急性缺血性卒中患者情緒、自主神經(jīng)功能改變及其與神經(jīng)功能缺損程度的相關性研究

文樂菊，羅華，袁志俊

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指多種原因引起局部腦供血障礙而導致的腦組織缺血缺氧壞死，近年來，焦慮、抑郁等情緒問題作為AIS患者常見并發(fā)癥而逐漸受到關注［1-2］。研究表明，焦慮、抑郁不僅會影響AIS患者康復，還可能導致疾病復發(fā)率、患者病死率升高，甚至可能導致患者自殺、自殘風險升高；此外，AIS患者除運動、感覺功能損傷外，還存在一定程度自主神經(jīng)功能改變。交感神經(jīng)皮膚反應（sympathetic skin response，SSR）是一種神經(jīng)電生理學指標，可反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能，具有操作簡便、結果客觀、無創(chuàng)等優(yōu)點，近年來已廣泛用于自主神經(jīng)功能異常性疾病的診療［3-5］，但目前國內(nèi)關于AIS患者情緒改變尤其是自主神經(jīng)功能改變的研究報道較少見。本研究旨在分析AIS患者情緒、自主神經(jīng)功能改變，并探討其與神經(jīng)功能缺損程度的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年3月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者86例作為觀察組，均于發(fā)病72 h內(nèi)入院并符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中的AIS診斷標準；另選取同期收治的非AIS患者40例作為對照組，其中血管性頭痛26例，無癥狀性腦梗死14例。納入標準：（1）意識清楚并能配合完成相應檢查及量表；（2）發(fā)病前無明顯精神異常、人格改變及認知障礙。排除標準：（1）有腦血管病病史、腦器質(zhì)性疾病病史者；（2）伴有影響自主神經(jīng)功能的疾病，如甲狀腺功能異常、糖尿病、帕金森病、多發(fā)性硬化及周圍神經(jīng)病變等；（3）伴有嚴重軀體疾病、抑郁癥、焦慮癥等者；（4）檢查前使用擬腎上腺素等影響自主神經(jīng)功能的藥物者；（5）妊娠期、哺乳期婦女及酒精、藥物依賴者。對照組患者中男22例，女18例；平均年齡（58.3±9.5）歲；平均受教育年限（6.7±2.8）年。觀察組患者中男50例，女36例；平均年齡（56.2±8.5）歲；平均受教育年限（6.9±2.9）年。兩組患者性別（χ2=0.110）、年齡（t=-1.214）、受教育年限（t=0.406）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 神經(jīng)功能缺損程度評估標準 入院當天采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）對觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估，其中NIHSS評分≤4分者歸入輕度組（n=46），4分＜NIHSS評分≤20分者歸入中重度組（n=40）。

1.3 焦慮、抑郁判斷標準［7］對照組患者于入組時、觀察組患者于發(fā)病2周內(nèi)分別采用漢密爾頓焦慮量表14項版（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA14）、漢密爾頓抑郁量表24項版（Hamilton Depression Scale-24，HAMD24）判斷焦慮、抑郁發(fā)生情況。以HAMA14評分＜7分為無焦慮，≥7分為焦慮，評分越高表明焦慮程度越重；以HAMD24評分＜8分為無抑郁，≥8分為抑郁，評分越高表明抑郁程度越重。

1.4 SSR檢查方法 對照組患者于入組時、觀察組患者于發(fā)病2周內(nèi)采用丹迪KEY POINT肌電誘發(fā)電儀進行雙上肢SSR檢查，具體如下：在安靜的屏蔽室中使患者放松并取仰臥位，將室溫控制在22～25 ℃、皮膚溫度控制在32～37 ℃；SSR記錄電極采用圓盤電極并置于手心，參考電極置于手背，電極間阻抗＜5 kΩ，電流強度為100 mA，電刺激時程為0.2 ms，頻率為0.6～60.0 Hz，分析時間為5 s，靈敏度為0.1～1.0 mV/cm，隨機刺激雙側腕部正中神經(jīng)，刺激間隔1 min；為減少刺激部位適應性，每例患者重復測試2次取平均值。SSR檢查結果異常判斷標準［8］：以對照組檢查結果為參考，以未引出完整波形、起始潛伏期＞（x± 2s）、波幅低于對照組最低值為SSR檢查結果異常；潛伏期指刺激開始到電位偏離基線時間間隔，波幅是每次刺激形成的首個波峰到波底的垂直高度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法（雙側檢驗）；HAMA14評分、HAMD24評分、雙上肢SSR檢查結果與AIS患者NIHSS評分的相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組與觀察組患者焦慮、抑郁發(fā)生情況 對照組患者中焦慮1例（2.5%），無抑郁及焦慮并抑郁患者；觀察組患者中焦慮17例（19.8%），抑郁13例（15.1%），焦慮并抑郁8例（9.3%）。觀察組患者焦慮（χ2=5.313，P=0.021）、抑郁（P=0.009）發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。而兩組患者焦慮并抑郁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.055）。

