劉冬厚 黃明河

摘要：根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，探討以溫補脾腎法治療乙型肝炎病毒（HBV）復(fù)制活躍的病毒攜帶者，克服其免疫耐受狀況，促進機體免疫功能恢復(fù)，以識別與清除HBV，達到治愈乙型病毒性肝炎的目的。

關(guān)鍵詞：乙型肝炎病毒攜帶者；溫補脾腎；免疫功能

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.024

中圖分類號：R259.126.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）07-0099-03

Abstract： According to TCM theory， this article discussed the treatment of hepatitis B virus （HBV） replication- active virus carriers by warmly invigorating spleen and kidney Method， with a purpose to overcome its immune tolerance status and promote the recovery of immune function in order to identify and eliminate HBV and cure hepatitis B.

Keywords： hepatitis B virus carriers； warmly invigorating spleen and kidney； immune function

一般而言，大部分乙型肝炎（以下簡稱“乙肝”）病毒感染者多數(shù)無臨床癥狀，僅能從實驗室檢查獲知為乙肝病毒（HBV）感染，其肝功能檢查正常。若進一步檢查，“乙肝兩對半”為大三陽或乙肝病毒脫氧核糖核酸聚合酶（HBV-DNA）為陽性，或雖為小三陽，但HBV-DNA為陽性，則為病毒復(fù)制活動的患者。對這種無癥狀的HBV攜帶者（ASC）的病情處理，醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一意見，目前多認為宜進一步觀察，暫不處理。實際上，臨床約半數(shù)ASC有活動性病毒復(fù)制的證據(jù)，而伴有活動性病毒復(fù)制病例中有15%～20%在5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化[1]。ASC絕大多數(shù)為亞臨床輕微乙型肝炎，雖無明顯癥狀，但在肝臟內(nèi)卻悄悄發(fā)生病變，對肝細胞輕微的損傷持續(xù)存在與發(fā)展?？梢?，ASC多數(shù)伴有慢性肝臟輕度炎癥，僅為無癥狀及肝功能異常而已。筆者認為，對慢性HBV感染有病毒復(fù)制活動（即e抗原或HBV-DNA陽性）者，宜采取積極的方案進行防治，以減少慢性肝炎、肝硬化致肝癌的發(fā)生率，改善HBV感染的預(yù)后。

1 乙肝病毒攜帶者乙肝病毒感染是陰邪疫毒內(nèi)伏

HBV感染后，由于潛伏期長，潛伏在體內(nèi)（肝臟）較深，發(fā)病隱匿和緩，無感染癥狀或癥狀輕微的特性，屬中醫(yī)學(xué)“陰邪疫毒”范疇。HBV侵入機體后，僅少數(shù)患者可出現(xiàn)脅痛、乏力、口干苦、尿黃、苔黃、黃疸、肝功能異常等陽性體征，病從陽發(fā)。此類患者屬陽盛體質(zhì)，陽盛則可抗陰邪，治療后癥狀可迅速消除，病情好轉(zhuǎn)而逐漸痊愈。大部分患者長期處于無癥狀A(yù)SC狀態(tài)，屬陰證。故從HBV的感染途徑、感染后的人體生理病理狀況及感染后的癥狀表現(xiàn)考慮，可認為HBV感染是一種陰邪疫毒內(nèi)伏。其是否致病或發(fā)病后狀況如何，與人體陰陽盛衰、消長轉(zhuǎn)化有著密切關(guān)系。若陰邪疫毒內(nèi)伏，使機體出現(xiàn)陰偏盛而陽傷，又恰遇陽衰之體，則成為陰證無疑?！吨胁亟?jīng)·寒熱論》曰：“陰病難治，陽病易治。”故把難治之陰病轉(zhuǎn)為易治之陽病，不失為治療這種疾病的策略。轉(zhuǎn)為陽病之后，即可因勢利導(dǎo)，給邪以出路而治之，以清除乙肝病毒感染。

