血液透析患者血管通路使用情況及影響因素分析

王捷

【摘要】 目的：研究血液透析患者血管通路使用情況及影響因素分析。方法：選取2014年9月-2017年9月在筆者所在醫(yī)院接受血液透析的患者125例，對其病歷及臨床資料進行回顧性分析，分析維持性透析患者的血管通路使用情況及影響激素。結(jié)果：維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用率在65～74歲動開始降低，帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管使用率則上升至20.0%，且在≥75歲以上導(dǎo)管使用率升至41.7%，高于動靜脈內(nèi)瘺的10.6%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；125例維持性血液透析患者中，血流量和超濾量與單次血液透析的KT/V呈正相關(guān)（β=0.051、1.142、P<0.05），BMI和血紅蛋白與單次血液透析的KT/V呈負相關(guān)（β=-0.403、-0.062，P<0.05），均為影響血液透析KT/V值的獨立危險因素。結(jié)論：維持性血液透析血管通路以內(nèi)瘺為主，且血流量、超濾量、BMI和血紅蛋白為血液透析是否達標的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 血管通路； 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管； 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.078 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）18-0-03

血管通路是血液透析患者的生命線，隨著血液透析患者逐年增加，血管通路的使用在臨床上備受關(guān)注。因此，選擇血管通路對血液透析患者透析后的效果和長期存活至關(guān)重要[1]。理想的血管通路是能為血液透析提供足夠的血流量，且提高使用時間，減少并發(fā)癥。相關(guān)文獻顯示，初次透析血管通路以無滌綸套導(dǎo)管為主（70%），其次為內(nèi)瘺（20%）、帶滌綸套帶隨道導(dǎo)管（10%），維持性血液透析血管通路以內(nèi)瘺為主（90%），其余為帶滌綸套導(dǎo)管（10%）；少部分人選擇帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管原因是手術(shù)時間短，但感染發(fā)生率較高，而動靜脈內(nèi)瘺時間雖長，但感染發(fā)生率低且并發(fā)癥少；年齡、住院時間、血液透析時間、伴有糖尿病、血紅蛋白、血白蛋白、伴有心力衰竭及伴有靜脈插管等均是血液透析的危險因素[2]。本文旨在研究血液透析患者血管通路使用情況及影響因素分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2017年9月在筆者所在醫(yī)院接受血液透析的患者125例，對其病歷及臨床資料進行回顧性分析。納入標準：符合文獻[3]《更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀》診斷標準。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）因各種原因引起的急性腎損傷、藥物中毒等。其中男71例，女54例，年齡15～87歲，平均（54.32±6.24）歲；血液透析時間<2年的17例（13.6%），2～5年的21例（16.8%），5～10年的47例（37.6%），10～15年的35例（28.0%），15～20年的5例（4.0%），以5～10年居多；BMI 19～22 kg/m2，平均（21.38±3.17）kg/m；發(fā)病原因：原發(fā)性腎小球疾病38例，遺傳性腎病11例，間質(zhì)性腎炎7例，狼瘡性腎炎9例，紫癜性腎炎7例，高血壓腎損害26例，糖尿病腎病27例；透析方式：普通血液透析102例（81.6%），血液透析濾過23例（18.4%）。根據(jù)尿素清除指數(shù)（KT/V）將透析患者分為KT/V達標組90例，KT/V不達標組35例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

記錄所有患者入院基本資料，其中包括：年齡、性別、血液透析的基本情況、原發(fā)病、透析時間及合并癥等。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管：留置時間、并發(fā)癥。動靜脈內(nèi)瘺：手術(shù)部位、成熟時間、使用壽命及內(nèi)瘺使用并發(fā)癥。采取回顧性調(diào)查法對125例患者進行臨床資料分析，主要包括：年齡、住院時間、血液透析時間、原發(fā)疾病、血紅蛋白。KT/V的計算公式：根據(jù)Daugirdas公司計算，KT/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×（△BW/BW），R=透析后BUN/透析前BUN；時間單位為小時（h）；△BW為透析后體重變化值，即超濾量，單位為升（L）；BW為透析后體重，單位為千克（kg）；ln為自然對數(shù)。KT/V值達到2.1為透析達標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者血管通路使用情況

2.1.1 125例血液透析患者血管通路分布 113例患者使用動靜脈內(nèi)瘺，12例患者使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。其中帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管<40歲的1例（8.3%），40～54歲的1例（8.3%），55～64歲的2例（16.7%），65～74歲的3例（25.0%），≥75歲的5例（41.7%）；動靜脈內(nèi)瘺<40歲的31例（27.4%），40～54歲的23例（20.35%），55～64歲的27例（23.9%），65～74歲的20例（17.7%），≥75歲的12例（10.6%）。

2.2.2 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管與動靜脈內(nèi)瘺使用率比較 動靜脈內(nèi)瘺使用率在65～74歲開始降低，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管使用率則上升至25.0%，且在≥75歲導(dǎo)管使用率升至41.7%，高于動靜脈內(nèi)瘺的10.6%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.724，P=0.039）。

2.2 兩組患者BMI、血流量和超濾量比較

KT/V達標組患者的BMI低于KT/V未達標組，血流量和超濾量均高于KT/V不達標組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者的年齡、血紅蛋白、透析時間、透析頻率、甘油三酯、總膽固醇比較

兩組患者的年齡、透析時間、透析頻率和血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者性別、高血壓、糖尿病、血管通路及透析器情況比較

兩組患者性別比例及高血壓、糖尿病、使用內(nèi)瘺、透析器膜面積為1.6 m?和BUN清除率為187 ml/min患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 影響維持血液透析患者KT/V值的多因素Logistic回歸分析

