四種常見風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)測價值的對比研究

佟彤，高紅，孫濤

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），其是腫瘤患者常見并發(fā)癥之一，可增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡［1］。腫瘤及手術(shù)均為VTE的獨立危險因素，故行手術(shù)治療的腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險較高［2］。既往研究表明，采取適當(dāng)預(yù)防措施可使DVT相對風(fēng)險降低50.0%～60.0%，PE相對風(fēng)險降低約66.7%［3］，故及早識別VTE高危人群并給予有效預(yù)防具有重要意義。目前，國內(nèi)外VTE相關(guān)防治指南均推薦使用血栓風(fēng)險評估模型評估患者VTE發(fā)生風(fēng)險，并建議VTE高風(fēng)險人群接受機械預(yù)防和抗凝藥物預(yù)防，包括延長用藥時間；低風(fēng)險人群僅接受機械預(yù)防或生活方式干預(yù)［4］。盡管目前VTE風(fēng)險評估模型較多，但仍缺乏適合婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的風(fēng)險評估模型。本研究旨在比較4種常見風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)檢索2009年3月—2017年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的術(shù)后2個月內(nèi)發(fā)生VTE的婦科惡性腫瘤患者31例作為觀察組，另按照1:2比例隨機選取同期術(shù)后未發(fā)生VTE的婦科惡性腫瘤患者62例作為對照組，婦科惡性腫瘤的疾病編碼（ICD-10）為C51～C58，VTE的ICD-10為I26、I80、I82；婦科惡性腫瘤診斷依據(jù)為病理檢查；VTE的診斷依據(jù)為血管加壓彩色多普勒超聲或肺動脈增強CT檢查顯示VTE征象［5］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前存在新發(fā)VTE者；（2）合并腦出血或消化道出血急性期者；（3）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能損傷者；（4）合并肝素相關(guān)血小板減少癥者；（5）病歷資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料采集 根據(jù)風(fēng)險評估模型內(nèi)容自行設(shè)計一般資料登記表，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤部位、既往史、合并癥、臨床癥狀及體征等。

1.3.2 血栓發(fā)生風(fēng)險評估 分別采用Caprini風(fēng)險評估模型（見表 1）［6-7］、Wells風(fēng)險評估模型（見表2）［8-9］、Padua風(fēng)險評估模型（見表3）［10］和Autar風(fēng)險評估模型（見表4）［11］對兩組患者術(shù)前及術(shù)后情況進行VTE風(fēng)險評分，病歷資料中無相關(guān)病史/體征時不計分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評價4種常見風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價值，并計算曲線下面積（AUC），以AUC＜0.7表示診斷準(zhǔn)確率較低，0.7～0.9表示診斷準(zhǔn)確率中等，＞0.9表示診斷準(zhǔn)確率較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 Wells風(fēng)險評估模型Table 2 Wells risk assessment model

表1 Caprini風(fēng)險評估模型Table 1 Caprini risk assessment model

圖1 術(shù)前Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險評估模型評分對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE預(yù)測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of preoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in patients with gynecologic malignant neoplasms

表3 Padua風(fēng)險評估模型Table 3 Padua risk assessment model

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、BMI及腫瘤部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.2 預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示，術(shù)前Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險評估模型評分預(yù)測婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC分別為0.686、0.500、0.758、0.721，見圖1、表6。術(shù)后Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險評估模型評分預(yù)測婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC分別為0.788、0.839、0.690、0.721，見圖2、表7。

表4 Autar風(fēng)險評估模型Table 4 Autar risk assessment model

表5 兩組患者一般資料比較Table 5 Comparison of general information between the two groups

表6 術(shù)前Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險評估模型評分對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價值Table 6 Predictive value of preoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in gynecologic malignancies

表7 術(shù)后Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險評估模型評分對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價值Table 7 Predictive value of postoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in patients with gynecologic malignant neoplasms

3 討論

VTE是臨床常見血管疾病，好發(fā)于血液處于高凝狀態(tài)的患者，如孕產(chǎn)婦、癌癥患者或長期缺乏活動的患者等。大部分VTE患者早期無明顯臨床表現(xiàn)，靜脈內(nèi)血凝塊一旦脫落則可能隨著血液循環(huán)進入機體各個部位，如阻塞肺血管則可導(dǎo)致PE。VTE相關(guān)防治指南推薦，VTE高?；颊邞?yīng)接受預(yù)防性抗凝治療聯(lián)合物理治療，雖然圍術(shù)期預(yù)防性抗凝可有效降低VTE發(fā)生風(fēng)險，但同時也會增加患者感染、出血、血腫等風(fēng)險及延長住院時間［12］。因此，有效篩選VTE高危患者對選擇預(yù)防方案及指導(dǎo)抗凝治療開始時間具有重要意義。

目前，臨床上用于評估圍術(shù)期VTE風(fēng)險的模型較多。辛麗等［13］研究表明，Autar風(fēng)險評估模型可有效降低骨科患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率。《美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療》推薦Caprini風(fēng)險評估模型用于多種外科手術(shù)患者圍術(shù)期VTE風(fēng)險評估［4］。Wells風(fēng)險評估模型主要用于協(xié)助VTE的診斷［14］。Padua風(fēng)險評估模型主要用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險分層，且該模型操作簡便［15］。

圖2 術(shù)后Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險評估模型評分對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE預(yù)測價值的ROC曲線Figure 2 ROC curve for predictive value of postoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in patients with gynecologic malignant neoplasms

本研究比較了4種常見風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，術(shù)前Padua、Autar風(fēng)險評估模型評分預(yù)測婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC均＞0.7，提示術(shù)前采用Padua、Autar風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE具有一定預(yù)測價值；術(shù)后Caprini、Wells、Autar風(fēng)險評估模型評分預(yù)測婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC均＞0.7，提示術(shù)后采用Caprini、Wells、Autar風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE具有一定預(yù)測價值。分析原因主要為Wells風(fēng)險評估模型以DVT相關(guān)癥狀為主要評分項目，患者術(shù)前多無DVT相關(guān)癥狀，故術(shù)前采用Wells風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價值不高；Padua風(fēng)險評估模型側(cè)重于評估內(nèi)科合并癥，缺乏對手術(shù)方式和手術(shù)時間的進一步分層，故術(shù)后采用Padua風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的預(yù)測價值不高；Caprini風(fēng)險評估模型用于多種外科手術(shù)患者，對手術(shù)相關(guān)危險因素較為敏感，而術(shù)前評分時手術(shù)相關(guān)危險因素不計分，故術(shù)前采用Caprini風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測價值不高。

綜上所述，術(shù)前采用Padua、Autar風(fēng)險評估模型及術(shù)后采用Caprini、Wells、Autar風(fēng)險評估模型對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE具有一定預(yù)測價值，對選取婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE風(fēng)險評估模型具有一定指導(dǎo)價值。但本研究為回顧性研究，存在干預(yù)措施不可控及VTE漏診的可能，故研究結(jié)果結(jié)論仍需行臨床隨機對照試驗進一步證實。

作者貢獻：佟彤、高紅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；佟彤、高紅、孫濤進行研究的實施與可行性分析。

本文無利益沖突。