現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療中建立“康復(fù)臨床路徑”的討論

李穎冬

【摘 要】臨床路徑（CP）的建立是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的一種手段，對(duì)于疾病治療建立臨床路徑是醫(yī)院內(nèi)部多學(xué)科合作的結(jié)果，而對(duì)于康復(fù)醫(yī)學(xué)這門在我國(guó)尚處于發(fā)展階段的學(xué)科來講，建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科的專科康復(fù)常見疾病的CP也應(yīng)是必不可少的，保障康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量不但需要強(qiáng)有力的科室管理制度做保障，更重要的是需要有一套完善的臨床操作規(guī)范做后盾，尤其對(duì)于康復(fù)醫(yī)學(xué)病區(qū)或中心的治療質(zhì)量管理CP的制訂就顯得更為重要了，結(jié)合美國(guó)JCI認(rèn)證的要求和我們的經(jīng)驗(yàn)，以及康復(fù)醫(yī)學(xué)治療所具有的多專業(yè)合作特點(diǎn)，我們就這方面的工作做一些介紹。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療；建立“康復(fù)臨床路徑”；討論

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。本文主要分析康復(fù)醫(yī)療中實(shí)行臨床路徑管理的緊迫性，并對(duì)其可行性進(jìn)行探討。

一、對(duì)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療的基本內(nèi)容進(jìn)行探討

（一）現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療中建立“康復(fù)臨床路徑”的必要性

臨床路徑始于上世紀(jì)80年代的美國(guó)，1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心最先實(shí)施了臨床路徑，患者須按病種先支付一定醫(yī)療費(fèi)，這種改革比傳統(tǒng)的先看病后付賬的方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，提高了衛(wèi)生資源利用率，美國(guó)醫(yī)學(xué)界開始重視臨床路徑。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，利用效率偏低，甚至浪費(fèi)的局面，2009年衛(wèi)生部組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，以期提高醫(yī)療費(fèi)用利用率?？祻?fù)醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)還是一個(gè)新興學(xué)科?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的各種教材和專著越來越多，對(duì)各種?？萍膊〉目祻?fù)基礎(chǔ)理論、康復(fù)評(píng)定方法、康復(fù)治療方法，康復(fù)目標(biāo)的制定均有較為科學(xué)的講解?？祻?fù)治療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，以功能康復(fù)目標(biāo)任務(wù)為導(dǎo)向的康復(fù)治療成為隨波逐流，放任自流的無目的情況時(shí)有發(fā)生。

（二）現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀

當(dāng)今康復(fù)醫(yī)學(xué)在世界各國(guó)向著多級(jí)化趨勢(shì)發(fā)展。美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)處在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)先地位，理論研究和應(yīng)用技術(shù)研究均較成熟，有一套完整的康復(fù)醫(yī)療結(jié)構(gòu)體系。加拿大、澳大利亞康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展緊隨美國(guó)之后。歐洲康復(fù)醫(yī)學(xué)則朝著一體化方向發(fā)展，歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟是歐洲具有代表性的康復(fù)醫(yī)學(xué)期刊。歐洲康復(fù)醫(yī)學(xué)在學(xué)術(shù)上提倡康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床緊密結(jié)合，因而被稱為“臨床康復(fù)”，正在成為歐洲康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流。亞洲康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，富含東方醫(yī)學(xué)色彩。我國(guó)中西結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)有很大潛力和發(fā)展空間。WHO將醫(yī)學(xué)劃分為保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)（又稱第四醫(yī)學(xué)）?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)是研究傷殘病后造成的機(jī)體功能障礙，進(jìn)行康復(fù)評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)治療，以達(dá)到改善或重建患者身、心、社會(huì)功能為目的一門科學(xué)，是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)最根本理念。

（三）現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療中存在的問題與阻礙

目前的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療治療中存在著許多不規(guī)范的操作同時(shí)也經(jīng)常出現(xiàn)一些臨床路徑中的變異，醫(yī)生和治療師往往都覺得自己的環(huán)節(jié)沒有錯(cuò)誤。大多都是由于以下原因?qū)е?，如?duì)疾病病理基礎(chǔ)、對(duì)疾病發(fā)展的階段性、對(duì)腦損傷后大腦的可塑性和大腦皮質(zhì)功能重組能力、對(duì)脊髓損傷后發(fā)生的脊髓繼發(fā)性損傷囚、對(duì)神經(jīng)發(fā)育中運(yùn)動(dòng)控制模式形成時(shí)間及個(gè)體差異、患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)參與康復(fù)的積極性不同、治療師在康復(fù)治療中發(fā)揮主觀能動(dòng)性方面出現(xiàn)個(gè)體差異、缺乏運(yùn)動(dòng)疲勞耐受試驗(yàn)、康復(fù)護(hù)理實(shí)施與患者內(nèi)在需求的差異認(rèn)識(shí)不足等等。因此需要一個(gè)更加系統(tǒng)規(guī)范化的康復(fù)醫(yī)療模式來解決目前的問題，這就是實(shí)行康復(fù)臨床路徑管理的緊迫性所在。同時(shí)一些小問題比如康復(fù)醫(yī)療人材匱乏，康復(fù)人員專業(yè)化培訓(xùn)滯后，康復(fù)治療專門人才供不應(yīng)求、康復(fù)設(shè)施落后、康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡以及康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系不完善、不規(guī)范等都嚴(yán)重阻礙了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展。

