唾液標(biāo)志物在慢性牙周炎診療中的評(píng)估價(jià)值及研究進(jìn)展

石方玉　劉樹(shù)泰

【摘要】 慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）進(jìn)展緩慢，早期階段臨床癥狀不明顯，常常因未受重視而錯(cuò)過(guò)了最佳治療期。目前CP的診斷依賴于臨床檢查，包括菌斑指數(shù)、探診出血、牙周袋檢查、臨床附著水平和骨組織破壞等指標(biāo)，但這些指標(biāo)不足以預(yù)測(cè)易感人群在未來(lái)患CP的風(fēng)險(xiǎn)，且主要反映當(dāng)前的疾病狀態(tài)而非疾病活動(dòng)。唾液是與牙周狀況密切相關(guān)的體液，唾液中主要含有細(xì)菌和宿主來(lái)源的標(biāo)志物，唾液標(biāo)志物對(duì)CP的易感性評(píng)估及輔助診斷具有臨床意義，對(duì)判斷牙周療效和預(yù)后評(píng)估也有一定的幫助。本文就唾液標(biāo)志物在慢性牙周炎診療中的評(píng)估價(jià)值及研究進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 唾液標(biāo)志物； 慢性牙周炎； 診療； 評(píng)估

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.087 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）16-0-03

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是細(xì)菌感染導(dǎo)致的牙周支持組織發(fā)生破壞的慢性進(jìn)展性疾病，由于牙周組織再生能力有限，因此評(píng)估個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)以便早期診斷疾病、進(jìn)行臨床干預(yù)有非常重要的臨床意義。

生物標(biāo)志物指在正常的生物學(xué)過(guò)程、致病過(guò)程或治療性干預(yù)的藥物反應(yīng)中被用于客觀測(cè)量和評(píng)價(jià)的指標(biāo)[1]。慢性牙周炎的理想生物標(biāo)志物能夠診斷疾病存在、反映疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)測(cè)疾病對(duì)治療的反應(yīng)、預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后進(jìn)展。如果一種或幾種生物標(biāo)志物存在于CP患者唾液中或在疾病開(kāi)始前被確定為一定濃度的閾值，能夠反映疾病嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)疾病對(duì)治療的反應(yīng)可以作為評(píng)估CP易感性、嚴(yán)重程度和療效的唾液標(biāo)志物。唾液采集方便安全、簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)可重復(fù)、對(duì)患者不適度最小，唾液檢測(cè)對(duì)血友病患者、老年人來(lái)說(shuō)具有明顯優(yōu)勢(shì)，也提高了患者需要頻繁采樣進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)和臨床治療效果監(jiān)測(cè)的依從性。CP的唾液標(biāo)志物有助于評(píng)估疾病存在及疾病發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，有廣闊的應(yīng)用前景。

1 細(xì)菌來(lái)源的唾液標(biāo)志物

細(xì)菌在牙周大環(huán)境中定植，相關(guān)牙周致病菌及代謝產(chǎn)物可考慮作為CP唾液標(biāo)志物。需要注意的是，CP細(xì)菌來(lái)源的唾液標(biāo)志物研究可能存在種族、生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的差異[2]。

紅色復(fù)合體是與牙周炎密切相關(guān)的菌群，包括福賽坦氏菌（Tannerella forsythensis，Tf）、牙齦卟啉單胞菌（Porphyromonas gingivalis，Pg）、齒垢密螺旋體（Treponema denticola，Td）。Pg是CP病變區(qū)或活動(dòng)部位最主要的優(yōu)勢(shì)菌[3]，CP組唾液中Pg檢出率顯著高于牙周健康（periodontally healthy，PH）組，檢出結(jié)果與牙周炎癥情況有一定相關(guān)性[4]，CP組唾液中Pg的數(shù)目顯著高于PH組[5]，以上表明Pg可以作為評(píng)價(jià)CP易感性的唾液標(biāo)志物，對(duì)輔助診斷慢性牙周炎有一定的臨床意義。相關(guān)研究提示Tf、Td也有鑒別CP的潛能[4，6-8]。

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）、具核梭桿菌（Fusobacterium nucleatum，F(xiàn)n）、中間普氏菌（Prevotella intermedia，Pi）、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬（Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.）作為細(xì)菌來(lái)源的唾液標(biāo)志物有相關(guān)研究，在CP診療中表現(xiàn)出一定的臨床價(jià)值[7-9]。

