不良事件免責(zé)報(bào)告制度在改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的實(shí)踐

■ 王顯榮 王佳卉 張 平 鄭 亮 過湘釵 方晴霞

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一直是廣大患者關(guān)心的重要議題，也是醫(yī)護(hù)人員所追求的目標(biāo)。但是，醫(yī)療過程是復(fù)雜、連貫的。自患者踏進(jìn)醫(yī)院大門，就涉及到方方面面，包括道路、電梯、接診問詢、身份核查、手術(shù)核查、藥品使用、檢查檢驗(yàn)、供水供電和飲食等，都存在一些不安全因素，這些因素都給整個(gè)醫(yī)療過程帶來影響，以致影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，著重強(qiáng)調(diào)了18項(xiàng)核心制度的落實(shí)。同時(shí)，該辦法第三十四條突出了不良事件主動(dòng)上報(bào)，并要求“建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作”。第三十五條突出要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告。我院根據(jù)實(shí)際情況制定了《不良事件免責(zé)報(bào)告制度》，并采取一系列措施予以落實(shí)，有效提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 對(duì)待不良事件的原有態(tài)度及存在問題

1.1 對(duì)待不良事件的原有態(tài)度

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)待醫(yī)療服務(wù)需求在意識(shí)上、服務(wù)上、質(zhì)量上日益增長，而相對(duì)滯后的服務(wù)質(zhì)量導(dǎo)致醫(yī)患之間矛盾加深，醫(yī)療糾紛不斷增長。因此，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。但是，自古以來，中國人對(duì)待自己?jiǎn)挝?、科室和自己工作的不足和缺點(diǎn)，始終抱著“家丑不可外揚(yáng)”的心態(tài)，能遮掩就遮掩，能不外露就不外露，這種心態(tài)同樣一直存在于醫(yī)療服務(wù)工作中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有得到有效提升。同時(shí)，一些患者雖然身體疾病治愈了，但是對(duì)醫(yī)院的滿意度不高，對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)總是抱有不滿。究其原因，就是醫(yī)護(hù)人員對(duì)待醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也始終僅從“醫(yī)療質(zhì)量”角度考慮，沒有全方位地為患者提供整體服務(wù)的角度考慮，認(rèn)為只要沒有給患者帶來明顯傷害，一些差錯(cuò)和不足就忽略不計(jì)，甚至視而不見。

1.2 存在的問題

1.2.1 意識(shí)上，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為不良事件盡量不要外揚(yáng)。很多醫(yī)護(hù)人員看到別人或別的科室差錯(cuò)，不敢上報(bào)，怕得罪人；看到和發(fā)現(xiàn)自己的差錯(cuò)，不想上報(bào)，怕暴露自己的缺點(diǎn)和不足；醫(yī)院也

沒有形成整體的服務(wù)質(zhì)量意識(shí)。

1.2.2 組織上，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有形成質(zhì)量組織管理體系。按照歷史沿襲下來的習(xí)慣，醫(yī)院注重醫(yī)療質(zhì)量和安全，對(duì)于非醫(yī)療安全缺乏統(tǒng)籌考慮，更沒有從組織架構(gòu)、制度建設(shè)、監(jiān)督管理等方面予以管理，缺乏建立比較完善的質(zhì)量組織管理體系。

1.2.3 信息上，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)相對(duì)滯后。隨著信息化社會(huì)發(fā)展，人們的生活越來越離不開信息網(wǎng)絡(luò)，但是醫(yī)院在不良事件上報(bào)制度方面還沒有實(shí)現(xiàn)信息化，很多醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)了不良事件，醫(yī)院沒有提供便捷的上報(bào)途徑，也打擊了他們上報(bào)的積極性。

1.2.4 制度上，缺乏相應(yīng)的不良事件上報(bào)制度。醫(yī)院有很多崗位制度、工作制度、技術(shù)操作規(guī)范等，但是各部門、各科室僅從自己本位角度考慮，沒有從醫(yī)院全局角度和整體角度考慮，如何防范差錯(cuò)發(fā)生、如何提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2 改進(jìn)思路

