髖關節(jié)外科脫位入路治療塌陷前期股骨頭壞死

鄧翔天，劉俊才，陳歌，尹一然，楊順成，岳永川，赫明亮，李忠

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)，亦稱股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，AVNFH)，是進行性關節(jié)破壞性疾病，是由于各種不同的原因直接或間接破壞股骨頭的血液循環(huán)，引起骨細胞及骨髓成分的死亡，進而造成軟骨下骨變形、壞死[1-2]。隨著病情進一步進展，股骨頭發(fā)生囊性變、關節(jié)面塌陷，最終常導致髖關節(jié)疼痛、活動障礙，給社會帶來嚴重的經濟負擔[3-5]。股骨頭壞死常發(fā)生于年輕患者，人工關節(jié)置換對于他們來說并不是一個理想的選擇，因為如果對于他們進行人工關節(jié)置換，將會在未來面臨著翻修的風險，所以早期診斷并進行干預才能延緩或避免人工關節(jié)置換[6-10]。但保髖手術存在的最大風險就是術后股骨頭壞死進一步進展[11]。本研究回顧性分析了自2014年1月至2016年12月采用髖關節(jié)外科脫位入路治療43例早期股骨頭壞死患者的療效，旨在研究早期OFNH(塌陷前期)有效的保髖治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月本院收治的早期股骨頭壞死患者43例作為研究對象，采用髖關節(jié)外科脫位入路股骨頭頸開窗植骨支撐術治療早期股骨頭壞死患者共43例(43髖)，其中男性28例，女性15例，平均36.8歲，病程14～36個月，平均21.8個月。所有患者股骨頭壞死的診斷標準參照2012年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組提出的股骨頭壞死診斷與治療專家建議[12]，且術前經骨盆正位、髖關節(jié)正側位、CT和MRI檢查確診，依據(jù)國際骨循環(huán)研究協(xié)會(association research circulation osseus，ARCO)標準進行股骨頭壞死分期，其中ⅡA期13髖，ⅡB期20髖，ⅡC期10髖。

1.2 影像學檢查 術前常規(guī)攝骨盆正位、髖關節(jié)正側位、CT和MRI；進一步評估股骨頭壞死的面積以及ARCO分期情況。

1.3 手術方法 采用全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉后取健側臥位，選擇Kocher-Langenbeck(K-L)入路，從臀大肌和闊筋膜張肌間隙進入，沿肌間隙分離并向后側牽開臀大肌，助手將髖關節(jié)內旋20°～30°，從近端向遠端分離臀中肌后緣及股外側肌肌腹部分，截骨塊保證大轉子厚度約為1.5 cm，電刀確定截骨線后用擺鋸從后向前將大轉子及其上附著的臀中肌及股外側肌部分截除骨塊，在整個過程中始終注意保護股外旋肌群、閉孔神經分支及旋股外側動脈分支。銳性分離附著于大轉子上方的部分軟組織[13-15]。關節(jié)囊“Z”字形切開，牽引下切斷圓韌帶，屈髖外旋前方脫位髖關節(jié)并將患側小腿置于無菌巾單布袋中，此時可近360°全方位范圍內觀察股骨頭，在直視下于股骨頭前外側負重區(qū)下方頭頸部開窗，用磨鉆打磨壞死區(qū)硬化骨壁，用刮匙刮出軟骨下所有死骨至均勻滲血，取自體松質骨顆粒打壓植骨。觀察原塌陷部位軟骨飽滿壓之無乒乓球感后停止打壓，股骨頭內血液能不斷的滲出，并檢查股骨頭的血供。復位后關節(jié)囊原位縫合，以1枚4.0 mm空心釘將開窗的頭頸部皮質骨原位覆蓋固定，大轉子截骨塊復位后用2枚4.0 mm空心釘固定，徹底止血，沖洗后放置引流管，逐層關閉切口[16-18]。

1.4 術后康復方案 術后予以常規(guī)預防性抗感染與抗凝治療，予所有患者患肢皮牽引6周，并下肢靜脈泵30 min每天兩次預防血栓治療2周，術后第2天開始口服吲哚美辛預防異位骨化，手術后常規(guī)關節(jié)囊外負壓引流24 h?；颊吲P床在指導下行患肢股四頭肌及腓腸肌等長收縮功能鍛煉，3個月內禁止下地，3個月后扶雙拐后患肢可部分負重，至術后6個月可完全負重。術后3、6、12個月門診復查行X線檢查，根據(jù)X線片顯示的恢復情況決定部分負重及完全負重時間，術后1年根據(jù)X線片復查結果決定是否取出內固定，連續(xù)復查3年，1年后每年復查1次X線即可。

1.5 隨訪及評價標準 術前及術后，隨訪中所有患者均按Harris髖關節(jié)評分，根據(jù)患者的實際情況從髖關節(jié)活動度、日常活動行走能力、疼痛情況和關節(jié)畸形四個方面對髖關節(jié)的治療效果進行客觀評分，滿分為100分，評定療效：≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，<70分為差。

2 結 果

術后切口均I期愈合，無感染和下肢深靜脈血栓形成等早期并發(fā)癥。大粗隆截骨部位均愈合良好，無股骨頭壞死進一步塌陷及股骨轉子間骨折等并發(fā)癥。隨訪時間14～36個月，平均隨訪時間21.8個月。所有病例髖關節(jié)疼痛均有不同程度減輕和關節(jié)活動度的提高，末次隨訪Harris評分與優(yōu)良率在手術前后的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～2)。