2 正氣虧虛是乙肝病毒攜帶持續(xù)存在的根本原因

由于機體正氣虛弱，不能對入侵人體的HBV發(fā)生所識別反應(yīng)，更不能將HBV清除，故使HBV滯留體內(nèi)，伺機而發(fā)。有研究認為，無癥狀的ASC對HBV抗原的T細胞應(yīng)答幾乎完全缺失，這可能是造成HBV慢性攜帶者狀態(tài)和慢性肝炎的主要原因[2]。有學(xué)者認為，ASC是“邪伏少陰，隨氣而動，流于諸經(jīng)”，腎虛邪伏是HBV感染發(fā)生輕度炎癥及免疫耐受的基本病機[3]。故正氣的盛衰是患者感染HBV之后是否發(fā)病，或發(fā)病后成為那一種類型的肝炎（急性、慢性及重型），或成為ASC的關(guān)鍵所在。若正氣虧虛，抗病毒力量不足，處于免疫耐受期，則多數(shù)成為ASC。這些患者可無任何臨床癥狀，肝功能正常，但仍存在活動性病毒復(fù)制指標(biāo)（e抗原或HBV-DNA陽性），并持續(xù)發(fā)生輕微的肝臟炎癥，日久仍可發(fā)生慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。

3 脾腎陽虛是乙肝病毒攜帶狀態(tài)正氣虧虛的關(guān)鍵

脾主運化、升清，主管飲食消化、吸收，運輸水谷精微，乃“氣血生化之源”“后天之本”。腎藏精生髓，為元陰元陽之所在，為“先天之本”。脾腎兩臟是人體正氣之根本，兩者關(guān)系密切，脾之健運需要腎陽的溫煦與推動，腎陽也需要脾所運化水谷精微來不斷充養(yǎng)。《脾胃論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若脾氣之本弱……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生也?！闭蚝筇炀珰獠蛔?，無法充養(yǎng)于腎，以致腎氣漸虛、腎陽虧損，終至脾腎陽虛。此時患者機體的免疫功能低下，對乙肝病毒來說是處于一種免疫耐受狀態(tài)，故不能對乙肝病毒進行免疫反應(yīng)而將其有效清除。

4 溫補脾腎法治療乙肝病毒攜帶者活動性病毒復(fù)制的運用

患者“乙肝兩對半”檢查為大三陽且HBV-DNA陽性，或雖為小三陽而HBV-DNA為陽性，但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均正常，則多為免疫耐受期，是機體的免疫系統(tǒng)對HBV抗原失去免疫反應(yīng)的狀態(tài)。從中醫(yī)觀點看，脾腎陽虛正是引起免疫耐受的關(guān)鍵，由于脾腎陽虛，正氣不足以抗擊陰邪疫毒，以致邪毒潛伏體內(nèi)日久。只有陽氣旺盛，才能提高機體的免疫功能與抗病能力，并對HBV抗原做出識別及免疫反應(yīng)。故治須溫補脾腎之法，筆者自擬溫補脾腎湯（黨參30 g，黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，靈芝30 g，菟絲子20 g，補骨脂20 g，淫羊藿20 g，枸杞子30 g，黃精20 g，升麻10 g，柴胡10 g，丹參20 g，麥芽30 g）。若陽虛畏寒明顯者，加附子、干姜。治療2～3個月，直至患者ALT、AST升高至正常高值的2倍以上，宜去升麻、柴胡、丹參或附子、干姜等升發(fā)之品，加虎杖、珍珠草、白花蛇舌草清熱解毒。此時已為抗病毒藥的應(yīng)用提供了極佳時機，同時還可加用抗病毒藥如恩替卡韋、替比夫定等，治療應(yīng)答率則明顯提高。