2.1 通過不良事件上報(bào)制度，掌握醫(yī)院醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委2016年下發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院科兩級(jí)責(zé)任制管理，院長和科長成為醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體。為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院借此機(jī)會(huì)全力推進(jìn)不良事件免責(zé)上報(bào)制度的落實(shí)，同時(shí)通過不良事件的上報(bào)，掌握醫(yī)院整個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，包括從空間上覆蓋醫(yī)院的建筑區(qū)域，從流程上自患者入院至出院的全過程，真正做到橫向到邊，縱向到底，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全方位的審視，從中發(fā)現(xiàn)一些容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，為后續(xù)消除隱患，改善醫(yī)療質(zhì)量提供線索。

2.2 為臨床提供解決問題的途徑

很多科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量涉及相關(guān)部門和兄弟科室，但是自身又沒有協(xié)調(diào)能力解決。通過不良事件的上報(bào)，把問題提交職能部門（醫(yī)務(wù)或質(zhì)管部門），職能部門根據(jù)事件進(jìn)行調(diào)查分析，并協(xié)調(diào)相關(guān)臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤、總務(wù)等科室，提出針對(duì)性解決問題的對(duì)策，為臨床提供了解決問題的新途徑。

2.3 全面把控醫(yī)院整體運(yùn)作，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

很多科室的醫(yī)療質(zhì)量始終處于徘徊狀態(tài)，醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從管理者角度出發(fā)，首先要發(fā)現(xiàn)問題，找出短板，不良事件上報(bào)猶如“線人”提供情報(bào)，管理者可以據(jù)此查找和分析原因，隨之采取有效措施，從而杜絕隱患，提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 采取舉措

3.1 完善制度，建立便捷的上報(bào)流程

“沒有規(guī)矩不成方圓”，一項(xiàng)工作的開展必須首先制定制度，有了制度，大家按照制度執(zhí)行，工作才得以持續(xù)推進(jìn)。為此，醫(yī)院專門制定了《不良事件免責(zé)上報(bào)制度》，要求全院職工必須遵照?qǐng)?zhí)行。同時(shí)，根據(jù)該制度規(guī)定，醫(yī)院開發(fā)了“醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)”軟件，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)建立了信息化的上報(bào)流程，方便大家上報(bào)，也提升了大家上報(bào)不良事件的積極性。

3.2 強(qiáng)化宣傳，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極上報(bào)不良事件

從開始實(shí)行醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的數(shù)量來看，特別是診療方面的不良事件還是偏少（圖1，不包括護(hù)理不良事件和藥物不良反應(yīng)）。所以我院強(qiáng)化宣傳、教育和培訓(xùn)，突出免責(zé)上報(bào)，鼓勵(lì)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)上報(bào)。一是利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)廣為宣傳，讓大家知道不良事件上報(bào)是免責(zé)的，并且也是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)。二是利用每季度科主任例會(huì)，會(huì)上詳細(xì)告知上報(bào)流程，讓大家知道上報(bào)的方式和途徑。同時(shí)，也利用每季度科主任例會(huì)對(duì)典型的不良事件進(jìn)行個(gè)案點(diǎn)評(píng)，以引起大家注意，防止類似事件再次發(fā)生。三是通過院內(nèi)《醫(yī)療質(zhì)量與安全季度簡(jiǎn)報(bào)》以及微信向全院職工推送，并通過微信后臺(tái)查看各科室瀏覽人次，督促大家了解醫(yī)院的不良事件情況。

