據(jù)，選擇當前的藥品價格平均水平獲取成本數(shù)據(jù)，綜合起來開展不同藥品的經(jīng)濟性比較研究，是在有限時間內(nèi)進行普藥遴選評價的可行思路。本研究即根據(jù)這一思路進行的探索性研究，在方法和數(shù)據(jù)上均存在一定不足之處，但對于基本藥物遴選等類似工作，是提供證據(jù)的可行方法。