社會醫(yī)療保險支付方式的經(jīng)濟學(xué)研究

趙洪

摘要：首先闡述了社會醫(yī)療保險費用支付的內(nèi)涵，接著筆者針對社會醫(yī)療保險支付方式的經(jīng)濟學(xué)進行了深入探討，并結(jié)合自身多年經(jīng)驗提出了自己的一些看法，旨在可以和相關(guān)人士互相學(xué)習交流，供以借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；支付方式；經(jīng)濟學(xué)

中圖分類號：TH137.5 文獻標識碼：A

隨著我國國民經(jīng)濟水平的提高，社會醫(yī)療保險費用的支出也在大幅度提高，這就在某種程度上對社會醫(yī)療保險的順利運作提出了諸多的要求。尤其針對社會醫(yī)療保險費用支付方式來說，其是直接影響社會醫(yī)療保險費用支出的主要因素，同時也是醫(yī)療保險流程中包含相關(guān)利益的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保險的具體狀況帶來深遠的影響。

1 闡述社會醫(yī)療保險費用支付的含義

針對社會醫(yī)療保險基金的支付來說，實質(zhì)上是被保險者在得到相關(guān)服務(wù)以后，通過被保險人自己抑或是相關(guān)機構(gòu)向服務(wù)提供方支付一定比例的費用，這樣做是對被保險人所使用的資源做好經(jīng)濟補償工作，簡稱為費用支付。就用于費用支付的手段和渠道，我們叫作費用支付形式。

2 試析社會醫(yī)療保險支付方式的經(jīng)濟學(xué)

本文主要對以下幾種社會醫(yī)療保險支付方式的經(jīng)濟學(xué)進行分析：第一種是按服務(wù)項目付費；第二種是按人頭付費；第三種是按總額預(yù)算制度付費；第四種是定額付費。

2.1 按服務(wù)項目付費

對于按服務(wù)項目付費來說，其屬于最為傳統(tǒng)的支付形式，同時也是使用次數(shù)最為頻繁的支付形式，實質(zhì)上是醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)合已經(jīng)同意合作的醫(yī)療機構(gòu)或者是醫(yī)生，在指定的時間內(nèi)向保險機構(gòu)遞交相應(yīng)的服務(wù)記錄，并結(jié)合每一個服務(wù)項目（例如治療、化驗）等向相關(guān)服務(wù)人員支付具體的費用。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗對該支付形式進行探討，并用橫軸X代表醫(yī)療服務(wù)項目，用縱軸Y代表按服務(wù)項目收取的費用。站在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的立場來講，其屬于服務(wù)的提供者，因此一定要具備滿足相關(guān)醫(yī)療要求的設(shè)備以及服務(wù)場所，同時還要將固定成本線用A表示。該機構(gòu)主要的作用是向被保險者提供相應(yīng)的服務(wù)，并將變動成本線用C表示（例如押品、針劑等所花費的成本），它會根據(jù)項目的提高而發(fā)生相應(yīng)的變化。這個時候筆者還需要將醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)服務(wù)項目向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付費用產(chǎn)生的收入線用B表示。如果醫(yī)療服務(wù)項目在XO這一點的情況下，那么其收入和成本之間處于相同的狀態(tài)，這個時候醫(yī)院的利潤為0；如果當服務(wù)項目大于XO的情況時，那么會隨著服務(wù)項目的增加也促使其收入也會大幅度的提高，進而呈現(xiàn)出增長的狀態(tài)。由此可見，該支付形式的優(yōu)勢在于操作起來較為簡單，同時也不會花費較多的管理費用；其不足之處醫(yī)院服務(wù)機構(gòu)沒有對醫(yī)療費用予以高度重視，這樣就會在很大程度上致使該機構(gòu)提供不需要的項目服務(wù)，會對醫(yī)院控制費用帶來不利影響。

2.2 按人頭付費

對于人頭付費這種支付形式來說，其實質(zhì)上是經(jīng)過相關(guān)機構(gòu)結(jié)合醫(yī)院抑或是醫(yī)生服務(wù)的被保險者人數(shù)，在一定的時間內(nèi)向醫(yī)院抑或是醫(yī)生支付相應(yīng)的費用。在整個流程中，醫(yī)方主要擔負起合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容，同時也不會收取其他任何費用。我們可以用橫軸X代表醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量，用縱軸Y代表按人頭數(shù)收取的費用，同時將固定成本用A表示，將變動成本用C表示。假設(shè)相關(guān)人員依據(jù)人頭數(shù)收取的費用使用YO表示，醫(yī)療服務(wù)控制往往在YO點之內(nèi)，那么這個時候就表示該機構(gòu)能夠獲得豐厚的經(jīng)濟效益，盈利用Ml表示。假如該機構(gòu)在此基礎(chǔ)上不斷增加了服務(wù)人數(shù)，那么就會促使收取的費用上升到Y(jié)l，這個時候當服務(wù)量控制在Xl以內(nèi)的情況時，該機構(gòu)盈利會在此Ml的基礎(chǔ)上有所提高提高量用Ml表示。實際上是在醫(yī)療服務(wù)成本的范圍內(nèi)，因為人頭數(shù)量的不斷提高，該機構(gòu)也會獲得豐厚的經(jīng)濟效益。這樣就會促使該機構(gòu)以最飽滿的熱情為更多參保人群提供相應(yīng)的服務(wù)，鼓舞醫(yī)療資源朝著預(yù)防服務(wù)的方向發(fā)展。

