基層醫(yī)院藥事質(zhì)控“三醫(yī)聯(lián)動”模式實(shí)踐研究

李光燦，李 明，黃興艷

（重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 405400）

2017年是全國執(zhí)行“十三五”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱醫(yī)改）規(guī)劃的重要一年。為貫徹落實(shí)新醫(yī)改精神，積極響應(yīng)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！备母铮ê喎Q“三醫(yī)聯(lián)動”）工作號召，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床用藥行為，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，我院由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室每季度定期召開“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！盵1]工作質(zhì)量通報(bào)，對照衛(wèi)生行政管理等部門對醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)的要求，分別從醫(yī)療質(zhì)量、藥事質(zhì)控與合理用藥、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等方面進(jìn)行分析、總結(jié)，提出優(yōu)化、改進(jìn)措施，取得了初步成效。本研究中總結(jié)了2017年醫(yī)院“三醫(yī)聯(lián)動”新模式下的藥事質(zhì)控工作情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集我院“三醫(yī)聯(lián)動”通報(bào)會議上藥劑科通報(bào)的藥事質(zhì)控與合理用藥指標(biāo)，包括藥品銷售情況、抗菌藥物使用與管理情況、基本藥物使用情況、不良反應(yīng)上報(bào)情況、合理用藥督導(dǎo)情況及質(zhì)量控制情況等。

1.2 方法

我院“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！惫ぷ髻|(zhì)量通報(bào)制度是由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭，由藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室每季度定期召開會議，對照衛(wèi)生行政管理等部門對醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)的要求，從醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查、藥事質(zhì)控與合理用藥督導(dǎo)檢查、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作方面進(jìn)行分析和總結(jié)。醫(yī)療方面，主要通報(bào)病歷質(zhì)量、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病案首頁質(zhì)量等情況；醫(yī)藥方面，主要報(bào)告藥事質(zhì)控與合理用藥督導(dǎo)檢查情況；醫(yī)保方面，主要報(bào)告各種運(yùn)行指標(biāo)（次均費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷率、人次人數(shù)比）、近期醫(yī)保違規(guī)內(nèi)容（物價(jià)收費(fèi)、超限用藥、特病檢查等）及醫(yī)改注意事項(xiàng)等。“三醫(yī)聯(lián)動”新模式有效整合了醫(yī)院內(nèi)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！辟Y源，為臨床、醫(yī)技各科室當(dāng)面交流溝通、確保全院醫(yī)療質(zhì)量水平的穩(wěn)步提升搭建了平臺。本研究中就藥事質(zhì)控“三醫(yī)聯(lián)動”模式對我院2017年1至3季度藥品銷售情況、抗菌藥物管理情況、基本藥物使用情況、不良反應(yīng)上報(bào)情況、合理用藥督導(dǎo)情況、質(zhì)量控制情況各季度的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對比分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品銷售情況分析

我院采取了循環(huán)管理模式[2－3]管控醫(yī)院藥品收入占比，有效控制了藥品收入比例，對控制醫(yī)藥費(fèi)用增長起到了積極作用。每季度進(jìn)行藥品消耗量分析，重點(diǎn)分析藥品收入占醫(yī)院總收入的比例、銷售前20位藥品金額占總藥品金額的比例、抗菌藥物金額占藥品總收入的比例和基本藥物占藥品總收入的比例等數(shù)據(jù)，詳見表1。藥占比是醫(yī)療費(fèi)用控制的一個(gè)重要指標(biāo)[4]，根據(jù)各臨床科室上年度運(yùn)行數(shù)據(jù)及在全院藥占比中的權(quán)重，結(jié)合醫(yī)院藥占比控制在30.00%的年度總目標(biāo)擬訂各臨床科室藥占比目標(biāo)值，根據(jù)每季度運(yùn)行情況進(jìn)行評估，對臨床科室提出控制、改進(jìn)措施。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室聯(lián)合信息科開發(fā)了醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)，可及時(shí)了解科室藥品費(fèi)用指標(biāo)情況，方便臨床科室對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行管控。經(jīng)過3個(gè)季度的運(yùn)行，醫(yī)院藥占比逐漸下降，有望達(dá)成目標(biāo)。通過多方面監(jiān)控，不但使用達(dá)到目標(biāo)值管控，而且優(yōu)化了藥劑科藥品庫存量設(shè)置，避免了藥品積壓，確保藥品流通和質(zhì)量[5]。

表1 我院2017年1至3季度藥品銷售情況分析（%）

2.2 抗菌藥物管理

為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，抗菌藥物管理系列指標(biāo)是醫(yī)院用藥指標(biāo)管理的重點(diǎn)。通過幾年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，多數(shù)抗菌藥物使用指標(biāo)都控制在要求范圍內(nèi)，但稍有松懈，情況就可能出現(xiàn)反復(fù)。通過“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！惫ぷ髻|(zhì)量通報(bào)例會機(jī)制，抗菌藥物管理系列指標(biāo)得到了較好控制。我院已進(jìn)行3期特殊級抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，組織院內(nèi)專家及臨床藥師下臨床現(xiàn)場對特殊級抗菌藥物臨床應(yīng)用及圍術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物進(jìn)行了專項(xiàng)督查[6]。詳見表2?？梢姡≡夯颊?、門診患者抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度基本保持穩(wěn)定，有時(shí)還略有下降；但Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率總體稍偏高。