將全部研究對象以年齡、性別、BMI、血紅蛋白、血流量、超濾量、透析時間、透析頻率、甘油三酯、總膽固醇、透析器面積和透析器尿素氮（BUN）清除率、高血壓和糖尿病等作為自變量X，Kt/V達標與否作為應(yīng)變量Y，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血流量、超濾量、BMI和血紅蛋白是影響Kt/V值的獨立危險因素，見表4。

3 討論

血液透析常用于治療高尿酸血癥、高鈣血癥、高鎂血癥等疾病，在臨床上被廣泛應(yīng)用[4-5]。血液透析主要是將患者體內(nèi)血液引出體外，然后經(jīng)專業(yè)透析器分析出，電解質(zhì)溶解與血液通過彌散對流進行物質(zhì)交換，最后清除體內(nèi)的代謝垃圾和體內(nèi)過多的水分，維持酸堿平衡和電解質(zhì)。研究顯示，隨著血液透析的不斷應(yīng)用，治療過程中常發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，給患者治療效果造成嚴重影響，且伴有相關(guān)的并發(fā)癥，包括出血、感染、血管狹窄等[6-7]。其中感染是血液透析治療中最為常見的并發(fā)癥，造成感染的主要原因是血液透析患者身體功能逐漸下降，身體炎癥因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起免疫力下降，從而增加感染的發(fā)生率。此外，關(guān)于如何預(yù)防感染，相關(guān)報道顯示，通過加強醫(yī)院管理、加強健康教育、合理的營養(yǎng)支持、加強基礎(chǔ)疾病的控制、規(guī)范血液透析操作可有效地預(yù)防[8]。

大量研究顯示，血液透析能否順利進行的一個必要條件是血管通路的選擇情況，因為血管通路使用情況直接影響患者的生存質(zhì)量[9-11]。隨著血液透析患者存活時間的延長，血管通路使用保護情況在臨床上也備受關(guān)注，也可通過建立臨時血管通路起到過渡性作用，為長期血管通路打好基礎(chǔ)。通過在患者頸內(nèi)、鎖骨下、股等深靜脈位置置管，且置管成功率高、可反復(fù)使用、降低患者痛苦、提供有效的治療血流量。其中，維持性血液透析患者選擇血管通路通常以內(nèi)瘺為主，使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的人群較少，主要原因是患者首次診斷時即診斷為尿毒癥，還有以一部分原因是無人告知需行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。相關(guān)文獻顯示，首次未選擇動靜脈內(nèi)瘺的多數(shù)患者覺得動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時間過長[12]。動靜脈內(nèi)瘺在臨床主要用于治療血液透析患者，在臨床是一種血管吻合的小手術(shù)，能為血液透析患者提高充足的血液，并提高安全性。

本文研究結(jié)果表示，透析時間5～10年的患者占居多，透析血管通路主要以動靜脈內(nèi)瘺為主，其主要手術(shù)部位以左橈動脈-頭靜脈為主。BMI與KT/V呈負相關(guān)（β=-0.403，P<0.05），BMI高的患者KT/V值較低，可綜合兩者的關(guān)系，不應(yīng)單看KT/V值，影響KT/V的因素還包括：血流量和超濾量與單次血液透析的KT/V呈正相關(guān)（β=0.051、1.142、P<0.05），血紅蛋白與單次血液透析的KT/V呈負相關(guān)（β=-0.062，P<0.05）。

綜上所述，維持性血液透析患者血管通路以動靜脈內(nèi)瘺選擇為主，血流量、超濾量、BMI和血紅蛋白為影響透析是否達標的獨立危險因素。

參考文獻

[1]王立華，魏芳，陳海燕，等.不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預(yù)后影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（30）：3681-3684.

[2]胡玉紋，陳學(xué)波，張亮，等.血液透析患者醫(yī)院感染危險因素分析及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：128-129.

[3]葉朝陽，戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀[J].中國血液凈化，2009，8（6）：331-334.

[4]朱蓓，梅竹，裴小華，等.維持性血液透析老年患者血管通路的特點[J].中華老年多器官疾病雜志，2017，16（8）：578-581.

[5]高紅波，李連珍.血液透析治療慢性腎衰竭患者配合舒適護理的效果分析[J].中國血液凈化，2016，15（8）：444-446.

[6]任崇，盧文文，楊曉莉，等.上海市首次血液透析血管通路使用情況及相關(guān)因素分析[J].中國血液凈化，2016，15（6）：344-347.

[7]雷延蘭，羅玲，陳莉，等.協(xié)同護理模式對血液透析患者自我護理能力和透析治療依從性的影響[J].中國血液凈化，2016，15（1）：58-62.

[8]李劍瑩，郝麗，張江淮，等.維持性血液透析血管通路現(xiàn)狀及影響因素分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，50（4）：555-557.

[9]王玉柱，葉朝陽，金其莊.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014，13（8）：549-558.

[10]黃琪，孫雪峰，林洪麗，等.維持性血液透析血管通路抗凝治療多中心流行病學(xué)研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2014，34（6）：579-583.

[11]張勇，孟熙，和衛(wèi)梅，等.不同血管通路對血液透析患者透析充分性及并發(fā)癥的影響[J].中國血液凈化，2012，11（5）：256-258.

[12]饒龍華，張學(xué)華.維持性血液透析不同血管通路患者的體力活動及生存質(zhì)量的影響因素研究[J].當代護士：下旬刊，2017（4）：26-29.

（收稿日期：2018-05-18）