5 典型病例

患者，男，45歲，2013年11月初診。自訴ASC已20年，就診時并無特殊癥狀，查“乙肝兩對半”大三陽，HBV-DNA陽性，ALT、AST正常。筆者認為，此時HBV感染屬陰邪伏毒，蘊結(jié)于體內(nèi)。若機體陽氣旺盛，則可鼓舞正氣，驅(qū)逐潛伏于體內(nèi)的陰邪疫毒，并產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)，如脅痛、黃疸、尿黃、口干苦、舌紅、苔黃膩等，此乃機體欲逐邪外達所見的陰證轉(zhuǎn)陽證之征。這時若因勢利導(dǎo)，扶正同時予清熱涼血、化濕解毒藥，或合用西藥抗病毒，與機體正氣共同抗毒，即能收到良效。故治宜先溫補脾腎。擬方：黃芪30 g，黨參30 g，麩炒白術(shù)15 g，靈芝30 g，菟絲子20 g，補骨脂20 g，淫羊藿20 g，枸杞子30 g，黃精20 g，升麻12 g，柴胡12 g，丹參20 g。每日1劑，水煎，分早晚空腹服。2個月后，查ALT 85 U /L，AST 76 U/L。守方繼服1個月后，查ALT 138 U/L，AST 106 U/L，“乙肝兩對半”為大三陽，HBV-DNA為陽性。而患者表現(xiàn)為乏力、脅痛、尿黃、口苦干、舌紅苔、黃膩。乃濕邪熱毒內(nèi)困之證，守方去升麻、柴胡、丹參，加虎杖30 g、珍珠草30 g、白花蛇舌草30 g。同時服用恩替卡韋分散片0.5 mg。治療1個月后癥狀減輕，ALT 96 U/L；2個月后臨床癥狀完全消失，ALT 70 U/L；3個月后ALT、AST均正常?！耙腋蝺蓪Π搿背市∪?，HBV-DNA（定量內(nèi)標(biāo)法）未檢出。檢測肝纖維化四項均正常。從次年起，每半年檢測1次上述指標(biāo)，至2016年6月復(fù)查均顯示患者病情穩(wěn)定。后停用恩替卡韋分散片半年，復(fù)查上述指標(biāo)均不變。遂守方繼服45劑，并改為隔日1劑，病情保持穩(wěn)定。

按：本案患者屬ASC，其HBV處于活動性病毒復(fù)制狀態(tài)。要克服這種機體的免疫耐受，提高免疫功能，才能識別清除HBV。從中醫(yī)來看，ASC是由于陰邪疫毒侵襲人體，而機體陽氣不足以抗邪，以致HBV長期在體內(nèi)居留?？朔C體對HBV的免疫耐受是當(dāng)前臨床一個重要課題。筆者認為，對此類患者宜從溫補脾腎入手，脾腎兩臟是人體正氣之根本。臨床研究表明，補脾益腎能調(diào)節(jié)人體生理機能，促進機體免疫功能，從而提高抗病的能力[4-5]。故本方以黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、靈芝、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、枸杞子補脾益腎為主，加柴胡、升麻、丹參升陽活血，以增強脾腎雙補作用。治療3個月后，患者出現(xiàn)了免疫應(yīng)答反應(yīng)，屬正氣恢復(fù)，欲逐邪外達之表現(xiàn)。此時因勢利導(dǎo)，停用方中升麻、柴胡、丹參，防其升發(fā)太過，加清熱解毒、利濕退黃的虎杖、珍珠草、白花蛇舌草與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用，治療3個月后，出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換與HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，ALT與AST逐漸降至正常。

6 結(jié)語

臨床上，HBV感染的完全治愈必須是HBV的共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）轉(zhuǎn)陰、乙肝表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰、乙肝表面抗體（HBsAb）轉(zhuǎn)陽。目前，所用的抗病毒藥難以短期內(nèi)完全清除HBV cccDNA，特別是HBsAb的產(chǎn)生并非抗病毒藥所能為之，完全依賴于人體正常免疫功能的恢復(fù)。cccDNA通常只存在于肝細胞核內(nèi)，要通過肝細胞活檢來對cccDNA進行直接定量監(jiān)測抗病毒效果，還存在很大困難。HBsAg的產(chǎn)生也是以cccDNA為模板，因此，血清學(xué)HBsAg水平可間接反映肝內(nèi)cccDNA和HBV-DNA的水平，我們可通過對HBsAg定量檢測，可推測患者cccDNA水平。故在臨床上可做HBsAg的定量檢測，間接了解患者體內(nèi)的HBV cccDNA狀況，以助治療用藥。但抗病毒藥究竟要用多久才能完全遏制肝組織內(nèi)HBV cccDNA而達到最終治愈的效果，目前尚無定論。筆者認為，長期應(yīng)用某種抗病毒藥終會產(chǎn)生耐藥而降低抗病毒效果。因此，完全治愈HBV感染，須人體免疫功能完全持久的正常。這有待于中醫(yī)學(xué)者今后不懈努力探討。

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（收稿日期：2017-03-30；編輯：梅智勝）