經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間探討

倪淑宇 杜德華

[摘要] 目的 分析經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間對(duì)患者的影響，總結(jié)止血時(shí)間控制的經(jīng)驗(yàn)。 方法 選擇2016年7月1日～2017年5月1日黔江中心醫(yī)院心血管內(nèi)科行介入治療的患者164例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各82例。兩組均常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組于術(shù)后給予常規(guī)壓迫，當(dāng)壓迫時(shí)間達(dá)4 h時(shí)，取掉第一圈膠布；當(dāng)壓迫時(shí)間達(dá)24 h時(shí)，取掉第二圈膠布。實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后給予常規(guī)壓迫，當(dāng)壓迫時(shí)間達(dá)4 h時(shí)，取掉第一圈膠布；當(dāng)壓迫時(shí)間達(dá)8 h時(shí)，取掉第二圈膠。比較兩組患者的出血、血腫情況及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)比較分析兩組患者住院時(shí)間、臥床時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度指標(biāo)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組退出2例，對(duì)照組退出3例。實(shí)驗(yàn)組穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組為2.53%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；實(shí)驗(yàn)組其他相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.50%）明顯低于對(duì)照組（12.66%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組臥床時(shí)間[（1.6±0.6）d]、穿刺點(diǎn)護(hù)理護(hù)理滿意度[（8.4±1.2）分]與對(duì)照組[（2.3±0.8）d、（7.5±1.5）分]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間[（3.4±1.1）d]、住院費(fèi)用[（21.3±4.3）千元]與對(duì)照組[（3.5±1.2）d、（22.5±4.8）千元]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫8 h后取第二圈膠布不會(huì)增加穿刺點(diǎn)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可降低其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)縮短臥床時(shí)間，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺；介入手術(shù)；壓迫止血時(shí)間；不良反應(yīng)；臥床時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（b）-0131-04

[Abstract] Objective To analyze the influence of puncture point compression and hemostasis time after radial artery puncture on patients， summarize the experience of controlling hemostasis time. Methods From July 2016 to May 2017， in Department of Cardiovascular Medicine， Qianjiang Central Hospital， 164 patients treated with interventional therapy were selected. According to the random number table method， they were divided into the experiment group and the control group， with 82 cases in each group. All patients were given routine nursing， while the control group received conventional compression after operation. When the compression time reached 4 h， the first circle of adhesive tape was removed， when the compression time reaches 24 h， remove second circles of adhesive tape； the experiment group received conventional compression after operation， and when the compression time reached 4 h， the first circle of adhesive tape was removed， when the compression time reached 8 h， remove second circles of adhesive tape. The bleeding， hematoma and other related complications were compared in the two groups， and the time of hospitalization， bed time， hospitalization expenses and the index of satisfaction were compared and analyzed in the two groups. Results Two patients withdrew from experiment group， three patients withdrew from control group. The incidence of puncture site bleeding in the experiment group was 2.50%， that in the control group was 2.53%， two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The incidence of other related adverse reactions in the experiment group （2.50%） was significantly lower than that in the control group （12.66%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the experiment group， the bed time [（1.6±0.6） d] and the nursing care satisfaction of the puncture point [（8.4±1.2） scores] were compared with those in the control group [（2.3±0.8） d and （7.5±1.5）score]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the experiment group， the hospitalization time [（3.4±1.1） d] and the hospitalization cost[ （21.3±4.3） thousand yuan] were compared with those in the control group [（3.5±1.2） d， （22.5±4.8）thousand yuan]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Second laps of glue can not increase the risk of bleeding after puncture point 8 hours after percutaneous radial artery puncture， but it can reduce the incidence of other related adverse reactions， shorten the bed time and improve the patients' satisfaction.