二、現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療中建立“康復(fù)臨床路徑”的具體問題及解決措施

（一）康復(fù)醫(yī)療行業(yè)缺乏人才支持因此引進(jìn)高級(jí)人才

康復(fù)人員專業(yè)化培訓(xùn)滯后人才匱乏是康復(fù)治療滯后的重要原因，從而導(dǎo)致康復(fù)臨床路徑的建設(shè)發(fā)展也停滯不前?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展十分迅速，與此形成鮮明對(duì)照的是，康復(fù)治療專門人才供不應(yīng)求。目前的康復(fù)人才隊(duì)伍主要來源于對(duì)原來的理療和臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，積極培養(yǎng)人才乃是發(fā)展這門新興學(xué)科的關(guān)鍵，沒有從事此項(xiàng)專業(yè)的各種人才，即使有了一些康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也將是有名無實(shí)難以鞏固?？祻?fù)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，宜采取醫(yī)學(xué)院校設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)課程或?qū)I(yè)與舉辦在職醫(yī)務(wù)人員短期培訓(xùn)相結(jié)合、普及與提高相結(jié)合的原則，多層次、多渠道、多形式辦學(xué)，同時(shí)加強(qiáng)在職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流等。當(dāng)今，科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新方法和新器械不斷涌現(xiàn)；在實(shí)踐中，一些新的康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)也將應(yīng)運(yùn)而生。

（二）引進(jìn)先進(jìn)設(shè)施與技術(shù)改善康復(fù)設(shè)施落后的現(xiàn)狀

我國(guó)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療已成為臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一。由于諸多因素的限制，目前，我國(guó)接受康復(fù)的以慢性病患者和殘疾者居多，這些人群因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因或者缺乏耐心和信心，又不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。因此多數(shù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者不看好這一慢速盈利項(xiàng)目，使得許多康復(fù)科的設(shè)施落后。另一方面，許多康復(fù)機(jī)構(gòu)的前身是小型醫(yī)院或療養(yǎng)院，本身就存在基礎(chǔ)設(shè)施差、落后等現(xiàn)象。所以，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生工作者和全社會(huì)的人必須高度重視康復(fù)的作用，加大宣教力度，使全社會(huì)重視起康復(fù)的作用。我國(guó)興起康復(fù)后省市、地區(qū)陸續(xù)興辦了一些康復(fù)機(jī)構(gòu)。對(duì)不達(dá)標(biāo)的康復(fù)機(jī)構(gòu)要限期整改，對(duì)具備基本條件、主要提供康復(fù)服務(wù)的要積極扶持，加大投入，使其能夠盡快與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民健康需要相適應(yīng)，走現(xiàn)代化和國(guó)際化的道路進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。

（三）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系不完善

醫(yī)保在康復(fù)治療費(fèi)用支付上限制康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系作為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，應(yīng)該充分發(fā)揮其作用，落實(shí)急、慢病分治，分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源整體利用效率與效益。加強(qiáng)各職能部門合作，完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)涉及衛(wèi)生、人事、醫(yī)保、教育、殘聯(lián)、民政等多個(gè)部門，衛(wèi)生部門要爭(zhēng)取各職能部門的支持，從專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入；康復(fù)專業(yè)人材的教育、職稱、人事配備；康復(fù)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度；醫(yī)保支付項(xiàng)目、比例等等方面，共同出臺(tái)有利于康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的政策措施，完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。

三、結(jié)語

康復(fù)階段實(shí)施臨床路徑時(shí)，需遵循縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本以及住院費(fèi)用等共同目的，而康復(fù)的目的是為了恢復(fù)機(jī)體最佳功能，融入家庭和社會(huì)，康復(fù)臨床路徑的制訂和開展也應(yīng)該是漸進(jìn)式的。從比較容易制定康復(fù)臨床路徑的疾病開始，如腦卒中，脊髓損傷，人工關(guān)節(jié)置換等，逐步擴(kuò)展。相信，康復(fù)醫(yī)療采用康復(fù)臨床路徑后，可以達(dá)到規(guī)范康復(fù)醫(yī)療行為，降低成本，提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)疾病康復(fù)預(yù)后的可評(píng)估性。總之經(jīng)過研究得出，康復(fù)臨床路徑的實(shí)施有利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但是在實(shí)施過程中存在的一些問題也應(yīng)不斷完善改進(jìn)，使康復(fù)臨床路徑的實(shí)施更全面。

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