細(xì)菌釋放二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP Ⅳ）導(dǎo)致膠原的降解，CP組唾液中DPPIV活性顯著高于PH組且與炎癥破壞程度呈正相關(guān)[10]。但DPPIV能否預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展還需進(jìn)一步研究。

雖然在PH組唾液中能檢測(cè)到致病菌，但只要致病菌數(shù)目沒(méi)有超過(guò)自身閾值就不會(huì)發(fā)生病變[6]，Nonnenmacher等[11]認(rèn)為PH個(gè)體與CP患者間的主要區(qū)別并不是致病菌檢出率的不同而是致病菌數(shù)量的不同，所以需要明確唾液中牙周病原菌數(shù)量與CP患病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。迄今，有關(guān)輕、中、重度CP患者唾液中牙周致病菌數(shù)量的相關(guān)性研究未見(jiàn)報(bào)道。

2 宿主來(lái)源的唾液標(biāo)志物

2.1 與炎癥相關(guān)的唾液標(biāo)志物

微生物可通過(guò)刺激宿主使其產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)（酶、炎性細(xì)胞因子、介導(dǎo)炎癥的蛋白質(zhì)等）間接致病。

白細(xì)胞介素是一類促炎癥標(biāo)記物，通過(guò)誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子來(lái)增強(qiáng)免疫應(yīng)答。白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）促進(jìn)黏附分子和其他介質(zhì)誘導(dǎo)、擴(kuò)增牙周組織炎癥反應(yīng)，促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成及骨吸收，關(guān)于IL-1β能否作為輔助診斷CP的唾液標(biāo)志物目前尚無(wú)定論[12-13]。有相關(guān)研究表明，IL-4、IL-6、IL-10、IL-18也可作為輔助診斷CP的指標(biāo)[14-17]。

8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷（8-hydroxydeoxyguanosine，8-OHdG）是一種DNA氧化損傷產(chǎn)物，是最常見(jiàn)的評(píng)價(jià)慢性炎癥損傷的標(biāo)志物，可能與炎癥及骨吸收相關(guān)。CP組唾液中8-OHdG的含量顯著高于PH組，治療后顯著下降[16]，8-OHdG含量與平均CAL，CAL>5 mm、CAL>7 mm位點(diǎn)所占百分比成正相關(guān)[17]，這提示牙周炎癥和唾液中8-OHdG含量間存在相關(guān)性，8-OHdG可以考慮作為反映牙周組織健康狀況的唾液標(biāo)志物。

唾液免疫球蛋白以分泌型IgA為主體，其次為IgG。唾液IgA、IgG水平可反映牙周組織炎癥程度。唐曉琳等[18]發(fā)現(xiàn)CP組唾液中IgG濃度顯著高于PH組，與臨床參數(shù)顯著正相關(guān)，治療后濃度明顯下降。IgG可考慮作為判斷CP患者治療預(yù)后的指標(biāo)。

髓過(guò)氧化物酶、一氧化氮、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板活化因子、腫瘤壞死因子-α、miRNA-146a等與牙周炎癥狀態(tài)相關(guān)，顯示臨床輔助診斷CP及療效評(píng)估的潛能，還需進(jìn)一步研究。

2.2 與軟組織破壞相關(guān)的唾液標(biāo)志物

基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是與牙周軟組織破壞有關(guān)的蛋白溶解酶家族。MMP-8是其中主要的膠原基質(zhì)降解酶，可降解Ⅰ～Ⅲ型膠原，造成牙周結(jié)締組織破壞[12]。MMP-8在CP組唾液中的檢測(cè)水平反映出牙周病變嚴(yán)重程度[12-13]，將來(lái)可嘗試用MMP-8單克隆抗體實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)唾液MMP-8的變化，判斷疾病狀態(tài)，為評(píng)價(jià)臨床治療效果、評(píng)估牙周炎發(fā)展變化及預(yù)后提供依據(jù)。

肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）是一種具有再生和細(xì)胞保護(hù)作用的愈合因子，可能與結(jié)合上皮的根向遷移有關(guān)。HGF在局部炎癥部位活性降低，重度CP組唾液中的HGF濃度相比PH組高但生物活性降低[19]，且唾液HGF水平與PD>4 mm、PD>6 mm和探診出血位點(diǎn)數(shù)量顯著相關(guān)[20]。HGF水平在判斷牙周組織的活動(dòng)性破壞中有重要意義。

