不同劑量舒芬太尼在患者清醒狀態(tài)下胃管置入中應(yīng)用效果的對比研究

魏紹婷，許占宏

胃管置入是使患者感受較為痛苦的臨床操作，但其又是大部分胸、腹部手術(shù)的必要術(shù)前準(zhǔn)備。近年來隨著臨床對胃管置入方法的不斷改進(jìn)及輔助手段的出現(xiàn)，胃管置入成功率明顯提高。SALEM等［1］研究表明，存在誤吸風(fēng)險的患者在麻醉誘導(dǎo)前置入胃管更為安全。但由于部分患者口咽部較敏感，胃管置入時發(fā)生惡心、嘔吐及對胃管置入存在恐懼心理等，易導(dǎo)致胃管不能順利置入。舒芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)及壓力感受器等作用，其可阻斷氣管插管時來自咽部刺激的傳入沖動，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)等作用［2］。本研究旨在比較不同劑量舒芬太尼在患者清醒狀態(tài)下胃管置入中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2017年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擬行術(shù)前清醒狀態(tài)下胃管置入的患者90例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入室收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞120 mm Hg者；（2）存在鼻中隔偏曲或面部創(chuàng)傷史等影響置管操作者。將所有患者按照入院順序編號并抽簽分為A組、B組、C組，每組30例，3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.2 方法 A組患者靜脈注射舒芬太尼（0.100 μg/kg）后4 min開始置入胃管，B組患者靜脈注射舒芬太尼（0.100 μg/kg）后5 min開始置入胃管，C組患者靜脈注射舒芬太尼（0.075 μg/kg）后5 min開始置入胃管。舒芬太尼均采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至3 ml，靜脈注射時間為20 s，胃管置入均由同一名護(hù)士完成并保證一次性置管成功。靜脈注射舒芬太尼后密切觀察患者生命體征，若呼吸頻率（RR）≤6次/min或血氧飽和度（SpO2）≤90%則提示患者發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)及時吸氧或行輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄3組患者胃管置入時間，胃管置入時間為胃管經(jīng)鼻孔至確定置入成功的時間。（2）記錄3組患者靜脈注射舒芬太尼前（T0）、靜脈注射舒芬太尼后2 min（T1）、靜脈注射舒芬太尼后4 min（T2）、胃管到達(dá)咽部時（T3）、置管后1 min（T4）、置管后2 min（T5）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2、RR，所用儀器為飛利浦MP20監(jiān)護(hù)儀。（3）記錄3組患者T0～T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從命令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。（4）記錄3組患者置管后疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分，采用一條10 cm長直尺，兩端分別標(biāo)上數(shù)字0和10，0分為無不適感，10分為無法忍受。（5）觀察3組患者置管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃管置入時間 A組患者胃管置入時間為（41.70±9.16）s，B組為（35.43±7.37）s，C組為（39.93±9.08）s；3組患者胃管置入時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.65，P＜0.05）；B組患者胃管置入時間短于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 MAP、HR、SpO2、RR、Ramsay鎮(zhèn)靜評分 時間與方法在MAP、HR、RR及Ramsay鎮(zhèn)靜評分上無交互作用（P＞0.05）；時間在MAP、RR及Ramsay鎮(zhèn)靜評分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時間在HR上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在MAP、HR、RR及Ramsay鎮(zhèn)靜評分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05，見表2）。3組患者T0～T5時SpO2均＞90%，在安全范圍內(nèi)。

表2 3組患者不同時間點(diǎn)MAP、HR、RR、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）Table 2 Comparison of MAP，HR，RR and Ramsay sedation score in the three groups at different time points

表2 3組患者不同時間點(diǎn)MAP、HR、RR、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）Table 2 Comparison of MAP，HR，RR and Ramsay sedation score in the three groups at different time points

