血涂片制備在醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用與體會(huì)

趙娜　韋瑩慧　黃燕　湯麗霞　唐玉蓮

摘要：血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是血液病診斷的重要依據(jù)，是血液學(xué)常規(guī)檢查的一項(xiàng)重要項(xiàng)目；血涂片制備是血細(xì)胞觀察的基礎(chǔ)，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生必須掌握的技能。結(jié)合實(shí)驗(yàn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及教改信息反饋，談?wù)剬?duì)“血涂片制備”進(jìn)行教改的應(yīng)用和體會(huì)。

關(guān)鍵詞：血涂片制備；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；教學(xué)改革

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.423 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）27-0273-03

血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是臨床血液系統(tǒng)性疾病診斷和治療的重要依據(jù)，對(duì)各種血細(xì)胞的形態(tài)觀察和描述報(bào)告，是臨床檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)工作者掌握的基本操作技能，是診斷血液系統(tǒng)性疾病最基本、最實(shí)用的檢測(cè)方法，目前普遍應(yīng)用于臨床，其中外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不僅是血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查重要的組成部分，而且是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的基礎(chǔ)，同時(shí)還是血細(xì)胞分析儀報(bào)告不可替代的核查方式，這說(shuō)明了學(xué)好外周血細(xì)胞形態(tài)的重要性。觀察外周血細(xì)胞形態(tài)以血涂片制備、染色為基礎(chǔ)，制作良好的血涂片是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的技能，所以“血涂片的制備”成為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)的重要內(nèi)容[1]。隨著近年來(lái)醫(yī)療診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，檢驗(yàn)手段的多樣化伴隨著各型醫(yī)療儀器不斷更新，很多大型綜合醫(yī)院的臨床檢驗(yàn)科室都配備上了血細(xì)胞分析儀，使臨床血常規(guī)等檢查從最初的手工操作推進(jìn)到全自動(dòng)化操作，讓檢查結(jié)果更快捷、方便，減輕了醫(yī)務(wù)工作者的部分工作量。但是在工作過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)儀器使用是有局限性的，各種儀器說(shuō)明、教材、文獻(xiàn)報(bào)道、實(shí)時(shí)檢測(cè)等對(duì)于儀器的情況都提示“哪怕是最先進(jìn)的血細(xì)胞分析儀，對(duì)于細(xì)胞分類(lèi)也只能當(dāng)作是一種篩查手段，不能取代技術(shù)人員顯微鏡的下手工分類(lèi)”[2-3]。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)相關(guān)實(shí)踐技能的培養(yǎng)與理論教學(xué)同樣重要。圍繞培養(yǎng)高素質(zhì)新型醫(yī)學(xué)人才這一目的，我院檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)針對(duì)“血涂片制備”這一實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，進(jìn)行了教改研究現(xiàn)就呈現(xiàn)的效果談?wù)勼w會(huì)。

一、實(shí)驗(yàn)具體設(shè)計(jì)

整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程具體設(shè)計(jì)為五個(gè)階段，分別是：教師導(dǎo)入、學(xué)生自主學(xué)習(xí)、教師提問(wèn)和示教、學(xué)生二次自主學(xué)習(xí)、教師總結(jié)，以此來(lái)區(qū)別于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。以往傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容多數(shù)是以驗(yàn)證性?xún)?nèi)容為主，首先由帶教老師先用20分鐘到半小時(shí)講授實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹?shí)驗(yàn)原理和操作方法，然后強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)注意事項(xiàng)才開(kāi)始學(xué)生操作，學(xué)生在操作過(guò)程結(jié)束后在帶教老師輔助下進(jìn)行總結(jié)，最后完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。血涂片的制備并不適用這種驗(yàn)證性的實(shí)驗(yàn)操作，所以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革勢(shì)在必行。我們摒棄傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，設(shè)計(jì)了五段式實(shí)驗(yàn)教學(xué)形式：（1）教師導(dǎo)入：教師用生動(dòng)的說(shuō)明和豐富的案例吸引學(xué)生的注意力，導(dǎo)入本次實(shí)驗(yàn)課的主題；（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)：教師在導(dǎo)入了主題后，會(huì)簡(jiǎn)要講解實(shí)驗(yàn)的操作，并播放操作視頻，學(xué)生用已準(zhǔn)備好的實(shí)驗(yàn)器具進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，然后動(dòng)手操作；（3）教師提問(wèn)和示教：經(jīng)過(guò)前面學(xué)生討論和動(dòng)手操作，到此會(huì)發(fā)現(xiàn)諸多問(wèn)題，教師進(jìn)行提問(wèn)，學(xué)生思考，然后教師解析疑惑并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教，將操作分解、細(xì)化同時(shí)強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)；（4）學(xué)生二次自主學(xué)習(xí)：老師的提問(wèn)解惑和示教后，糾正之前自己的誤區(qū)后，進(jìn)行改正并提高練習(xí)效率；（5）教師總結(jié)：這個(gè)階段并不是簡(jiǎn)單的問(wèn)題匯總，而是針對(duì)兩次學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段遇到的問(wèn)題進(jìn)行對(duì)比分析，強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作的重要性并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)自己制作的血涂片進(jìn)行比對(duì)評(píng)價(jià)。