2.2 對照組與觀察組患者雙上肢SSR檢查結果 對照組、觀察組患者均引出完整波形。觀察組患者雙上肢SSR檢查結果異常率高于對照組，潛伏期長于對照組，波幅低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。觀察組患者患側與健側、對照組患者左側與右側SSR潛伏期、波幅比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表 2～3）。

2.3 輕度組與中重度組患者HAMA14評分、HAMD24評分及雙上肢SSR檢查結果比較 中重度組患者HAMA14評分、HAMD24評分高于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中重度組患者雙上肢SSR檢查結果異常率高于輕度組，潛伏期長于輕度組，波幅低于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 對照組與觀察組患者雙上肢SSR檢查結果比較Table 1 Comparison of SSR examination results of bilateral upper limbs between the two groups

表2 觀察組患者患側與健側SSR檢查結果比較（±s，n=86）Table 2 Comparison of SSR examination results between affected side and normal side in observation group

表2 觀察組患者患側與健側SSR檢查結果比較（±s，n=86）Table 2 Comparison of SSR examination results between affected side and normal side in observation group

肢體 潛伏期（ms） 波幅（μV）患側 1 579.9±380.9 1 387.2±362.2健側 1 490.4±533.9 1 333.7±412.3 t值 1.385 0.950 P值 0.170 0.345

表3 對照組患者左側與右側SSR檢查結果比較（±s，n=40）Table 3 Comparison of SSR examination results between left side and right side in control group

表3 對照組患者左側與右側SSR檢查結果比較（±s，n=40）Table 3 Comparison of SSR examination results between left side and right side in control group

肢體 潛伏期（ms） 波幅（μV）左側 1 456.9±120.3 1 815.5±544.1右側 1 444.9±130.6 1 730.5±514.8 t值 0.434 0.711 P值 0.667 0.481

表4 輕度組與中重度組患者HAMA14評分、HAMD24評分及雙上肢SSR檢查結果比較Table 4 Comparison of HAMA14 score，HAMD24 score and SSR examination results of bilateral upper limbs in AIS patients with different severity of illness

2.4 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，HAMA14評分、HAMD24評分、雙上肢SSR潛伏期與AIS患者NIHSS評分呈正相關（r值分別為0.285、0.330、0.305，P＜0.01），而雙上肢SSR波幅與AIS患者NIHSS評分呈負相關（r=-0.309，P＜0.01）。

3 討論

焦慮、抑郁是AIS患者最常見的情緒問題，AYERBE等［9-10］研究結果顯示，卒中后焦慮、抑郁發(fā)生率呈動態(tài)改變，會在不同程度上影響卒中患者病死率、復發(fā)率。研究表明，AIS患者自主神經(jīng)功能改變主要表現(xiàn)為高血壓、體位性或發(fā)作性低血壓、心律失常、膀胱和大腸功能紊亂、出汗異常等［11］。部分研究者認為，自主神經(jīng)功能紊亂是導致AIS患者猝死的重要原因［12］，而嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂預示著卒中后1年內(nèi)血管并發(fā)癥發(fā)生風險較高、患者預后較差［13］。

