Ⅰ型心腎綜合征的臨床進(jìn)展

麥林發(fā)

【摘要】 心腎綜合征（CRS）是指心臟或腎臟中單個器官對另一器官的功能損害不能進(jìn)行代償，從而引發(fā)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者心臟與腎功能均出現(xiàn)不同程度的損傷。參考該病原發(fā)病部位可將其分為5個類型，包括Ⅰ型：急性心腎綜合征；Ⅱ型：慢性心腎綜合征；Ⅲ型：急性腎心綜合征；Ⅳ型：慢性腎心綜合征；V型：繼發(fā)性心腎綜合征。其中，Ⅰ型急性心腎綜合征患者在發(fā)病初期心功能可在短時間內(nèi)惡化，同時伴隨有急性腎損傷。急性心力衰竭及極具惡化的充血性心力衰竭可能導(dǎo)致心臟排血量較大程度降低，引起腎動脈灌注不足，靜脈壓力增加，腎小球?yàn)V過率降低，最終引發(fā)患者出現(xiàn)急性急性腎損傷。在針對Ⅰ型急性心腎綜合征患者臨床治療時，長時間、大劑量利尿劑的使用，造影劑的使用均可能導(dǎo)致急性腎損傷出現(xiàn)；同時血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的使用可能對腎小球?yàn)V過率產(chǎn)生一定的降低作用，最終誘發(fā)心腎綜合征出現(xiàn)。早期的準(zhǔn)確診斷，并結(jié)合患者自身情況開展合理的治療方案一直是心腎綜合征臨床治療的關(guān)鍵。筆者就該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀表現(xiàn)及具體治療方案的選擇做一綜述，旨在為Ⅰ型心腎綜合征患者后續(xù)治療及相應(yīng)的防治工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】 心腎綜合征； 血流動力學(xué)； 炎癥； 交互作用

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.085 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）16-0-03

Clinical Progress of Type Ⅰ Heart and Kidney Syndrome/MAI Linfa.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（16）：-180

【Abstract】 Cardio-renal syndrome（CRS） refers to the inability of a single organ in the heart or kidney to compensate for the functional impairment of another organ，thereby triggering a vicious cycle that eventually leads to varying degrees of impairment in both heart and kidney function.According to the location of the pathogen，it can be divided into five types，including type Ⅰ：acute cardio-renal syndrome；type Ⅱ：chronic cardio-renal syndrome；type Ⅲ：acute renal-heart syndrome；type Ⅳ：chronic renal-heart syndrome；type Ⅴ：secondary cardiopulmonary syndrome.Among them，in patients with type Ⅰ acute cardiopulmonary syndrome，heart function can be deteriorated in a short period of time at the onset of the disease，accompanied by acute kidney injury.Acute heart failure and deteriorating congestive heart failure may lead to a greater reduction in cardiac output，resulting in insufficient renal artery perfusion，increased venous pressure，decreased glomerular filtration rate，and eventually acute acute kidney injury.In the clinical treatment of patients with type Ⅰ acute cardio-renal syndrome，the use of long-term，high-dose diuretics and the use of contrast agents may lead to the occurrence of acute kidney injury；while the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors may be on the kidney The filtration rate of the ball produces a certain reduction，which eventually induces the appearance of cardiac and renal syndrome.Early and accurate diagnosis，combined with the patients own situation to develop a reasonable treatment program has been the key to the clinical treatment of cardio-renal syndrome.The author made a review of the pathogenesis of the disease，the clinical symptoms and the choice of specific treatment plans，aiming to provide reference for follow-up treatment and corresponding prevention and treatment of type Ⅰ patients with cardio-renal syndrome.

【Key words】 Cardio-renal syndrome； Hemodynamics； Inflammation； Interaction

First-authors address：The Peoples Hospital of Hezhou City，Hezhou 542899，China

近年來，隨著人們生活水平的提高，生活方式改變，社會老齡化趨勢愈發(fā)嚴(yán)重，心腎綜合征（CRS）發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢。CRS在發(fā)病過程中通常伴隨有急慢性的心臟疾病，此類疾病通常長期對機(jī)體產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致患者腎臟功能出現(xiàn)損傷[1]。同時因該病的疾病性質(zhì)由心臟、腎臟兩項重要器官相互作用影響，臨床中針對該病的治療難度較大，患者在院治療時間較長，生活質(zhì)量較低，病死率較高[2]。國外有學(xué)者在研究中指出，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、一氧化氮/反應(yīng)性氧自由基的平衡、炎癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)間的平衡均可作為心腎相互作用的重要調(diào)控因子，在心腎處于交互影響的狀態(tài)下，若上述各項目中單個因子項目出現(xiàn)紊亂情況，必定會引發(fā)連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致其他因素也出現(xiàn)紊亂，而后造成患者心功能與腎功能惡化[3]。為明確Ⅰ型心腎綜合征最為準(zhǔn)確的診斷方式與最為安全、有效的治療方式，筆者對近年來Ⅰ型CRS患者的診治作一綜述。