二、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容實(shí)施應(yīng)用

1.實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。參照《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》教材中“血涂片制備”這一課目，根據(jù)《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》中這一實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，遵循操作需規(guī)范的要求，突出教學(xué)的重、難點(diǎn)。主要內(nèi)容有：制備血涂片用到的耗材、制備過(guò)程；重點(diǎn)是操作過(guò)程還有干擾因素；內(nèi)容難點(diǎn)是掌握制備良好（長(zhǎng)度符合、邊緣規(guī)整、厚薄合適、頭體尾分明、尾部圓鈍、血膜呈舌形）血涂片的手法。

2.實(shí)驗(yàn)教學(xué)前準(zhǔn)備。操作中用到的耗材：抗凝血、載玻片、推片、試管、吸管等，教材《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》和《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》，教案（3學(xué)時(shí)）和PPT課件，操作視頻資源，多媒體輔助教學(xué)系統(tǒng)等。

3.實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)施過(guò)程。（1）教師導(dǎo)入。首先教師展示資料說(shuō)明自動(dòng)化醫(yī)療儀器設(shè)備的檢測(cè)不可避免的會(huì)存在誤報(bào)、漏報(bào)的情況，這樣的缺陷需要用血涂片的顯微鏡下觀察結(jié)果來(lái)彌補(bǔ)，所以熟練掌握血涂片制備具有重要意義。融入臨床案例可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生掌握技能的欲望。在調(diào)動(dòng)學(xué)生探索的興趣后，播放準(zhǔn)備好的教學(xué)操作視頻，輔以PPT教學(xué)課件圖片展示良好的血涂片范例，為接下來(lái)學(xué)生的動(dòng)手操作做一引導(dǎo)。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)。學(xué)生經(jīng)過(guò)操作視頻的觀摩和教師的導(dǎo)入有了一個(gè)初步印象，感覺(jué)同學(xué)們情緒高漲、躍躍欲試。接下來(lái)讓學(xué)生用提供的實(shí)驗(yàn)器具進(jìn)行制作血涂片的練習(xí)，可進(jìn)行討論并反復(fù)操作。此時(shí)教師注意觀察學(xué)生操作的動(dòng)作、手法等，并提示學(xué)生回顧操作視頻的動(dòng)作，觀察記錄自己制作的血涂片外觀和在操作過(guò)程遇到的問(wèn)題、疑惑，以便過(guò)后總結(jié)、學(xué)習(xí)。（3）教師提問(wèn)和示教。經(jīng)過(guò)自主學(xué)習(xí)將成果展示開(kāi)來(lái)。此時(shí)，教師會(huì)提出問(wèn)題，如同學(xué)們對(duì)比PPT課件中展示的良好的血涂片與你們自己制備的血涂片外觀有何不同？在用載玻片和推片的過(guò)程中手法有何要注意的？并再次播放教學(xué)操作視頻，展示PPT良好的血涂片范例，學(xué)生此時(shí)就會(huì)比對(duì)自己制備的血涂片，學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的作品與PPT范例對(duì)比，情況也許相當(dāng)糟糕，這樣學(xué)生才會(huì)認(rèn)真、深入的思考老師的提問(wèn)。教師可以從學(xué)生那里收到反饋信息，對(duì)學(xué)生在自學(xué)中接受知識(shí)技能的程度有一個(gè)大致了解，以此來(lái)培養(yǎng)學(xué)生細(xì)致的觀察力、相互協(xié)作的能力、評(píng)價(jià)反思的習(xí)慣、分析和解決問(wèn)題的能力。提問(wèn)后進(jìn)行教師示教，將血涂片制備的規(guī)范操作進(jìn)行演示，反復(fù)多次，分解動(dòng)作，以求學(xué)生們能夠看懂理解。操作步驟分解：取適量抗凝血，如芝麻大小，滴在準(zhǔn)備好的干凈無(wú)油載玻片偏右端，左手持此玻片，右手持一端光滑推片，從血滴前后方接觸，當(dāng)血滴沿推片一端散開(kāi)后，將推片與玻片保持約30—45度角再平穩(wěn)向前推進(jìn)，載玻片上便可以形成一層血膜。良好的血涂片要求：血膜圓鈍呈舌形，頭、體、尾要分明[4]，血膜約為3cm-2cm，如太長(zhǎng)、太短、太薄、太厚都不利于血細(xì)胞形態(tài)的觀察。