[Key words] Transradial artery puncture； Interventional operation； Compression of hemostasis time； Adverse reaction； Bed time

我國冠脈疾病患者逐年上升，經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)成為治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾病的重要方法，相較于股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈附近沒有重要的血管、神經(jīng)，創(chuàng)傷小，且可雙重供血，不易導(dǎo)致局部缺血[1-3]。但需注意的是，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后，仍可能出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，根據(jù)美國一項(xiàng)上萬例的調(diào)查研究顯示，橈動(dòng)脈介入術(shù)穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率約為0.40%[4]。針對(duì)橈動(dòng)脈介入穿刺點(diǎn)出血的預(yù)防重在術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫，目前國內(nèi)許多機(jī)構(gòu)介入治療穿刺點(diǎn)壓迫止血采用專用的壓迫止血器，而壓迫止血器費(fèi)用高，攜帶不方便，不便于觀察穿刺點(diǎn)出血情況，止血時(shí)間長(zhǎng)，患者舒適度差，并發(fā)癥多[5]。黔江中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心血管內(nèi)科專科采用自制的紗布卷壓迫止血操作簡(jiǎn)單，無需特殊器械，但采用紗布?jí)浩葮飫?dòng)脈預(yù)防穿刺點(diǎn)出血仍有許多基礎(chǔ)問題未能得到解決，壓迫時(shí)間過長(zhǎng)則可能導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，患者手術(shù)側(cè)手臂疼痛、腫脹、麻木等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，還影響血運(yùn)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。壓迫時(shí)間過短則可能導(dǎo)致壓迫止血效果不佳，引起穿刺點(diǎn)出血。本次研究嘗試對(duì)科室經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入術(shù)的患者術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血不同壓迫時(shí)間的探討研究，觀察不同的壓迫時(shí)間，對(duì)穿刺點(diǎn)出血情況的影響，旨在縮短介入患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間和止血時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率，提高患者術(shù)后舒適度。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月1日～2017年5月1日于我院行介入治療的患者164例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各82例。實(shí)驗(yàn)組中男60例、女22例，年齡56～74歲，平均（67.1±5.6）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（23.5±1.5）kg/m2；穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重血管狹窄43例，不穩(wěn)定心絞痛病情不穩(wěn)定39例；高血壓56例，糖尿病8例，血脂代謝紊亂61例，吸煙35例；術(shù)前住院時(shí)間為（3.4±1.4）d；術(shù)前活化凝血時(shí)間（ACT）為（502.4±114.3）s，肌酸激酶（CK-MB）為（144.3±52.5）U/L。橈動(dòng)脈內(nèi)徑為（2.6±0.3）mm。術(shù)前12 h內(nèi)使用低分子肝素34例，其中大劑量應(yīng)用42例。對(duì)照組中男58例，女24例；年齡58～75歲，平均（67.6±5.1）歲，BMI（23.1±1.6）kg/m2；穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重血管狹窄45例，不穩(wěn)定心絞痛病情不穩(wěn)定37例；高血壓55例，糖尿病11例，血脂代謝紊亂58例，吸煙33例；術(shù)前住院時(shí)間為（3.5±1.1）d；術(shù)前ACT水平為（504.3±125.6）s，CK-MB為（135.1±42.5）U/L；橈動(dòng)脈內(nèi)徑為（2.5±0.3）mm；術(shù)前12 h內(nèi)使用低分子肝素38例，其中大劑量應(yīng)用41例。兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前ACT水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入治療；②明確的手術(shù)指證，無手術(shù)禁忌證；③術(shù)前均采用阿司匹林、氯吡格雷治療；④常規(guī)Allen′s試驗(yàn)陽性；⑥術(shù)前橈動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，提示橈動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)>2 mm且無嚴(yán)重迂曲；⑤擇期手術(shù)，術(shù)前1～3 d完成橈動(dòng)脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病，不能使用抗血小板藥物和抗凝藥物治療的患者；②疾病本事或其近端血管極度扭曲；③嚴(yán)重的肝臟病變，特殊類型患者；④凝血功能異常等絕對(duì)禁忌證；⑤橈動(dòng)脈搏動(dòng)較差，偏瘦老年婦女；⑥既往有大血管異常病史；⑦多次穿刺患者；⑧介入治療心絞痛復(fù)發(fā)患者，主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)復(fù)發(fā)心絞痛，有橈動(dòng)脈介入治療史。退出標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)失??；②出現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如房顫；②其他原因?qū)е陆K止研究。