1 Ⅰ型心腎綜合征疾病概論

Ⅰ型心腎綜合征主要是一種急性失代償性心力衰竭導(dǎo)致的急性腎損傷，通過對收治的Ⅰ型心腎綜合征患者血清肌酐水平進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，發(fā)病患者較正常體檢人群機(jī)體內(nèi)血清肌酐水平均上升了0.25 mg/dl左右，較標(biāo)準(zhǔn)水平大約上升了34%左右[4]。徐瀟漪等[5]則在相關(guān)的臨床研究中表示，對患者腎小球?yàn)V過率的檢測可對Ⅰ型心腎綜合征進(jìn)行較好的診斷，即腎小球?yàn)V過率下降25%則可初步判斷患者存在Ⅰ型心腎綜合征。因定義方式存在較大的差異，所以缺血或非缺血因素導(dǎo)致的急性失代償性心力衰竭患者中Ⅰ型CRS發(fā)生率也存在較大的波動程度[6]。近年來，因針對該病的診斷、治療方式還未有突破性進(jìn)展，患者在發(fā)病后及接受治療后仍具有較高的死亡率，且出院后再入院治療率也顯著升高。現(xiàn)階段，臨床中并未發(fā)現(xiàn)針對Ⅰ型CRS防治具有顯著效果的藥物，參考患者發(fā)病過程中的血流動力學(xué)與非血流動力學(xué)因素，并就其他治療措施進(jìn)行分析，多位學(xué)者在研究中提出，血液凈化針對Ⅰ型CRS患者的治療有顯著效果[7]。

2 疾病具體發(fā)病機(jī)制

長期臨床研究證實(shí)，多種急性心臟病均可能導(dǎo)致Ⅰ型CRS的發(fā)生，而其發(fā)病機(jī)制可能涉及到多個學(xué)科領(lǐng)域。早在上個世紀(jì)后葉時期，就有學(xué)者提出，血流動力學(xué)機(jī)制可能在Ⅰ型CRS患者發(fā)病過程中具有重要作用，急性心臟類疾病引發(fā)的心輸出量減少可直接引發(fā)腎灌注量減少，腎小球?yàn)V過率的降低導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎損傷[8]。同時受血流動力學(xué)影響，患者神經(jīng)體液生物反饋系統(tǒng)激活，多項因素引發(fā)的血管收縮，一氧化氮生成量減少，可能致使腎臟器官進(jìn)一步損傷。有學(xué)者指出，急性心臟疾病患者在發(fā)病期間通常會出現(xiàn)細(xì)胞凋亡和炎癥通路活化的調(diào)節(jié)缺陷[9]，而單核細(xì)胞的過度活化與促炎因子的直接作用同樣會導(dǎo)致腎臟組織出現(xiàn)損傷，最終反饋腎臟，引發(fā)腎臟損傷[10]。陳冬穎等[11]也在關(guān)于Ⅰ型CRS疾病的發(fā)病機(jī)制研究中提出，存在心力衰竭的患者可能伴隨有局部多糖產(chǎn)生，同時還可能存在繼發(fā)性全身內(nèi)毒素血癥，上述兩項癥狀的出現(xiàn)均可能會促使患者心力衰竭加劇，最終引發(fā)Ⅰ型CRS。除此之外，臨床中針對糖尿病、腫瘤及心力衰竭疾病的治療，多種外源性腎毒性藥物的應(yīng)用同樣可能引發(fā)或加重患者Ⅰ型CRS病情。