注：MAP=平均動脈壓，HR=心率，RR=呼吸頻率；與T0時比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) MAP（mm Hg）HR（次 /min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 30 94±12 94±11 92±12 101±15 97±14 94±12 75.1±14.673.1±12.573.8±13.385.8±16.8a82.0±16.6a78.4±14.9 B 組 30 94±12 92±13 91±12 97±15 95±14 91±14 73.6±9.8 72.5±9.7 72.5±9.4 82.1±10.9a77.3±11.1a75.3±9.8 C 組 30 98±13 97±11 94±12 101±14 98±13 95±12 73.6±13.773.7±12.674.2±12.382.7±13.9a80.2±13.7a75.7±13.4 F 值 F時間=1.28，F(xiàn)組間=1.34，F(xiàn)交互=0.92 F時間=8.11，F(xiàn)組間=0.23，F(xiàn)交互=0.50 P 值 P時間=0.27，P組間=0.27，P交互=0.51 P時間＜0.001，P組間=0.80，P交互=0.89組別 RR（次/min）Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 15.3±1.7 14.5±1.6 13.5±1.7 13.6±2.4 13.7±1.9 13.8±1.7 2.0±0.0 2.0±0.0 2.1±0.3 2.0±0.2 2.1±0.2 2.1±0.3 B 組 15.6±3.1 14.5±2.8 13.7±3.2 14.1±2.6 14.5±2.7 14.2±2.3 2.0±0.0 2.0±0.2 2.1±0.3 2.0±0.2 2.0±0.0 2.0±0.0 C 組 16.1±2.6 14.9±2.1 13.8±2.3 14.6±2.7 14.3±3.2 14.4±2.4 2.0±0.0 2.1±0.4 2.2±0.4 2.1±0.3 2.1±0.2 2.1±0.3 F 值 F時間=0.80，F(xiàn)組間=1.91，F(xiàn)交互=1.48 F時間=1.93，F(xiàn)組間=2.59，F(xiàn)交互=1.70 P值 P時間=0.55，P組間=0.16，P交互=0.15 P時間=0.09，P組間=0.08，P交互=0.08

2.3 NRS評分 3組患者置管后NRS評分為1～5分。3組患者置管后NRS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=6.741，P=0.034）；B組患者NRS評分優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 3組患者置管后NRS評分比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of NRS score in the three groups after catheterization

2.4 不良反應(yīng) 3組患者置管期間均未發(fā)生嘔吐、呼吸抑制。A組患者惡心發(fā)生率為26.7%（8/30）；B組患者無一例發(fā)生惡心；C組患者惡心發(fā)生率為13.3%（4/30）。3組患者置管期間惡心發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.63，P＜0.05）；B組患者置管期間惡心發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

由于人腦對吞入的非食物有排異心理及神經(jīng)豐富的咽部對異物極為敏感，故有一定硬度的胃管從鼻孔經(jīng)咽喉、食管進(jìn)入胃內(nèi)極易引起患者惡心、嘔吐，使胃管難以順利置入，常表現(xiàn)為胃管盤曲在咽喉部或?qū)⑽腹車I出，甚至誤入氣管。此外，術(shù)前患者處于高應(yīng)激水平，故對置入胃管所致的刺激更加敏感。食管是一肌性通道，在無吞咽動作時處于塌陷關(guān)閉狀態(tài)［3］，故全麻患者胃管置入時會遇到阻力，導(dǎo)致胃管彎曲在口腔內(nèi)［4］，一次性置管成功率降低，且患者在全麻蘇醒后易因無法適應(yīng)咽部異物而出現(xiàn)躁動、嗆咳、嘔吐、血壓升高、HR增快、腹壓驟升等不良反應(yīng)。因此，清醒狀態(tài)下置入胃管更為合理，且如何減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、提高置管成功率對患者清醒狀態(tài)下置入胃管的臨床應(yīng)用具有重要意義。

舒芬太尼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及對循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)勢，主要作用機(jī)制為舒芬太尼通過影響下丘腦運(yùn)動中樞和交感神經(jīng)興奮性而降低血漿兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽及抗利尿激素（ADH）水平，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)；此外，其還可以抑制咽部傳入神經(jīng)沖動等［2，5］。CHAVERON等［6］研究結(jié)果顯示，維持氣管內(nèi)插管患者鎮(zhèn)靜的舒芬太尼90%有效劑量為0.15 μg·kg-1·h-1，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。吳希珠等［7］研究結(jié)果顯示，清醒狀態(tài)患者舒芬太尼單次靜脈注射致呼吸抑制的半數(shù)有效劑量為0.19 μg/kg。CONTI等［8］研究結(jié)果顯示，行機(jī)械通氣治療的危重癥患者連續(xù)靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg可緩解不適，達(dá)到清醒狀態(tài)下鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～3分）的起效時間為1～3 min。本研究結(jié)果顯示，方法在MAP、HR、RR及Ramsay鎮(zhèn)靜評分上主效應(yīng)不顯著，且3組患者T0～T5時SpO2均在安全范圍內(nèi)，提示靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg或0.075 μg/kg均可有效穩(wěn)定清醒狀態(tài)下行胃管置入患者的血流動力學(xué)；B組患者胃管置入時間短于A組、C組，NRS評分優(yōu)于A組，置管期間惡心發(fā)生率低于A組，提示靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg后5 min開始置入胃管能更有效地縮短置管時間，減輕患者疼痛，降低惡心發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，3組患者置管期間均未發(fā)生呼吸抑制，分析原因可能與給藥劑量較小及靜脈注射速度較慢有關(guān)。

綜上所述，靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg或0.075 μg/kg均可有效穩(wěn)定清醒狀態(tài)下行胃管置入患者的血流動力學(xué)，其中靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg后5 min開始置入胃管能更有效地縮短置管時間，減輕患者疼痛，降低惡心發(fā)生率。