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    陳輝清主任治療小兒皮疹經(jīng)驗(yàn)擷要※

    2019-01-29 09:07:18林雅蓉陳紅梅林潔琪陳輝清
    關(guān)鍵詞:風(fēng)邪出血點(diǎn)涼血

    林雅蓉 陳紅梅 林潔琪 陳輝清

    (福建省福州兒童醫(yī)院中醫(yī)科,福建 福州 350005)

    關(guān)健詞:兒科;皮疹;陳輝清;臨證;癢疹;濕疹;隱疹;葡萄疫;經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)藥療法

    小兒皮疹是兒科一種常見(jiàn)的臨床癥狀,按其形態(tài)大致可分為斑丘疹(包括斑疹和丘疹),皰疹(包括大皰、小皰及膿皰疹)及紫癜。由于小兒有其獨(dú)特的生理病理特點(diǎn),可出現(xiàn)同一種皮疹見(jiàn)于不同疾病,同一疾病又可出不同型皮疹。在不同疾病中,皮疹的形態(tài)、性質(zhì)和分布各有不同,出疹先后順序亦異,故皮疹常成為兒科臨床診斷的一個(gè)重要線索。應(yīng)結(jié)合病史與其他臨床表現(xiàn)加以結(jié)合分析,以助鑒別診斷[1],陳輝清主任畢業(yè)于福建中醫(yī)學(xué)院,從事中醫(yī)兒科臨床50余載,進(jìn)一步整理、繼承福州陳氏兒科學(xué)術(shù)思想和用藥特色,不斷豐富和發(fā)展福州陳氏兒科的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。其對(duì)小兒常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其擅長(zhǎng)小兒感冒、哮喘、皮疹、厭食、泄瀉、肝病及小兒傳染病等的中醫(yī)辨證論治及中西醫(yī)結(jié)合治療。陳輝清主任治療小兒皮疹經(jīng)驗(yàn)豐富、辨證準(zhǔn)確、用藥?kù)`活、療效顯著,筆者有幸侍診陳主任左右,受益良多,現(xiàn)將陳輝清主任治療小兒皮疹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 疏風(fēng)利濕 養(yǎng)血涼血

    案 鄭某某,男,10歲。近5年來(lái),每至秋季即見(jiàn)下肢皮膚瘙癢,難以忍受,以致影響睡眠。經(jīng)醫(yī)院檢查,無(wú)致敏物質(zhì),無(wú)接觸花粉類及動(dòng)物毛類,免疫球蛋白E陰性,入冬后皮膚瘙癢漸減以至停止。辰下:九月份,氣溫37~38℃,又現(xiàn)雙下肢及大腿內(nèi)側(cè)、臀部奇癢,查體見(jiàn)有明顯抓痕及皮損,白屑及散在小丘疹如綠豆大小,舌質(zhì)紅、苔黃厚膩,脈弦數(shù)。證系濕熱郁于肌膚,治宜疏風(fēng)利濕,養(yǎng)血涼血,予自擬方,具體如下:牡丹皮9 g,赤芍、白芍各9 g,生地黃16 g,白鮮皮15 g,芋環(huán)干30 g,甘草7 g,茵陳12 g,生薏苡仁15 g。