表2 我院2017年1至3季度抗菌藥物管理情況

2.3 基本藥物使用

國家基本藥物政策是確保人人公平享有安全、經(jīng)濟(jì)、有效的基本藥物的保障，而基本藥物的優(yōu)先使用能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長[7]。我院制訂了基本藥物臨床應(yīng)用措施：將臨床科室基本藥物應(yīng)用情況列入績效考核內(nèi)容；調(diào)整醫(yī)院用藥目錄，以基本藥物替換部分非基本藥物，增加基本藥物的比例；每月對上月全院藥品銷售金額進(jìn)行排名，參考文獻(xiàn)[8]方法對前20位非基本藥物中的輔助用藥采取關(guān)停限等措施。通過醫(yī)院“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！惫ぷ髻|(zhì)量通報(bào)制度，有效地保障了醫(yī)院基本藥物臨床應(yīng)用措施的實(shí)施和優(yōu)化。雖然受2017年6月1日起在藥品采購中實(shí)行“兩票制”的影響，部分廠家和配送公司還未完善相關(guān)手續(xù)，部分基本藥品供應(yīng)和配送不及時(shí)，導(dǎo)致我院許多藥物短期甚至長期缺貨，對臨床醫(yī)師用藥尤其是優(yōu)先使用基本藥物造成一定影響。我們堅(jiān)持做好“兩票制”的宣傳工作和患者的解釋工作，督促部分廠家和配送公司及早完善相關(guān)手續(xù)，及時(shí)供應(yīng)和配送藥品。繼續(xù)加強(qiáng)基本藥物制度的宣傳和監(jiān)督考評，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師優(yōu)先使用基本藥物[9]。2017年，我院基本藥物使用占比逐漸提高，1月至3月基本藥物占藥品總收入比例分別為 46.35%，43.94%，46.27% ；4 月至 6 月分別為 48.98%，48.82%，48.25%；7 月至 9 月分別為 49.11% ，48.33%，49.22% 。2 季度和 3 季度基本藥物使用占比分別為48.94%和49.07%，雖然還未達(dá)到重慶市衛(wèi)計(jì)委規(guī)定“基藥使用比例不得低于藥品總收入50.00%”的目標(biāo)，但正在接近這一目標(biāo)。

2.4 藥品不良反應(yīng)上報(bào)

開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作是每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)，是加強(qiáng)藥品管理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障就診患者用藥安全的重要措施[10]。為加強(qiáng)我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告的管理，醫(yī)院制訂了相關(guān)措施：制訂《關(guān)于加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告的通知》，規(guī)范了藥品不良反應(yīng)的上報(bào)等流程；臨床藥學(xué)室關(guān)注國內(nèi)外不良反應(yīng)動態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注本院相關(guān)藥品不良反應(yīng)情況，定期編制本院藥物警戒快訊，供全院參閱，以在臨床工作中預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)；將不良反應(yīng)上報(bào)情況列入醫(yī)療考核指標(biāo)體系，年初給各臨床科室下發(fā)監(jiān)測報(bào)告任務(wù)，由藥劑科統(tǒng)計(jì)后內(nèi)網(wǎng)公告各臨床科室，年終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對未完成上報(bào)任務(wù)的科室嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處罰，并總結(jié)不良反應(yīng)上報(bào)情況，分析不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)及規(guī)律，為加強(qiáng)藥品安全監(jiān)測提供有力保障[11]。

2017年1至3季度，我院共發(fā)布安全用藥警示通報(bào)8期，涉及我院藥品有甲睪酮片、丙酸睪丸素注射液、嗎替麥考酚酯膠囊、甲氨蝶呤片、左乙拉西坦片、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、乳酸左氧氟沙星分散片、諾氟沙星膠囊、鹽酸曲馬多注射液、鹽酸曲馬多片、磷酸可待因片、丙戊酸鈉緩釋片、丙戊酸鈉片、碘海醇注射液、碘伏醇注射液、甲睪酮片、非那雄胺等。相關(guān)警示信息對臨床合理使用上述藥品起到了積極作用，收到臨床人員的好評。1至3季度不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)分別為26例，11例，24例。由于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告工作宣傳比較到位，我院1至3季度上報(bào)國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心的不良反應(yīng)報(bào)告達(dá)61例。

