血清肌酸激酶同工酶水平對冠心病的診斷價值研究

王用 ，賀永明

近年來隨著人們生活水平提高及生活方式改變，冠心病發(fā)病率呈逐年升高趨勢，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一［1］。心肌缺血是冠心病的主要病理生理機制，是由不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成所致。據(jù)調(diào)查，我國約25%的冠心病患者無明顯胸痛等典型癥狀，約50%的冠心病患者無典型心電圖改變，尤其是早期心肌缺血導致的心源性猝死，常缺乏典型的病理學及形態(tài)學改變，故導致診斷困難［2］。目前，臨床上診斷冠心病的方法較多，動態(tài)心電圖顯示70%～80%的有缺血證據(jù)的心臟病患者缺乏胸痛表現(xiàn)［3］。心肌肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均屬于心肌缺血標志物，其特異度較高，其中CK-MB檢測方便、價格低廉、可操作性強，易在臨床尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)普及。既往研究結(jié)果顯示，CK-MB與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)［4-5］。本研究旨在探討血清CK-MB水平對冠心病的診斷價值，以期為臨床醫(yī)生及早診斷冠心病提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2014年5—11月在江蘇省人民醫(yī)院行冠狀動脈造影的疑似冠心病患者445例，其中男322例，女123例；年齡36～86歲。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎功能不全者；（2）近兩周內(nèi)發(fā)生痙攣性心絞痛、急性傳染性疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）臨床資料不完整者。

1.2 方法 抽取患者入院后次日清晨空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min離心3～5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CK-MB水平，儀器為梅里埃mini VIDAS全自動熒光免疫分析儀。本組445例患者血清CK-MB水平呈偏態(tài)分布，根據(jù)血清CK-MB水平四分位數(shù)分為≤6.1 U/L者107例、6.2～8.4 U/L者112例、8.5～11.7 U/L者114例、≥11.8 U/L者112例。比較不同血清CK-MB水平患者臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、冠心病發(fā)生情況、收縮壓、舒張壓、實驗室檢查指標及Gensini積分，其中吸煙＞1支/d且連續(xù)或累計6個月及以上者定義為吸煙；實驗室檢查指標包括低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油、肌酐及血糖，采用日本AU Olympus 5400全自動生化分析儀進行檢測；Gensini積分越高提示冠狀動脈狹窄程度越重［6-7］。

1.3 冠狀動脈造影 采用GE INNOVA 3100數(shù)字減影血管造影儀（6 F導管、30幀/s）、Judkins技術(shù)進行冠狀動脈造影，冠狀動脈主支血管狹窄率＞50%者診斷為冠心?。?］。本組445例患者最終診斷為冠心病者357例，非冠心病者88例。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；繪制ROC曲線以評價血清CK-MB水平對冠心病的診斷價值；冠心病的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析；采用分層分析評價血清CK-MB水平對不同性別、年齡患者冠心病發(fā)病風險的預測價值，并進行Cochran's and Mantel-Haenszel檢驗；采用叉生分析評價血清CK-MB水平與糖尿病、高血壓在冠心病發(fā)病風險中的交互作用，并采用4×2表格計算OR、交互作用指數(shù)（SI）、交互作用超額相對危險度（RERI）及交互作用歸因比（AP），以SI=1為無交互作用、SI＞1為正交互作用、SI＜1為負交互作用，RERI和AP絕對值越大提示兩因素交互作用越強。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血清CK-MB水平患者臨床資料比較 不同血清CK-MB水平患者年齡、性別、冠心病發(fā)生率、舒張壓、LDL及Gensini積分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同血清CK-MB水平患者吸煙率、收縮壓、HDL、三酰甘油、肌酐及血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清CK-MB水平與冠心病患者Gensini積分呈正相關(guān)（rs=0.17，P＜0.01）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線顯示，血清CK-MB水平診斷冠心病的曲線下面積（AUC）為0.66〔95%CI（0.60，0.72）〕，最佳截斷值為6.75 U/L，靈敏度為75%，特異度為51%（見圖1）。

圖1 血清CK-MB水平診斷冠心病的ROC曲線Figure 1 ROC curve for serum CK-MB level in diagnosing coronary heart disease

表1 不同血清CK-MB水平患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in patients with different serum CK-MB levels

2.4 單因素及多因素Logistic回歸分析 將年齡、性別、吸煙、收縮壓、舒張壓、血清CK-MB水平、LDL、HDL、肌酐、血糖作為自變量，將冠心病作為因變量（變量賦值見表2）進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、吸煙、血清CK-MB水平、肌酐可能是冠心病的影響因素（P＜0.05，見表3）；進一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別和血清CK-MB水平是冠心病的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 冠心病影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of coronary heart disease

表4 冠心病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of coronary heart disease