在示教觀察中教師一邊講解重、難點(diǎn)一邊操作，加深學(xué)生們的印象，為接下來(lái)的教學(xué)階段做好鋪墊。（4）學(xué)生再次自主學(xué)習(xí)。同學(xué)們經(jīng)過(guò)上一個(gè)階段教師示教后，進(jìn)入到第二次自主練習(xí)階段。有前一次自主學(xué)習(xí)階段時(shí)的討論和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，再加上此前對(duì)血涂片制備流程的操作示范，學(xué)生基本能掌握正確的手法。此階段開(kāi)展新一輪的動(dòng)手操作，學(xué)生會(huì)將之前操作的誤區(qū)改正過(guò)來(lái)，制備出良好的血涂片，其間教師穿插糾正學(xué)生的動(dòng)作，例如怎樣靈活調(diào)整推片與玻片的角度、血涂片血標(biāo)本用量的調(diào)整、推片的速度調(diào)整等。一般來(lái)說(shuō)經(jīng)過(guò)此階段教師的示范、解惑和糾錯(cuò)調(diào)整，學(xué)生已經(jīng)能很好的掌握技能，大多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)達(dá)到最佳，能夠制備良好的血涂片。（5）教師總結(jié)。這是針對(duì)血涂片實(shí)驗(yàn)教學(xué)的最后一個(gè)課堂教學(xué)環(huán)節(jié)，在上一個(gè)階段，同學(xué)們基本都能制備出良好的血涂片，這時(shí)將制作完成的血涂片與第一次學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段的血涂片做一對(duì)比，可以看出不同在哪里，此時(shí)就是總結(jié)分析問(wèn)題的最佳時(shí)機(jī)。首先可提問(wèn)學(xué)生請(qǐng)他們自己闡述分析自己手頭上兩次制作的血涂片哪一次更好？?jī)烧哂惺裁床煌?？?jīng)過(guò)怎樣的調(diào)整后有何提高？然后帶教老師將問(wèn)題回答匯總做一總體解答，最后將本次課的重、難點(diǎn)再次逐一強(qiáng)調(diào)，至此就完成了全部實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容實(shí)施過(guò)程。

以下就針對(duì)“血涂片制備”該實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)改革實(shí)施應(yīng)用過(guò)程設(shè)計(jì)思路呈現(xiàn)如下，具體內(nèi)容可見(jiàn)表1。

三、實(shí)施五段法教學(xué)改革后的效果

最直觀的效果當(dāng)然就是學(xué)生制備的血涂片成品，用第一次自主學(xué)習(xí)階段制作出來(lái)的血涂片與第二次自主學(xué)習(xí)階段完成的血涂片相對(duì)比，得出的結(jié)果由第一次的不可描述到第二次的越發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)的良好（頭體尾分明、厚薄勻稱(chēng)、舌形圓鈍）的血涂片，教學(xué)效果良好。而且在教學(xué)過(guò)程中顯現(xiàn)出了幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。

（一）突出學(xué)生的教學(xué)主體地位，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

在此次針對(duì)“血涂片制備”實(shí)驗(yàn)內(nèi)容教學(xué)改革中實(shí)施的教學(xué)法呈現(xiàn)出一種開(kāi)放式的教學(xué)模式，該教學(xué)法將以教師講授為中心的課堂模式解構(gòu)，課中穿插學(xué)生討論、提問(wèn)、自主學(xué)習(xí)等環(huán)節(jié)，盡量最大限度的讓位于學(xué)生，學(xué)生在課堂中的主體地位得到強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)課中教師講授和學(xué)生討論形式的穿插交替，有利于調(diào)動(dòng)出學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生出的學(xué)習(xí)興趣和探索欲望，培養(yǎng)和提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。經(jīng)過(guò)多次討論、提問(wèn)、回復(fù)的教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生對(duì)問(wèn)題的答案和結(jié)論越發(fā)明晰，印象也越發(fā)深刻，加深了學(xué)生對(duì)知識(shí)技能的理解和掌握程度，很好的提高了實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