假設(shè)當醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)依據(jù)人頭數(shù)量收取的費用YO保持不變的情況時，那么服務(wù)量XO之內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)是處于盈利的狀態(tài)（利潤為Ml部分）；如果醫(yī)療服務(wù)量大于XO的情況時，那么從XO逐漸過渡到Xl時，那么該機構(gòu)很容易出現(xiàn)虧損的情況，虧損額用N表示。事實上醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采取人頭付費的形式時，醫(yī)療服務(wù)量和機構(gòu)的收入情況呈現(xiàn)出反比的狀態(tài)，顯然提供的服務(wù)量越多，那么該機構(gòu)所得到的利益就會變得愈來愈少，嚴重的可能會出現(xiàn)虧損的情況。這樣就會在很大程度上促使該機構(gòu)運用各種手段減少醫(yī)療費用，然而這種行為也會致使為減少醫(yī)療費用而降低服務(wù)水平的情況發(fā)生。由此可見，這種費用支付形式主要包含以下幾個優(yōu)點：第一，可以事先給醫(yī)院支付一定的費用，這樣才能充分增強醫(yī)院的防控意識，同時還要對衛(wèi)生資源的科學(xué)運用予以高度重視，科學(xué)控制過渡服務(wù)；第二，為醫(yī)院可以滿足相關(guān)業(yè)務(wù)要求提供應(yīng)有的保障；第三，費用風險通常是由醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院共同承擔的；第四，為患者就醫(yī)帶來益處。

2.3 按總額預(yù)算制付費

所謂總額預(yù)算制，實質(zhì)上是醫(yī)療社會保險機構(gòu)在和醫(yī)院共同商討以后明確的年度預(yù)算總額進行支付。這樣就要求醫(yī)院需要為前來就診的全部參保人員提供相應(yīng)的服務(wù)，然而收入并不是因為服務(wù)量的增多而發(fā)生改變；假如全部服務(wù)的費用要比年度總預(yù)算大一些，那么醫(yī)療社會保險機構(gòu)將不再繼續(xù)支付，同時虧損的部位由醫(yī)院承擔。通常情況下，醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)主要采取年度預(yù)算支付的方式給相關(guān)機構(gòu)總額為D的費用，這個時候該機構(gòu)一定要在這個總額的基礎(chǔ)上完成相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。假如當醫(yī)療服務(wù)量在XO之內(nèi)的情況下，那么該機構(gòu)一定會獲得可觀的經(jīng)濟效益，一旦其服務(wù)量大于XO時，該機構(gòu)就要依據(jù)實際情況額外增加一定的費用。所以基于這種支付背景下，也會致使為減少費用而降低服務(wù)水平的情況。顯然采取這種支付形式的優(yōu)勢在于，保險機構(gòu)可以對醫(yī)療費用的支出情況進行合理的控制。

2.4 定額付費

這種支付形式實質(zhì)上是事先明確住院日費用標準以后支付患者每天所花費的費用，或者是確定預(yù)定的每次費用標準以后支付門診病人的費用。該支付形式的主要特征是為了促使同一所醫(yī)院全部患者每日住院抑或是每次門診費用支付實現(xiàn)相同的目的，同時和任何一位患者每日抑或是每一次治療所花費的費用沒有任何的關(guān)系。顯然該支付形式的分析和采取按服務(wù)項目付費形式比較相同，并隨著住院日的不斷增加，相關(guān)機構(gòu)的收入情況也會持續(xù)上升。當落實這一支付形式以后，優(yōu)點是可以積極促使醫(yī)院抑或是醫(yī)生減少相關(guān)成本，但是不足之處在于其方式也減少了住院日以及縮短了門診的次數(shù)。

除此之外，還可以采取病種分類付費或者是工資制等多種支付形式，顯然費用支付形式包含諸多方面，各有各的經(jīng)濟誘因，同時對保險機構(gòu)、被保險人等相關(guān)方面都會帶來不同程度的影響，也各有利弊。由此可見，不管針對哪種費用支付形式來說都有其自身的優(yōu)勢以及不足之處，而相關(guān)人員依據(jù)實際狀況選擇最為適宜的支付形式就顯得尤為主要。站在醫(yī)療保險制度的角度出發(fā)可以看到，保險費籌資往往呈現(xiàn)出固定的特征；隨著時間的流逝，疾病的不斷演變，醫(yī)療服務(wù)所提供的服務(wù)內(nèi)容也會出現(xiàn)變動的情況；所以這個時候就可以把醫(yī)療服務(wù)的提供有機的和所需資金供給結(jié)合起來實現(xiàn)共同管理的目的，無論對于服務(wù)提供方來說，還是就資金支付方而言都要一起承擔相應(yīng)的管理技術(shù)，顯然這種方式是有效解決費用增長的關(guān)鍵手段。從一種醫(yī)療保險體制下出發(fā)來講，相關(guān)部門可以采取多種目標，選擇不同種類的支付方式并其具有一定的可行性。比如針對某些中小城鎮(zhèn)來說，可以采取人頭包干制支付一定比例的保險費給醫(yī)院，這樣醫(yī)院就可以為參保人提供相應(yīng)的服務(wù)，并主動承擔成本超過保費的風險，在很大程度上促使醫(yī)院可以采取有效措施對成本花費以及費用支出進行科學(xué)的控制。

3 結(jié)語

通過以上內(nèi)容的論述，可以清楚地看到：本文主要從以上幾個方面，對社會醫(yī)療保險支付方式的經(jīng)濟學(xué)研究進行了深入分析，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗提出了自己的一些看法，旨在可以為相關(guān)人士提供相應(yīng)的參考依據(jù)，進而為我國經(jīng)濟建設(shè)做出應(yīng)有的貢獻。

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