1.2 方法

1.2.1 基本護(hù)理

所有患者都術(shù)后常規(guī)護(hù)理，主要包括：①心理護(hù)理，評(píng)估患者心理狀態(tài)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理危機(jī)，及時(shí)安慰，告知手術(shù)成功；②患側(cè)肢體制動(dòng)，伸直術(shù)側(cè)肢體，抬高45°～60°，上肢前臂需要抬高到胸部以上，減少活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)8 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)手部血液循環(huán)情況，判斷是否出現(xiàn)麻木、腫脹等不良癥狀；③加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血氧飽和度等指標(biāo)，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，常規(guī)吸氧，特別重視心臟不良事件的發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)癥處理；④加強(qiáng)二便護(hù)理；⑤規(guī)范拔管，術(shù)后留置動(dòng)脈鞘管，未拔除者抬高30°～40°。規(guī)范拔管，拔管前做好溝通，避免引起強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射。

1.2.2 穿刺點(diǎn)管理

1.2.2.1 對(duì)照組 術(shù)后常規(guī)壓迫時(shí)間4 h后，取第一圈膠布，24 h后取第二圈膠布。

1.2.2.2 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)后常規(guī)壓迫時(shí)間4 h后，取第一圈膠布，8 h后取第二圈膠布。按壓時(shí)，力度適宜即可，以無出血、未見青紫與麻木為標(biāo)準(zhǔn)，取膠布時(shí)，動(dòng)作輕柔。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺點(diǎn)出血發(fā)生情況，包括血腫、活動(dòng)性出血情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)穿刺等點(diǎn)相關(guān)其他不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)紺、腫脹、腕管綜合征等。統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后住院時(shí)間，臥床時(shí)間，住院費(fèi)用，調(diào)查患者穿刺點(diǎn)護(hù)理的護(hù)理滿意度，采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)[6]，0分為非常不滿意、3分為不滿意、6分一般、9分滿意、10分非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組退出2例（其中1例拒絕繼續(xù)參與研究、1例出現(xiàn)心臟不良事件），對(duì)照組退出3例（均拒絕繼續(xù)參與研究）。實(shí)驗(yàn)組穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；實(shí)驗(yàn)組其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 康復(fù)、費(fèi)用與滿意度評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組臥床時(shí)間、穿刺點(diǎn)護(hù)理護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用與對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率不盡相同，這與流行病學(xué)差異、管理水平差異有關(guān)，本次研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生率為2.50%和2.53%，且均為血腫，處于正常水平，與相關(guān)報(bào)道一致[6-8]。也有一項(xiàng)針對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死有效性及安全性的Meta分析顯示，穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥發(fā)生率約為1.44%（5/348）[9]，本研究結(jié)果與此報(bào)道也非常接近。另外一項(xiàng)針對(duì)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈介入治療STAMI的Meta分析顯示，穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率約為2.0%[10]。一項(xiàng)左右側(cè)橈動(dòng)脈介入Meta分析顯示，外周血管并發(fā)癥發(fā)生率為0%～9%[11]。

本次研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入手術(shù)后，穿刺點(diǎn)給予壓迫，待8 h時(shí)取掉第二圈膠布不會(huì)增加穿刺點(diǎn)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，單純從控制穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥來看，壓迫8 h即可滿足需求，過長(zhǎng)的壓迫時(shí)間并不能給患者帶來好處，是不必要的。對(duì)于橈動(dòng)脈介入穿刺點(diǎn)出血的影響因素，有研究[12-15]顯示年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、房顫、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥介入治療的性質(zhì)等是出血主要影響因素。本次研究中剔除了伴有嚴(yán)重肝臟病變、急診的患者，患者準(zhǔn)備時(shí)間更長(zhǎng)，這一定程度上可能影響結(jié)果，對(duì)于那些有急診手術(shù)、凝血功能不良等危險(xiǎn)因素出血風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，壓迫8 h是否可滿足需求有待商榷[17]。臨床上不乏肝臟疾病介入治療者，也不乏此類患者出現(xiàn)嚴(yán)重大出血并發(fā)癥的報(bào)道，需堅(jiān)持個(gè)體化處理原則[18-21]。研究發(fā)現(xiàn)縮短壓迫時(shí)間不會(huì)增加穿刺等出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可降低壓迫相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，一定程度上減少壓迫時(shí)間可以明顯縮短患者的臥床時(shí)間，減少患者的不良情緒和疼痛情況，提高滿意度。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫8 h后取第二圈膠布可滿足需求，不會(huì)增加穿刺點(diǎn)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者獲益較好。對(duì)于急診、伴肝損傷等特殊類型的患者，壓迫8 h是否安全有待進(jìn)一步研究。

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