（二）增強(qiáng)表達(dá)和溝通能力，活躍課堂氣氛

此次的教學(xué)改革讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)課中積極參與討論和溝通，讓學(xué)生在相對(duì)寬松、熱烈的氛圍中交流并接收反饋信息，實(shí)驗(yàn)課中有學(xué)生之間的交流溝通，也有學(xué)生與教師之間的交流溝通，在活躍的氣氛中產(chǎn)生的知識(shí)和信息學(xué)生容易接受，這不僅可以有效的提高學(xué)生的思維表達(dá)能力和溝通能力，還提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

（三）提高分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力，增強(qiáng)自信心

在此次教學(xué)改革中學(xué)生有自主學(xué)習(xí)的環(huán)節(jié)，在遇到問(wèn)題、討論問(wèn)題后，有向其他同學(xué)解析和向老師匯報(bào)的壓力，促使學(xué)生都能夠認(rèn)真思考、分析問(wèn)題，發(fā)掘問(wèn)題的本源，找尋能夠解決問(wèn)題的途徑，這有利于提高學(xué)生聯(lián)系實(shí)際來(lái)進(jìn)行分析和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)在討論、匯報(bào)過(guò)程中學(xué)生之間發(fā)出的信息和接收到的信息是對(duì)等的，不存在對(duì)錯(cuò)只存在對(duì)哪一種情況有沒(méi)有用的分別，比如推片角度的調(diào)整，并不是哪一個(gè)同學(xué)用30度或40度就一定能推好片，也許另一位同學(xué)用45度也能推好血涂片。面對(duì)多元化的答案信息，學(xué)生不會(huì)有誰(shuí)比誰(shuí)更好的思維束縛，當(dāng)然就更有自信可以解決實(shí)際問(wèn)題。

四、討論

此次針對(duì)“血涂片制備”實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的教學(xué)改革，是由教師導(dǎo)入—學(xué)生自習(xí)—教師示教—學(xué)生自習(xí)—教師總結(jié)的模式構(gòu)成，這樣的模式有教師講授，有學(xué)生討論，有學(xué)生自習(xí)和老師教授穿插交替進(jìn)行，加深了學(xué)生對(duì)知識(shí)技能的認(rèn)知和掌握；這樣的教學(xué)模式突出強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)表達(dá)、溝通的能力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，提高了學(xué)生綜合素質(zhì)，呈現(xiàn)出良好的教學(xué)效果。

然而在實(shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題：（1）一部分學(xué)生對(duì)自主學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性不夠高，長(zhǎng)期的“填鴨式”教學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)慣不會(huì)一下子打破，所以適應(yīng)上需要時(shí)間；（2）自主學(xué)習(xí)還涉及個(gè)人學(xué)習(xí)能力，因每個(gè)人能力有高低，所以教學(xué)效果雖然有提高，但也存在提高程度的差別，不能一概而論。

五、結(jié)語(yǔ)

推進(jìn)教學(xué)改革的目的是為了提高教學(xué)質(zhì)量，方法僅僅是手段，此次“血涂片制備”實(shí)驗(yàn)課程授課方式的改革，取得了良好的效果。血涂片制備本就不是驗(yàn)證性的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，所以教改的最終目的也并不是為了驗(yàn)證某個(gè)實(shí)驗(yàn)原理是否正確[5]，而是要求學(xué)生能掌握基本技能。此次教改通過(guò)實(shí)驗(yàn)教學(xué)確立學(xué)生為主體的地位，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、表達(dá)溝通能力、分析問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力都得到提高，并確實(shí)的掌握了基本技能，也讓教師充分發(fā)揮了引導(dǎo)作用。

此次針對(duì)“血涂片制備”實(shí)驗(yàn)教學(xué)授課方式的改革應(yīng)用是一種探索與嘗試，對(duì)于其他許多的課程內(nèi)容需要不斷發(fā)掘應(yīng)用更豐富、更切合實(shí)際的教學(xué)模式，才能做好鋪墊為提高教學(xué)質(zhì)量提供保障，為培養(yǎng)高素質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)人才做更多有用功。

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