2.5 處方醫(yī)囑點(diǎn)評

安全、有效、經(jīng)濟(jì)是合理用藥的基本原則，是對醫(yī)院處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評和醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥管理的重要手段[12]。根據(jù)醫(yī)院具體情況，我院采取了以下措施：每月點(diǎn)評2 d全天門、急診處方；每個(gè)臨床科室每月抽取住院病歷10份，對其用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評；每月抽取約60份使用抗菌藥物的住院病歷，對抗菌藥物的使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評；每季度抽取使用抗腫瘤藥物、激素類藥物、血液制品及腸外營養(yǎng)等特殊藥品的病歷30份，對上述藥物的合理性進(jìn)行點(diǎn)評。以上各項(xiàng)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評結(jié)果匯總后在“三醫(yī)聯(lián)動”通報(bào)會上進(jìn)行通報(bào)。詳見表3。

抗菌藥物病歷專項(xiàng)點(diǎn)評中總不合理用藥率為5.74%，每季度不合理用藥率變化不大，在5%左右波動。不合理主要表現(xiàn)在：部分Ⅰ類切口手術(shù)未嚴(yán)格按要求掌握預(yù)防使用抗菌藥物的指征，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例偏高；圍術(shù)期使用抗菌藥物時(shí)機(jī)不合理，部分術(shù)后預(yù)防性使用時(shí)間偏長等。門急診處方點(diǎn)評總不合理率為0.78%，主要表現(xiàn)為少量處方無適應(yīng)證用藥或臨床診斷未補(bǔ)充完整。住院病歷點(diǎn)評總不合理率為6.02%，比較突出的問題是奧美拉唑、泮托拉唑、舒血寧注射液、銀杏葉提取物注射液等輔助用藥的用藥指征不強(qiáng)等[13]。抗腫瘤藥物、激素類藥物、血液制品及腸外營養(yǎng)等特殊藥品點(diǎn)評總不合理率為8.33%；血液制品使用中的主要問題是使用人血白蛋白無適應(yīng)證；腸外營養(yǎng)使用中主要問題是使用復(fù)方氨基酸注射液使用指征不強(qiáng)等。

表3 我院2017年1至3季度處方點(diǎn)評結(jié)果

2.6 藥劑科質(zhì)控檢查

藥劑科質(zhì)控工作是全院藥品質(zhì)控的核心內(nèi)容，是醫(yī)院加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保障患者用藥安全的重要措施[14]。我科定期進(jìn)行質(zhì)量管理與質(zhì)量控制檢查，檢查范圍包括門診藥房、住院及急診藥房、中藥房、藥庫、臨床藥學(xué)室和各病區(qū)小藥柜。檢查內(nèi)容有：藥品管理方面包括麻醉、第一類精神藥品管理，處方管理，藥品采購、驗(yàn)收、儲存、維護(hù)保養(yǎng)、領(lǐng)用、效期管理，高危藥品、急救藥品、生物制品、血液制品、相似藥品及毒性藥品等特殊管理藥品的管理等；服務(wù)管理包括著裝、服務(wù)態(tài)度、勞動紀(jì)律、調(diào)劑差錯(cuò)管理、患者投訴管理等；環(huán)境衛(wèi)生情況；臨床藥學(xué)工作情況；其他。

在藥劑科質(zhì)控檢查中常發(fā)現(xiàn)的問題有近效期藥品未及時(shí)下架或退庫，藥品保存環(huán)境不符合規(guī)定，麻醉和精神藥品使用登記不及時(shí)，麻醉和精神藥品交班記錄不規(guī)范，保存藥品冰箱溫度記錄不完善，保存藥品冰箱溫度不達(dá)標(biāo)等。藥劑科質(zhì)控檢查后，要及時(shí)召開質(zhì)量管理與質(zhì)量控制小組會議，對存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改意見，同時(shí)向相關(guān)部門下發(fā)缺陷整改通知書，要求及時(shí)進(jìn)行整改，對落實(shí)整改效果進(jìn)行跟蹤。

3 討論

醫(yī)院藥事質(zhì)控管理關(guān)系到醫(yī)院藥品質(zhì)量、用藥安全和藥物治療效果，既是醫(yī)院日常管理的一部分，也是醫(yī)院等級評審等檢查、評比的重要內(nèi)容。藥事質(zhì)控管理指標(biāo)的好壞不僅反映了醫(yī)院管理水平，也反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平。藥事質(zhì)控管理指標(biāo)涉面廣，醫(yī)院會出臺許多管理文件來規(guī)范相關(guān)工作，如何把這一系列工作落實(shí)、管好是醫(yī)院管理工作中的難題，是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理實(shí)踐中不斷探索的課題[15]。

“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動。這是我國國家醫(yī)療改革的頂層設(shè)計(jì)。我院借鑒這一改革設(shè)計(jì)，用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，形成了一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，全面聯(lián)動了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥，并為臨床、醫(yī)技科室當(dāng)面交流溝通搭建了有效的平臺。不僅全方面提升了醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也督導(dǎo)了合理用藥。從以前單一藥事管理方面規(guī)范臨床合理用藥，轉(zhuǎn)化為全方位用藥管控，有效促進(jìn)了合理用藥，提升了醫(yī)院藥事管理的水平。