中性多形核粒細(xì)胞彈性蛋白酶（granulocyte elastase，EA）是一種蛋白水解酶，唾液中EA水平可以反映牙周軟組織的破壞情況[21]，可通過(guò)測(cè)定唾液EA水平進(jìn)行牙周篩查及全口牙周評(píng)估，但對(duì)于不同類型牙周炎的診斷還需進(jìn)一步結(jié)合臨床牙周檢查及X線片。

2.3 與骨破壞相關(guān)的唾液標(biāo)志物

牙槽骨吸收是CP的一個(gè)重要病理表現(xiàn)，評(píng)價(jià)CP骨破壞的指標(biāo)主要包括堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、骨保護(hù)素（Osteoprotegerin，OPG）、核因子-κB受體活化因子配體（receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL）和鈣。

OPG又叫破骨細(xì)胞抑制因子，可誘導(dǎo)成熟破骨細(xì)胞凋亡。OPG在CP組唾液中的濃度明顯低于PH組，翻瓣術(shù)后的水平相比基線明顯升高[22]。RANKL與骨改建和牙周組織破壞有關(guān)，當(dāng)唾液中OPG濃度較高時(shí)與RANKL結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化、激活，阻斷破骨細(xì)胞的形成[23]。雖然唾液中RANKL、OPG的濃度及其比值可作為牙周破壞程度衡量指標(biāo)，但易感人群年齡、吸煙習(xí)慣等因素也可能影響患者的組織破壞程度，仍需排除影響因素進(jìn)一步研究。

鈣離子濃度的增加與慢性牙周炎的發(fā)展成正相關(guān)[24]，唾液中鈣離子濃度與牙周袋探診深度、探診深度>4 mm的位點(diǎn)數(shù)目及臨床附著喪失水平呈正相關(guān)。唾液中ALP顯示出鑒別CP的潛能，反映牙周組織的炎癥和破壞程度[25]。Rosa等[26]研究表明，幾丁質(zhì)酶家族中的CHI3L1在破骨細(xì)胞的分化過(guò)程中表達(dá)增高，提示CHI3L1在促進(jìn)骨吸收中可能發(fā)揮著重要作用。CHI3L1在CP組唾液中的表達(dá)水平顯著高于PH組，且在牙周基礎(chǔ)治療后其表達(dá)水平顯著降低。以上研究提示鈣、ALP、CHI3L1可作為評(píng)估CP病變進(jìn)展程度的唾液標(biāo)記物。

2.4 其他唾液標(biāo)志物

唾液中含有豐富的介導(dǎo)細(xì)胞間的物質(zhì)、抗微生物成分及其他物質(zhì)，其發(fā)揮的防御作用顯示出一定的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)CP患者唾液中人β-防御素-2、人α-防御素-1水平比PH者高[27-28]。唾液中的多種抗菌肽在先天免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，然而由于抗菌肽以濃度依賴性方式聚集，宿主衍生的酶和細(xì)菌酶的降解作用削弱了測(cè)試方法的靈敏度，可以考慮將抗菌肽與其活化劑或靶蛋白一起測(cè)量，提高診斷價(jià)值。

近年來(lái)，唾液代謝組學(xué)、基因組學(xué)等領(lǐng)域迅速發(fā)展，依靠唾液檢測(cè)和診斷口腔疾病取得了很大進(jìn)展。但目前，唾液檢測(cè)在牙周臨床應(yīng)用中還需解決以下3個(gè)主要問(wèn)題：（1）篩選準(zhǔn)確靈敏的唾液標(biāo)志物，聯(lián)合應(yīng)用宿主來(lái)源與細(xì)菌來(lái)源的標(biāo)志物，可能更有助于CP的臨床診療評(píng)估；（2）尋找高效的唾液分析方法，唾液檢測(cè)在CP中的應(yīng)用雖然技術(shù)可行但仍有挑戰(zhàn)，不同的唾液取樣方法（休息與刺激、整體與個(gè)別腺體取樣）和檢測(cè)方法獲得的數(shù)據(jù)都會(huì)對(duì)結(jié)果造成相應(yīng)影響；（3）評(píng)價(jià)臨床有效性，在人群中的驗(yàn)證可能是最大的障礙，還需廣泛應(yīng)用以實(shí)現(xiàn)其臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2017-12-27）