3.3 落實(shí)責(zé)任，實(shí)行“網(wǎng)格化”管理

為了能在全院推廣不良事件上報(bào)制度，并且不良事件上報(bào)后能得到有效處理，達(dá)到工作的預(yù)期目的。我院依據(jù)制度要求各職能部門指定專人負(fù)責(zé)和處理本科室職能范圍的不良事件，提倡專業(yè)的事情由專業(yè)人員來管理，并在醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)中設(shè)置指定人員的權(quán)限，按照公文流轉(zhuǎn)的形式可以網(wǎng)上進(jìn)行查閱和處理。每一塊、每一點(diǎn)涉及的工作均有相應(yīng)的職能科室負(fù)責(zé)解決。比如錯(cuò)誤退費(fèi)的不良事件，就將該事件轉(zhuǎn)交財(cái)務(wù)科的專人負(fù)責(zé)處理，他們根據(jù)財(cái)務(wù)的專門制度，結(jié)合醫(yī)院的流程就能得到妥善處理，并提出建設(shè)性的意見和舉措；另外，設(shè)備器械原因引起的不良事件由臨床工程部按照國家醫(yī)療器械不良事件有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)處理。

圖1 我院2016年季度不良事件上報(bào)數(shù)量對(duì)比情況

3.4 定期討論，解決不良事件所暴露出的問題

對(duì)于每一件不良事件，職能部門都要嚴(yán)查原因，除了關(guān)注診療的責(zé)任心，還要強(qiáng)化規(guī)范操作，并且從系統(tǒng)性上分析原因，加強(qiáng)管理，防止類似事件的再次發(fā)生。如孕婦章某，自訴陰道出現(xiàn)少量血性分泌物到醫(yī)院就醫(yī)保胎，醫(yī)師檢查后錯(cuò)開醫(yī)囑，誤將硫酸鎂開成縮宮素，后經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以制止。但醫(yī)囑的執(zhí)行流程出了問題，靜配中心與當(dāng)值醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和值班護(hù)士雖有交接，但交接與溝通滯后，導(dǎo)致出現(xiàn)了三級(jí)不良事件。針對(duì)此事件，醫(yī)院召集相關(guān)部門進(jìn)行根本原因分析，并提出改進(jìn)措施，通過修改醫(yī)院HIS，使得臨床醫(yī)生、護(hù)士與靜配中心能實(shí)時(shí)了解醫(yī)囑的執(zhí)行情況，從而有效杜絕類似事件的再發(fā)生。

3.5 借用PDCA工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

通過不良事件的上報(bào)，從中梳理一些高頻的、系統(tǒng)的不良事件，科學(xué)分析原因，借用管理工具實(shí)行持續(xù)改進(jìn)，如借用PDCA對(duì)類似事件的發(fā)生起到防范和避免發(fā)生的作用。如護(hù)理過程中管道滑脫不良事件，醫(yī)院針對(duì)管道滑脫事件發(fā)生的病區(qū)、滑脫的類型、滑脫時(shí)患者的意識(shí)狀態(tài)、滑脫時(shí)是白班還是夜班、滑脫后是否重新置管等進(jìn)行系統(tǒng)分析，查找和發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的問題，并就這些問題采取有效措施，如加強(qiáng)患者和陪護(hù)的宣教，讓他們了解置管的目的及重要性，尤其夜間起床和翻身時(shí)特別要加強(qiáng)管道的保護(hù)；對(duì)于有些患者要適時(shí)進(jìn)行約束；妥善固定管道最好用粘性敷貼、3M膠布；同時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保置管時(shí)縫線扎緊，無松脫。

4 改進(jìn)成效

在開展不良事件上報(bào)工作的兩年多時(shí)間，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到明顯改善，主要體現(xiàn)在醫(yī)院制度日趨完善、員工服務(wù)質(zhì)量意識(shí)進(jìn)一步提升、不良事件上報(bào)和處理形成完整的管理鏈。自開展不良事件上報(bào)工作以來，醫(yī)院總體發(fā)生的各種差錯(cuò)和隱患顯著減少，醫(yī)療糾紛、行風(fēng)投訴等從數(shù)量上明顯減少，2016年與2015年、2017年與2016年上述數(shù)量同比分別下降了8.2%和15.0%，醫(yī)院的社會(huì)美譽(yù)度進(jìn)一步提升，在群眾中的口碑越來越好，得到社會(huì)各界的普遍認(rèn)可和好評(píng)。