    二診:藥后周身瘙癢銳減,寐安,舌苔黃,脈弦,續(xù)用上方5劑,癢止、心寧,囑來(lái)年秋季前續(xù)服上方加減。

    按語(yǔ):此例皮疹系斑丘疹,患兒每至秋季下肢皮膚奇癢難耐,屬中醫(yī)“癢疹”范疇,中醫(yī)文獻(xiàn)有對(duì)“癢”的記載,但未提及具體的病名,只是對(duì)癥狀的描述,如《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō):“邪氣之中人也,其入深,搏于皮膚之間,其氣外發(fā),腠里開(kāi),毫毛搖,氣往來(lái)行,則為癢?!薄端貑?wèn)·風(fēng)論》也說(shuō):“風(fēng)氣與太陽(yáng)俱入,行諸脈俞,散于分肉之間,與衛(wèi)氣相干,其道不利,故使肌肉憤而有瘍。”由此可見(jiàn),瘙癢病癥和風(fēng)邪密切相關(guān),無(wú)風(fēng)不作癢,風(fēng)勝則癢劇。此患兒乃因風(fēng)邪與濕熱侵襲肺脾二經(jīng)而成。肺主表,為人身之華蓋,易受風(fēng)邪;脾主四肢肌肉,運(yùn)化水濕及水谷精微,小兒脾常不足,加之外邪影響脾胃升降,脾胃運(yùn)化失職,郁而化熱,風(fēng)邪夾濕熱郁于肌表,發(fā)為此病。 “治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,故予疏風(fēng)利濕,養(yǎng)血涼血之法,則風(fēng)去濕除熱清,癥狀自止。方中之芋環(huán)干,具祛風(fēng)、利濕、解毒、化瘀之效,配合甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,用于小兒皮疹,甚為合理有效。囑患兒來(lái)年秋季前續(xù)服上方加減乃未病先防,體現(xiàn)陳主任對(duì)此例小兒皮疹發(fā)生發(fā)展規(guī)律的把控。

    2 清肺消風(fēng) 涼血止癢

    案 高某,男,7歲。主訴:周身風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作10 d?;純?0 d前玩耍汗出當(dāng)風(fēng)后出現(xiàn)周身風(fēng)團(tuán)塊,色淡,高出皮膚,繼而腫脹漸消,留有紅斑,瘙癢時(shí)作,予西替利嗪口服,效果欠佳。受涼或受風(fēng)則反復(fù)發(fā)作,就診時(shí)患兒前胸、后背、雙耳及眼睛周皮膚現(xiàn)淡紅色風(fēng)團(tuán)塊,抓痕明顯,咽紅,扁桃體腫大,苔黃膩,心肺(-)。診斷為癮疹。證屬風(fēng)熱伏肺,治以清肺消風(fēng)、涼血止癢。予自擬方,具體如下:金銀花10 g,野菊花10 g,防風(fēng)10 g,黃芩10 g,牡丹皮10 g,紫草10 g,地龍6 g,烏梢蛇10 g,地膚子10 g,生地黃10 g,甘草3 g。

    二診:服7劑后,無(wú)新發(fā)風(fēng)團(tuán)塊,納可,口中異味,便干,予前法出入,同時(shí)加用運(yùn)脾消食之品,繼服7劑后患兒便調(diào)、周身風(fēng)團(tuán)塊未再發(fā)作。

    按語(yǔ):此例患兒亦屬斑丘疹,周身風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作,色淡,高出皮膚,繼而腫脹漸消,留有紅斑,瘙癢時(shí)作,屬中醫(yī)“癮疹”范疇,古籍有云:“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙癮疹。”癮疹的發(fā)生肺衛(wèi)首當(dāng)其沖,因氣虛衛(wèi)外不固,風(fēng)邪乘虛外襲,與氣血相搏,氣血運(yùn)行不暢,風(fēng)團(tuán)迭現(xiàn)而致病。古籍又云:“夫邪熱客于皮膚,遇風(fēng)寒所傷則起癮疹,熱多則色赤,風(fēng)多則色白,甚其癢痛,搔之則成瘡。”可見(jiàn)疹色白者屬寒,病在氣分,赤者屬熱,病在血分。風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕及氣血不足均可導(dǎo)致本病的發(fā)生,治療上當(dāng)從“風(fēng)”治之。癮疹的病位雖在肌表,但與臟腑病變密切相關(guān),尤其與肺關(guān)系密切,肺主一身之表,為抵抗外的屏障,風(fēng)邪夾寒或夾熱或夾濕束肺,壅滯于體表經(jīng)脈之間,發(fā)為癮疹。小兒為“純陽(yáng)”之體,發(fā)病迅速,感邪易于傳變,入里化熱,臨證時(shí)以熱證多見(jiàn)。因此在祛風(fēng)、涼血、止癢的同時(shí),佐以清肺之品,如黃芩、桑白皮、地骨皮、蘆根等,往往獲得較好的療效。此例患兒系玩耍汗出當(dāng)風(fēng),調(diào)護(hù)不慎引起,受涼或受風(fēng)則反復(fù)發(fā)作,就診時(shí)患兒前胸、后背、雙耳及眼睛周圍皮膚現(xiàn)淡紅色風(fēng)團(tuán)塊,抓痕明顯,咽紅,扁桃體腫大,苔黃膩,乃風(fēng)熱外蘊(yùn)肌膚,內(nèi)犯肺系,故治以清肺消風(fēng)、涼血止癢,則風(fēng)去熱清,皮疹自消。二診加用運(yùn)脾消食之品,培土生金,肌表得固,則便調(diào)、周身風(fēng)團(tuán)塊未再發(fā)作。

