血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原對ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療效果的影響

張強，陳會校，劉珂，牛紅梅，馬麗娟，柴巧英

ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管系統(tǒng)常見病，起病急、病死率高，可嚴重威脅患者生命安全［1-2］。STEMI主要發(fā)病原因為冠狀動脈病變同時形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈堵塞，局部心肌發(fā)生透壁性缺血性壞死，心電圖檢查顯示ST段抬高。因此，治療STEMI的關(guān)鍵是及時開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌組織血流灌注［3-4］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是近年來治療急性心肌梗死的首選方案，但PCI后患者易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，進而導(dǎo)致更為嚴重的心肌功能障礙及主要不良心血管事件［5］。本研究旨在探討血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原對STEMI患者PCI效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2017年6月邯鄲市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的STEMI患者102例，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的STEMI診斷標準［6］。排除標準：（1）對本研究所用藥物過敏者；（2）有冠狀動脈相關(guān)手術(shù)史者；（3）合并嚴重肝腎功能損傷、腦血管疾病、高血壓無法控制者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組53例和觀察組49例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙量、冠心病家族史、梗死部位及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)邯鄲市第一醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括休息、吸氧、心電監(jiān)護及抗心肌缺血、抗凝治療等。對照組患者僅行PCI；觀察組患者于PCI前行血栓抽吸，待造影檢查顯示無明顯血栓影后經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原（上海天士力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字S20110003）20 mg。

1.3 觀察指標 比較兩組患者PCI前后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級（TMPG）及校正的TIMI幀數(shù)（cTFC），PCI前及PCI后1周心功能指標；隨訪3個月，觀察兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生情況。

1.3.1 TIMI血流分級標準 0級：冠狀動脈無再灌注或血管閉塞，遠端未見血流；1級：部分造影劑可通過閉塞區(qū)域，梗死區(qū)域冠狀動脈充盈不完全；2級：實現(xiàn)部分再灌注，或造影檢查顯示造影劑能完全通過閉塞區(qū)域，梗死區(qū)域冠狀動脈充盈，但造影劑通過速度及排空速度均慢于正常；3級：實現(xiàn)完全再灌注，造影檢查顯示造影劑能快速充盈梗死區(qū)域冠狀動脈。

1.3.2 TMPG標準 0級指無心肌顯影；1級指僅有極少心肌顯影；2級指中等心肌顯影，但顯影程度明顯低于其他非梗死相關(guān)血管支配區(qū)域；3級指正常心肌顯影。

1.3.3 cTFC 應(yīng)用思創(chuàng)圖像處理工作站進行電影序列采集和分析，采集速度25幀/s，校正速度30幀/s，cTFC為靶血管內(nèi)近端有造影劑染色起至末梢顯影所用的曝光幀數(shù)。

1.3.4 心功能指標 采用德國西門子公司生產(chǎn)的SIEMENS G50彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者左心室射血分數(shù)（LVEF）；采用美國Abbott公司生產(chǎn)的i2000化學(xué)發(fā)光儀檢測血清腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）水平。

1.3.5 主要不良心血管事件 主要包括惡性心律失常、再次心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、再次血運重建及死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI血流分級、TMPG及cTFC PCI前兩組患者TIMI血流分級、TMPG及cTFC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后觀察組患者TIMI血流分級和TMPG優(yōu)于對照組，cTFC少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 心功能指標 PCI前兩組患者LVEF及血清BNP、TnI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后1周觀察組患者LVEF高于對照組，血清BNP、TnI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者PCI前后TIMI血流分級、TMPG及cTFC比較Table 2 Comparison of TIMI flow grades，TMPG and cTFC between the two groups before and after PCI

2.3 主要不良心血管事件發(fā)生情況 隨訪3個月，觀察組患者主要不良心血管事件發(fā)生率為10.2%，低于對照組的34.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.229，P=0.004，見表4）。

表4 兩組患者隨訪3個月主要不良心血管事件發(fā)生情況（例）Table 4 Incidence of MACEs in the two groups during the 3-month follow-up

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病類型，好發(fā)于老年人。近年來隨著人們生活水平提高、生活節(jié)奏加快及工作壓力增加，急性心肌梗死發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化［7］。STMEI主要是由冠狀動脈堵塞并伴有血栓形成所致，而PCI能及時開通閉塞血管，恢復(fù)冠狀動脈血液循環(huán)，減少長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞不可逆壞死，縮小梗死面積，進而改善患者預(yù)后［8-9］，是當前治療STEMI的首選方法［10］。

近年來隨著PCI技術(shù)成熟，STEMI患者預(yù)后得到有效改善，但無復(fù)流現(xiàn)象仍是影響PCI效果的主要問題之一［11-12］。無復(fù)流現(xiàn)象是心肌梗死患者PCI后常見并發(fā)癥之一，其主要發(fā)生機制為動脈粥樣硬化斑塊脫落及血栓形成等引起毛細血管及遠端血管發(fā)生機械性堵塞，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能不全、血小板激活并聚集及局部炎性反應(yīng)，進而降低心肌細胞再灌注［13-16］。因此，有效改善心肌血流灌注可有效預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象，進而改善心肌梗死患者預(yù)后。

PCI前抽吸血栓能減少局部血栓，有助于防止PCI術(shù)中及術(shù)后動脈粥樣硬化斑塊脫落及再次血栓形成；尿激酶原是當前溶栓治療的較理想藥物，其屬于纖維蛋白溶解劑，可催化纖維酶原生成纖維酶，進而發(fā)揮溶栓作用。國外研究表明，PCI前冠狀動脈內(nèi)注射小劑量尿激酶原可有效疏通梗阻血管，改善心肌血液灌注［17-18］。本研究采用血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原治療STEMI，結(jié)果顯示，PCI后觀察組患者TIMI血流分級和TMPG優(yōu)于對照組，cTFC少于對照組，提示血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原能有效改善STEMI患者PCI后心肌血流灌注；PCI后1周觀察組患者LVEF高于對照組，血清BNP、TnI水平低于對照組，提示血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原能有效改善STEMI患者PCI后心功能；隨訪3個月，觀察組患者主要不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，提示血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原能有效降低STEMI患者PCI后主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，分析原因為PCI前血栓抽吸可有效防止PCI后血栓再次形成及動脈粥樣硬化斑塊脫落，而經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原可增加血管內(nèi)血藥濃度，進而有效減少微血管堵塞的發(fā)生。

綜上所述，血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射尿激酶原能有效改善STEMI患者PCI后心肌血流灌注及心功能，降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，且未進行長期隨訪觀察，結(jié)果結(jié)論還有待大樣本量、更嚴謹?shù)碾S機對照研究證實。

表3 兩組患者PCI前后心功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after PCI

表3 兩組患者PCI前后心功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after PCI

注：LVEF=左心室射血分數(shù)，BNP=腦鈉肽，TnI=肌鈣蛋白Ⅰ

組別 例數(shù) PCI前 PCI后1周 PCI前 PCI后1周 PCI前 PCI后1周對照組 53 44.25±8.36 50.14±4.25 324.63±64.82 201.65±45.32 5.72±1.18 3.21±0.41觀察組 49 45.26±8.29 59.11±6.28 311.40±63.61 130.05±25.26 5.33±1.24 0.63±0.12 t值 0.612 8.505 1.039 9.746 1.628 42.388 P值 0.542 ＜0.001 0.301 ＜0.001 0.107 ＜0.001