表1 術前與末次隨訪時Harris評分比較±s，分)

表2 術前與末次隨訪時Harris優(yōu)良率的比較

典型病例為一40歲男性患者，雙側酒精性股骨頭壞死(右側ARCOⅡA，左側ARCOⅡC)，左側經髖關節(jié)外科脫位入路股骨頭頸開窗植骨支撐術，術后療效評價優(yōu)，手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

本文回顧性分析了43例(43髖)中青年塌陷前期OFNH(ACROⅡ期)患者接受經髖關節(jié)外科脫位入路死骨清理打壓植骨術治療早期股骨頭壞死的近期臨床治療效果。術后平均隨訪21.8個月，Harris髖關節(jié)評分由術前(48.35±

圖1 術前骨盆X線片示雙側股骨頭外上方囊性變，股骨頭未塌陷

圖2 術前MRI示雙側股骨頭骨髓水腫

圖3 術中頭頸開窗死骨清理

5.52)分提高到術后(84.25±9.58)分。因此，這種經髖關節(jié)外科脫位入路死骨清理打壓植骨術治療早期股骨頭壞死的近期臨床治療效果滿意，且所有患者均無感染、大粗隆截骨部位不愈合及股骨轉子間骨折等并發(fā)癥發(fā)生。治療塌陷前期股骨頭壞死的關鍵是早期診斷，對于早期OFNH的治療，應盡早外科手術干預，緩解患者的臨床癥狀、延緩行全髖關節(jié)置換的時間為主要目標。早期OFNH的治療方法應該是徹底清除股骨頭壞死區(qū)內的死骨、硬化骨以及纖維瘢痕組織，防止股骨頭塌陷，促進壞死骨的修復。

3.1 髖關節(jié)外科脫位入路治療塌陷前期股骨頭壞死的優(yōu)點 髖關節(jié)處血運復雜且變異較多，由于存在損傷股骨頭血運的潛在風險，以往臨床上很少使用髖關節(jié)外科脫位入路死骨清理打壓植骨術治療早期股骨頭壞死。但隨著臨床基礎研究的不斷深入，Gautier等[19]于2001年首次嘗試后提出，髖關節(jié)外科脫位入路可以清晰地觀察患者的股骨頭、髖臼軟骨及盂唇。通過Kocher-Langenbeck入路進行大轉子翻轉截骨術將股骨頭進行前脫位，不分離外旋肌群，保留完整的閉孔外肌而不損傷旋股內側動脈[19-20]。

圖4 術后1年隨訪骨盆正位X線片示截骨處骨塊愈合良好

圖5 術后3年隨訪骨盆正位X線片示股骨頭未塌陷

采用該術式主要是基于以下解剖特點：a)股骨頭主要由上支持帶動脈提供血運，而上支持帶動脈作為旋股內側動脈的一個分支，在行髖關節(jié)外科前脫位時，閉孔外肌會被后方牽拉，能完全覆蓋上支持帶動脈，起到保護作用，所以雖然髖關節(jié)前脫位，但其主要血供機制仍完好；b)常規(guī)微創(chuàng)保髖手術需要借助C型臂機來透視定位壞死區(qū)，但對于已經存在股骨頭軟骨輕微塌陷及軟骨是否出現(xiàn)破損沒有明確的了解，術中因擔心損傷股骨頭軟骨面，基本不能清理死骨至軟骨下壞死骨分離區(qū)；c)本入路可在髖關節(jié)安全脫位后，全方位無死角觀察股骨頭表面軟骨損失及塌陷情況，且能夠清理死骨直至軟骨下分離區(qū)，充分植骨后打壓構建股骨頭生物力學支撐。研究者應用髖關節(jié)外科脫位入路治療塌陷前期股骨頭壞死，隨訪者發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死率和繼發(fā)性骨關節(jié)炎發(fā)生率較低，認為該入路是治療早期股骨頭壞死的最佳入路，不僅可用于治療股骨頭骨折，同時可以治療合并有髖關節(jié)撞擊綜合征伴盂唇損傷的患者[21-22]。

3.2 髖關節(jié)外科脫位入路治療早期股骨頭壞死的注意事項 a)在髖關節(jié)外科脫位入路中，切開關節(jié)囊時應注意避免損傷旋股內側動脈深支；b)術中截骨應注意保持大轉子厚度約1.5 cm，遠、近端帶臀中肌和股外側肌肌腹，截骨時應盡可能應用擺據(jù)，如無擺據(jù)可應用骨刀；c)關節(jié)脫位后操作中應持續(xù)應用等滲生理鹽水沖洗軟骨避免干燥；d)術中應用直徑為2.0 mm克氏針于股骨頭上鉆孔，觀察鉆孔處滲血情況，以明確股骨頭血供是否存在；e)術后大轉子截骨塊應用2～3枚4.0 mm皮質骨螺釘固定。

綜上所述，本研究結果表明，該術式能在不破壞股骨頭血供的基礎上，直視下清理死骨打壓植骨，用于治療ARCOⅡ期的OFNH已取得較滿意的短期臨床療效，但樣本量較少，隨訪時間短，其中遠期療效仍需進一步觀察。