    3 解外清內(nèi) 解毒止癢

    案 陳某某,男,4個(gè)月。因皮疹反復(fù)發(fā)作2個(gè)月前來(lái)就診,接診時(shí)見(jiàn)額面部均有紅疹,間有水液或結(jié)痂,劇癢引致睡眠不寧。大便秘結(jié)或溏泄兼有乳片,舌苔厚濁,曾于某某醫(yī)院治療,時(shí)瘥時(shí)劇,擬為“奶癬”,治以解外清內(nèi),解毒止癢。予防風(fēng)通圣散加減,具體處方如下:防風(fēng)6 g,大黃3 g,芒硝6 g,荊芥6 g,麻黃6 g,梔子6 g,連翹6 g,甘草3 g,桔梗6 g,川芎6 g,生石膏12 g(先煎),薄荷3 g(后入),大黃6 g,黃芩6 g,白術(shù)9 g。佐以(民間草藥)芋環(huán)干以止癢,再加山楂肉消積,并禁用湯水肥皂洗浴患處及禁牛乳及其復(fù)制品,治療3 d通便頗多,首結(jié)末溏,濕疹大瘥,癢亦減輕,睡眠轉(zhuǎn)佳。乃改用民間驗(yàn)方芋環(huán)干、魚服草、甘草、山楂肉常服以解毒止癢,并消乳積,越月濕疹全部告愈。

    按語(yǔ):本例患兒亦屬斑丘疹,但此例間有滲出水液或結(jié)痂,屬中醫(yī)“嬰兒濕疹”范疇,中醫(yī)古典文獻(xiàn)中有“浸淫瘡”“臍瘡”“乳頭風(fēng)”“奶癬”“干癬和濕癬”等病名。歷代醫(yī)家對(duì)嬰兒濕疹的認(rèn)識(shí):《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心。”隋·巢元方《諸病源候論·浸淫瘡候》曰:“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱,發(fā)于肌膚?!薄侗胍字洝ぞ碇隆犯鼘?duì)此病有專訴:“奶癬”初起可見(jiàn)皮膚泛紅,皮疹,瘙癢,滲出黃水,繼則皮膚變粗糙,結(jié)痂,也可兼見(jiàn)發(fā)熱,煩躁,小便黃;如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·嬰兒部》記載:“斂瘡始發(fā)頭眉間,胎中血熱受風(fēng)纏,干癢白屑濕淫水,熱極紅暈類火丹?!保?]此患兒乃因飲食不當(dāng),內(nèi)生濕毒,外為風(fēng)邪濕水所侵,故予防風(fēng)通圣散解表清里,在外透內(nèi)清之后,再佐以解毒止癢,并消乳積。囑患兒家屬禁用湯水肥皂洗浴患兒患處及禁予患兒飲牛乳及其復(fù)制品,從飲食生活方面防止?jié)裾罘磸?fù)。