5 思考

WHO針對(duì)安全醫(yī)療問題一直建議建立不以懲罰手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步[1]。雖然近年來國內(nèi)各大醫(yī)院也引進(jìn)并建立了不良事件上報(bào)制度，但是在具體實(shí)施過程中還是偏重于上報(bào)的形式，而不注重該制度的實(shí)際內(nèi)涵建設(shè)，需引起業(yè)內(nèi)管理者的深思。

5.1 進(jìn)一步鼓勵(lì)或發(fā)揮員工上報(bào)不良事件的積極性

雖然各大醫(yī)院都建立了不良事件免責(zé)上報(bào)制度，但是具體實(shí)施過程中因?yàn)閭鹘y(tǒng)的思維作祟，總認(rèn)為上報(bào)不良事件等于揭露別人短處、暴露自己缺陷，時(shí)而有科室故意漏報(bào)、瞞報(bào)。毛秋云等[2]的調(diào)查也說明，臨床護(hù)士不良事件報(bào)告頻次介于“從不”與“偶爾”。為了鼓勵(lì)或發(fā)揮員工上報(bào)不良事件積極性，要在員工中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，針對(duì)不良事件醫(yī)院不會(huì)因?yàn)槭录卮笊蠄?bào)而處罰當(dāng)事人或上報(bào)者，也不會(huì)因?yàn)椴涣际虑榘l(fā)生頻次多而處罰當(dāng)事人或上報(bào)者。筆者認(rèn)為可以按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011版）》[3]提出的“每百張床位年報(bào)告不良事件數(shù)量不少于10件”的目標(biāo)要求，根據(jù)各科室的床位數(shù)按比例分擔(dān)，實(shí)行基數(shù)考核，超過部分每例予以獎(jiǎng)勵(lì)；或者利用糾紛投訴、日常管理中發(fā)現(xiàn)的不良事件是否漏報(bào)，實(shí)行“如實(shí)上報(bào)免責(zé)、漏瞞報(bào)要處罰”的原則，將漏報(bào)、瞞報(bào)與科室的月度、季度獎(jiǎng)金掛鉤，督促員工如實(shí)上報(bào)。

5.2 真正實(shí)現(xiàn)不良事件上報(bào)的“初衷”

很多醫(yī)院的員工在執(zhí)行不良制度上報(bào)后，通過信息系統(tǒng)填報(bào)后就不關(guān)心后續(xù)處理情況，只是為了完成不漏報(bào)的任務(wù)，這樣很難實(shí)現(xiàn)不良事件上報(bào)的“初衷”。筆者認(rèn)為上報(bào)人所在科室主任要針對(duì)不良事件在科內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)、學(xué)習(xí)。同時(shí)，醫(yī)院層面要每月或每季度針對(duì)典型事件進(jìn)行全院通報(bào)，引起各科室和廣大醫(yī)護(hù)人員的注意，引以為戒，杜絕類似事件的再次發(fā)生。

5.3 進(jìn)一步改進(jìn)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，做到上報(bào)工作簡(jiǎn)單、便捷，提升工作效率

很多醫(yī)院建立了內(nèi)網(wǎng)OA直報(bào)系統(tǒng)，它與電子病歷系統(tǒng)分屬不同系統(tǒng)，不便于臨床醫(yī)生、護(hù)士的上報(bào)。同時(shí)，不良事件上報(bào)系統(tǒng)設(shè)置內(nèi)容過于繁雜，表格眾多，還需要過多的文字描述事件經(jīng)過，增加員工的日常工作量。筆者認(rèn)為不良事件上報(bào)系統(tǒng)要進(jìn)一步改進(jìn)和完善，實(shí)行院內(nèi)信息系統(tǒng)整合，方便上報(bào)路徑，簡(jiǎn)化報(bào)告流程，設(shè)計(jì)的報(bào)告表格要簡(jiǎn)明扼要，節(jié)約填報(bào)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不良事件全過程信息化管理[4]，以此提升員工上報(bào)的積極性和上報(bào)的工作效率。