焦慮、抑郁均屬情感障礙，發(fā)生機制較為復雜，主要與單胺能系統(tǒng)異常、額葉-皮質(zhì)下回路損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸激活、神經(jīng)炎癥及神經(jīng)營養(yǎng)因子信號通路改變等有關。研究表明，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)尤其是去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）與人類精神活動尤其是情感活動密切相關，NE和5-HT在焦慮、抑郁的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用［14-16］；急性腦組織缺血性損傷會導致額葉皮質(zhì)、基底核、丘腦、杏仁核等部位神經(jīng)通路損傷并導致NE和5-HT運輸阻斷、生物胺含量持續(xù)下降，從而引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒［17］。

既往研究結果顯示，卒中后1個月內(nèi)焦慮發(fā)生率為20%，且約31%的患者在卒中后5年內(nèi)可能發(fā)生抑郁［18-20］。本研究于患者入院2周內(nèi)完成焦慮、抑郁評估，結果顯示，AIS患者焦慮發(fā)生率為19.8%，抑郁發(fā)生率為15.1%，焦慮并抑郁發(fā)生率為9.3%，表明AIS患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高；中重度組患者HAMA14、HAMD24評分高于輕度組，且HAMA14評分、HAMD24評分與AIS患者NIHSS評分呈正相關，與MENG等［21］研究結果一致，證實焦慮、抑郁情緒與AIS患者神經(jīng)功能缺損程度有關，分析其可能原因為腦組織損傷越重則神經(jīng)功能缺損越重，對參與情緒反應的神經(jīng)遞質(zhì)影響也越大。目前，卒中后焦慮、抑郁的確切發(fā)生機制尚不完全明確，但多數(shù)研究者認為生物學與社會心理學因素的相互影響、相互作用可能具有關鍵作用；DE RYCK等［22］通過一項前瞻性縱向流行病學研究結果顯示，生物學因素主要決定急性抑郁，而社會心理學因素對卒中后1～2年發(fā)生抑郁的影響較大。

SSR根據(jù)人體交感神經(jīng)支配發(fā)汗原理評估交感神經(jīng)節(jié)后C類（膽堿能）無髓鞘小纖維的傳導功能，是在皮膚上記錄到的瞬時電位，主要反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能［3］，主要觀察波形、潛伏期和波幅，其中潛伏期可反映引起發(fā)汗的神經(jīng)沖動在整個反射弧中的傳導時程，而波幅可反映交感神經(jīng)纖維與汗腺的興奮程度；潛伏期延長、波幅降低或波形缺失提示自主神經(jīng)功能障礙。本研究結果顯示，觀察組患者雙上肢SSR檢查結果異常率高于對照組，潛伏期長于對照組，波幅低于對照組，與既往研究結果一致［8，23］；觀察組患者患側與健側、對照組患者左側與右側潛伏期、波幅間無統(tǒng)計學差異，提示AIS患者雙上肢SSR潛伏期、波幅均基本對稱。分析AIS患者出現(xiàn)雙上肢SSR改變的可能原因如下：AIS可導致網(wǎng)狀結構通路改變，而網(wǎng)狀結構通路是經(jīng)一側皮質(zhì)投射到雙側的，因此單側皮質(zhì)損傷即可導致雙側網(wǎng)狀結構及功能改變，主要表現(xiàn)為雙側SSR抑制性改變［24］。本研究結果還顯示，中重度組患者雙上肢SSR檢查結果異常率高于輕度組，潛伏期長于輕度組，波幅低于輕度組，且SSR潛伏期與AIS患者NIHSS評分呈正相關、SSR波幅與AIS患者NIHSS評分呈負相關，提示AIS患者存在自主神經(jīng)功能障礙，且與患者神經(jīng)功能缺損程度有關。

綜上所述，AIS患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高并存在自主神經(jīng)功能障礙，且與患者神經(jīng)功能缺損程度有關，臨床合理運用神經(jīng)心理測試量表及SSR檢查有利于早期識別AIS患者情緒、自主神經(jīng)功能改變，進而指導患者的康復治療；但本研究樣本量較小且為單中心研究，同時由于臨床條件有限而未進行隨訪，研究結果仍需要進一步研究證實。

作者貢獻：文樂菊、羅華進行文章的構思與設計；文樂菊進行研究的實施與可行性分析，撰寫論文，進行數(shù)據(jù)收集、整理與分析；文樂菊、袁志俊進行結果分析與解釋；羅華、袁志俊進行論文修訂；羅華負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。