3 Ⅰ型CRS的診斷

3.1 生物標(biāo)志物

因Ⅰ型CRS患者疾病進(jìn)展較快，且患者在病發(fā)后具有較高的死亡率，因而針對Ⅰ型CRS的早期準(zhǔn)確診斷尤為重要。汪雁博等[12]在心臟損傷標(biāo)志物與CRS疾病發(fā)生及發(fā)展的關(guān)聯(lián)性研究中提出，BNP、肌鈣蛋白、CRP等多項目均與患者心血管事件的發(fā)生有密切聯(lián)系。結(jié)合多位學(xué)者相關(guān)研究報告進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白與其他多種心肌酶表達(dá)水平均和患者心肌損傷的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系；心肌細(xì)胞在處于損傷狀態(tài)時，BNP表達(dá)水平可能一定程度升高，同時心室壓力與容量負(fù)荷程度也可能對BNP表達(dá)水平產(chǎn)生一定程度影響；CRP則可對患者是否存在冠心病進(jìn)行判斷；N末端腦鈉肽前體出現(xiàn)升高情況則反映患者存在左室功能不全或靜脈充血；ST2則對心力衰竭死亡情況的發(fā)生具有一定預(yù)測能力；IL-33的表達(dá)對患者心力衰竭發(fā)生過及進(jìn)展具有一定的評估作用[13]。目前，臨床中針對患者腎臟損傷的監(jiān)測主要采用尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、胱抑素C、腎損傷分子-1（KIM-1）等標(biāo)志物。存在急性腎損傷的患者在進(jìn)行血清與尿液檢測時，通常均可檢測出較高表達(dá)水平的NGAL，其可作為患者腎損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，且其表達(dá)水平與患者腎損傷程度呈明顯正相關(guān)[14-15]。有學(xué)者在研究報告中指出，NGAL參與了心肌細(xì)胞凋亡過程，同時可能會誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，對體液調(diào)節(jié)有一定的影響作用，考慮其在CRS患者發(fā)病過程中也具有重要作用[16]。臨床中對胱抑素C的檢測受患者年齡、性別等項目影響程度較小，因而相較于血清肌酐而言，其診斷價值更高，臨床中通過對胱抑素C及NGAL檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，可較為全面反映患者現(xiàn)階段腎臟結(jié)構(gòu)及腎功能損傷程度?；颊吣I上皮細(xì)胞在出現(xiàn)損傷時，其血清中KIM-1表達(dá)水平會一定程度升高，但單獨(dú)對該指標(biāo)進(jìn)行檢測可能會受到機(jī)體其他因素影響，因此結(jié)合NGAL檢測結(jié)果進(jìn)行綜合分析可有效提高診斷準(zhǔn)確性[17-18]。除此之外，結(jié)合其他研究發(fā)現(xiàn)，針對患者腎損傷的評估，N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、IL-6、IL-18等標(biāo)志物也具有一定的診斷價值，但臨床中應(yīng)用并不廣泛[19]，其在臨床應(yīng)用時的準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步研究分析。

3.2 儀器診斷

超聲一直以來均作為CRS患者臨床診斷中較為常用的儀器，通過對患者超聲心動圖的分析可對其心肌缺血情況及室壁運(yùn)動、左室肥厚、瓣膜狹窄等情況進(jìn)行掌握。若患者存在急性腎臟損傷，其超聲圖像則會表現(xiàn)為腎臟體積較正常顯著增大；彩色多普勒超聲圖像下腎實(shí)質(zhì)內(nèi)存在規(guī)則血流，同時阻力指數(shù)超過0.8 cm/s[20]。

4 治療

Ⅰ型CRS患者疾病發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，因此臨床中并未出現(xiàn)針對性的治療指南?，F(xiàn)階段，臨床中針對Ⅰ型CRS患者主要采用藥物治療，如采用RAAS抑制劑與β受體阻滯劑控制RAAS與交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，從而控制Ⅰ型CRS患者疾病的發(fā)展；采用血管擴(kuò)張劑與利尿劑降低患者心臟負(fù)荷與體液潴留[21-22]。上述藥物雖在臨床應(yīng)用時具有一定療效，但實(shí)際上以往藥物若應(yīng)用不合理，或使用時間過長、劑量較大，患者均面臨著腎臟功能惡化的風(fēng)險。因此，從腎內(nèi)科的角度進(jìn)行分析，應(yīng)考慮采用間接或連續(xù)性血液凈化治療。間接血液凈化治療主要包括：單純性超濾、血液透析以及血液透析濾過等；連續(xù)性血液凈化則包括：緩慢連續(xù)超濾、連續(xù)性靜脈血液濾過及連續(xù)性靜脈血液透析濾過[23]。血液凈化治療中的超濾主要目的為對水分的處理，其能使半透膜左側(cè)滲透壓與右側(cè)滲透壓具有較大的差異性，從而在伴隨水分移動過程中，對分子質(zhì)量不足20KD的溶質(zhì)具有較強(qiáng)的清除作用，但對小分子溶質(zhì)的清除率較低。透析則主要是根據(jù)半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差，采用彌散原理對分子量不足300D的小分子進(jìn)行清除。因而，針對以液體超載為主的患者則可采用單純超濾或緩慢連續(xù)超濾，而針對存在顯著血肌酐、尿素水平升高、電解質(zhì)紊亂的患者則可采用血液透析、血液透析濾過、連續(xù)性靜脈血液濾過及連續(xù)性靜脈血液透析濾過治療。針對CRS患者行血液凈化與利尿劑治療的區(qū)別在于，血液凈化治療可對超濾率進(jìn)行調(diào)控，其治療過程中對患者血流動力學(xué)影響程度極低，對溶質(zhì)清除性更強(qiáng)，因此療效及安全性相較于常規(guī)藥物治療更為顯著。

Ⅰ型CRS的發(fā)生主要受心臟與腎臟相互作用影響，采用BNP、肌鈣蛋白、CRP、NGAL、胱抑素C、KIM-1等生物標(biāo)志物可對Ⅰ型CRS患者疾病發(fā)生及進(jìn)展進(jìn)行綜合分析，結(jié)合患者自身情況制定血液凈化治療方案可有效改善患者生活質(zhì)量與預(yù)后，降低病死率。

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（收稿日期：2018-04-03）