    4 涼血止血 健脾攝血

    案 陳某某,女,5歲。因血小板減少,血檢血小板42×109g/L,經(jīng)某醫(yī)院收治住院,期間經(jīng)各種檢查排除過(guò)敏因素(IgE 48 U/mL),骨髓象正常,凝血時(shí)間延長(zhǎng),以特發(fā)性血小板減少癥治療,但因病情反復(fù),血小板升至90×109g/L,又復(fù)降至50×109g/L,出血點(diǎn)無(wú)法消除,轉(zhuǎn)介紹中醫(yī)治療。接診時(shí)見(jiàn)面目輕浮,白無(wú)華,典型使用激素后的“庫(kù)欣征”,舌淡,唇無(wú)血色,哭聲低微,雙下肢皮膚見(jiàn)密集紫紅色針尖樣出血點(diǎn),及少許陳舊性瘀斑,咽部輕度充血,舌質(zhì)淡、苔薄白。辨證為“絡(luò)損血溢,肺脾氣虛”。本病虛實(shí)并見(jiàn),出血是當(dāng)前主要表現(xiàn),根據(jù)急則治其標(biāo),以清熱涼血止血為主,轉(zhuǎn)以平補(bǔ)脾氣攝血。予自擬方:廣角30 g(先煎),牡丹皮6 g,生梔子6 g,仙鶴草12 g,敗醬草12 g,藕節(jié)炭6 g,白茅根12 g,太子參9 g,墨旱蓮12 g,知母6 g。6劑之后,精神轉(zhuǎn)佳,下肢出血點(diǎn)減少,色澤變成淡紅,血檢見(jiàn)明顯進(jìn)步。

    二診:藥己初步中的,法方不更,續(xù)用7劑。

    三診:神色轉(zhuǎn)佳,下肢出血點(diǎn)已近消失,食減,大便軟,色黃尿清,血小板100×109g/L,上方加雞內(nèi)金6 g,囑服10劑再診。

    四診:復(fù)查血小板升至132×109g/L,未發(fā)現(xiàn)新的出血點(diǎn),食馨,已能自行玩耍,唇色轉(zhuǎn)紅,舌質(zhì)仍淡、苔薄白,改用益氣養(yǎng)血之歸脾湯加減,黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、焦山楂、炒麥芽、敗醬草、墨旱蓮、甘草。迭進(jìn)10劑后,血小板在(140~150)×109g/L,無(wú)新的出血點(diǎn),病情得以穩(wěn)定,遂投血肉有情之品鹿茸及溫脾補(bǔ)氣之白條參以固托脾腎,每周使用1~2劑,寓火虛緩補(bǔ)之意,歷經(jīng)2個(gè)月,病情穩(wěn)定,達(dá)到安血寧絡(luò),大功告成。

    按語(yǔ):此例患兒皮疹系紫癜型皮疹,屬中醫(yī)“葡萄疫”范疇。文獻(xiàn)早有類似記載:隋·巢元方《諸病源候論》記載:“斑毒之病,是熱氣入胃,而胃主肌肉,其熱挾毒蘊(yùn)積于胃,毒氣熏發(fā)于肌肉,狀如蚊蚤所嚙,赤斑起,周匝遍體。”指出了發(fā)病與熱毒有很大關(guān)系,明《外科正宗·葡萄疫》記載:“葡萄疫,其患多生小兒,感受四時(shí)不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點(diǎn),色若葡萄,發(fā)生遍體頭面,乃為腑證,白無(wú)表里。邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退?!敝赋霰静《喟l(fā)于小兒早期,為邪毒,久病則虛。[3]此患兒出血始因系平素喜食辛辣炸烤食物,內(nèi)舍血分,血分熱盛,迫血妄行,血溢脈外,自皮孔出,而成紫癜。急則治標(biāo),止血為治療的重要環(huán)節(jié),故初期以涼血止血為主,待熱清邪退,虛象漸顯,改用益氣養(yǎng)血之歸脾湯。后期再以鹿茸及白條參固托脾腎,安血寧絡(luò),療效確切。

    5 結(jié)語(yǔ)

    兒科疾病中出現(xiàn)皮疹癥狀頗多,其病因病機(jī)紛繁復(fù)雜,陳輝清主任在臨床治療過(guò)程中根據(jù)皮疹病因病機(jī)不同,辨證施治,靈活運(yùn)用驅(qū)邪補(bǔ)虛之法,邪去正安,皮疹自消,療效顯著。

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