2.5 分層分析 Cochran's and Mantel-Haenszel檢驗結(jié)果顯示，血清CK-MB水平＞6.75 U/L預測女性患者冠心病的OR值高于男性患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.87，P＜0.01）； 血 清 CK-MB水 平 ＞6.75 U/L預測年齡＜60歲患者冠心病的OR值分別高于年齡為60～74歲、＞74歲患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為 10.70、9.77，P＜0.01，見圖 2）。

2.6 叉生分析 叉生分析結(jié)果顯示，血清CK-MB水平與高血壓在冠心病發(fā)病風險中存在負交互作用（SI=0.92），RERI為-0.57，AP絕對值為0.08，見表5；血清CK-MB水平與糖尿病在冠心病發(fā)病風險中存在負交互作用（SI=0.68），RERI為-2.78，AP絕對值為0.41，見表6。

表5 血清CK-MB水平與高血壓在冠心病發(fā)病風險中交互作用的叉生分析Table 5 Crossover analysis for the interaction between serum CK-MB level and hypertension on onset risk of coronary heart disease

表6 血清CK-MB水平與糖尿病發(fā)病風險中交互作用的叉生分析Table 6 Crossover analysis for the interaction between serum CK-MB level and diabetes on onset risk of coronary heart disease

圖2 血清CK-MB水平＞6.75 U/L在不同性別、年齡患者中對冠心病發(fā)病風險的預測價值Figure 2 Predictive value of serum CK-MB（＞6.75 U/L）level in predicting onset risk of coronary heart disease in patients with different gender or age

3 討論

據(jù)報道缺乏臨床癥狀的冠心病患者人數(shù)占冠心病患者總數(shù)的9%～57%［9-10］，分析原因可能為冠狀動脈慢性狹窄或閉塞時部分患者可形成良好的側(cè)支循環(huán)，故心肌缺血癥狀不明顯［11］，而早診斷并及時治療冠心病對改善患者預后具有重要意義。CK-MB是冠心病早期診斷的重要標志物，其檢測價格低廉，便于實施，可為臨床醫(yī)生及早診斷冠心病提供一定參考。本研究結(jié)果顯示，不同血清CK-MB水平患者冠心病發(fā)生率間有統(tǒng)計學差異，血清CK-MB水平與冠心病患者Gensini積分呈正相關(guān)，進一步繪制ROC發(fā)現(xiàn)，血清CK-MB水平診斷冠心病的AUC為0.66，提示血清CK-MB水平與冠狀動脈狹窄程度有關(guān)，其對冠心病具有一定診斷價值。

眾所周知，吸煙、男性及高齡是心血管疾病的主要危險因素［12］。吸煙不僅促進冠心病發(fā)生發(fā)展，還在一定程度上影響冠心病患者預后［13-14］。老年人并發(fā)癥較多且常合并多種心血管疾病危險因素，是冠心病的高發(fā)人群，其預后較年輕患者更差［15］。既往研究結(jié)果顯示，高齡患者常伴有腎血管舒張功能障礙及管腔狹窄，腎臟灌注不足而導致腎功能損傷，而腎功能損傷又會加重心室重塑，形成惡性循環(huán)［16-17］。本研究結(jié)果顯示，血清CK-MB水平＞6.75 U/L預測女性發(fā)生冠心病的OR值高于男性患者，血清CK-MB水平＞6.75 U/L預測年齡＜60歲患者冠心病的OR值分別高于年齡為60～74歲、＞74歲患者，提示血清CK-MB水平＞6.75 U/L對女性、年齡＜60歲者的冠心病發(fā)病風險預測價值較高。高血壓和糖尿病是冠心病的重要危險因素，本研究進行的分叉分析結(jié)果顯示，血清CK-MB水平與高血壓在冠心病發(fā)病風險中存在負交互作用，RERI為-0.57，AP絕對值為0.08，提示血清CK-MB水平與高血壓的負交互作用較弱；血清CK-MB水平與糖尿病在冠心病發(fā)病風險中存在負交互作用，RERI為-2.78，AP絕對值為0.41，提示血清CK-MB水平與糖尿病的負交互作用較強，因此血清CK-MB水平＞6.75 U/L對無高血壓、無糖尿病者的冠心病發(fā)病風險預測價值較高。

綜上所述，血清CK-MB水平與冠狀動脈狹窄程度有關(guān)，其對冠心病具有一定診斷價值，且血清CK-MB水平＞6.75 U/L對女性、年齡＜60歲、無高血壓、無糖尿病者的冠心病發(fā)病風險預測價值較高。但本研究為單中心研究，樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍有待多中心、大樣本量研究進一步證實。

作者貢獻：王用、賀永明進行研究的實施與可行性分析，對結(jié)果進行分析與解釋，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；王用進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負責撰寫論文。

利益沖突：筆者于2014年5—11月在江蘇省人民醫(yī)院進修學習，因此病例來源于江蘇省人民醫(yī)院并通過江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，無任何利益沖突。