早期針刺對(duì)急性缺血性腦卒中患者腦血流即刻效應(yīng)和累積效應(yīng)影響

林秀瑤 吳志生 朱達(dá)斌 宮淑杰

摘要：目的 探討早期針刺對(duì)急性缺血性腦卒中患者腦血流動(dòng)力學(xué)即刻效應(yīng)和累積效應(yīng)的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例急性缺血性腦卒中患者分為治療組和對(duì)照組各30例。2組患者均予西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予針刺（使用循環(huán)藥物前行首次針刺），每次留針30 min，每10 min行針1次，每日1次。2組均連續(xù)治療14 d。觀察2組患者大腦中動(dòng)脈收縮期峰速（Vs）、舒張期峰速（Vd）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）情況。結(jié)果 與治療前比較，治療組首次針刺后大腦中動(dòng)脈Vs、Vd升高，PI、RI降低（P<0.01）。與首次針刺后比較，治療組治療后大腦中動(dòng)脈Vs、Vd升高，PI、RI降低（P<0.05）。與本組治療前比較，治療組治療后Vs、Vd、PI、RI及對(duì)照組治療后Vs、PI明顯改善（P<0.05）；2組治療后比較，治療組Vs、Vd、PI、RI改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 早期針刺對(duì)急性缺血性腦卒中患者腦血流可產(chǎn)生即刻效應(yīng)和累積效應(yīng)，多次針刺可增強(qiáng)效果。

關(guān)鍵詞：針刺；經(jīng)顱多普勒；腦卒中；腦血流

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.008

中圖分類號(hào)：R277.733 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）07-0030-04

Abstract： Objective To investigate the immediate and cumulative effects of early acupuncture therapy on cerebral hemodynamics in patients with acute ischemic stroke. Methods Totally 60 patients with acute ischemic stroke were selected and randomly divided into treatment group and control group， with 30 patients in each group. The two groups were treated with routine Western treatment. On the basis of above， the treatment group was given acupuncture treatment （acupuncture for the first time before the use of circulating medication）， 30 minutes for each needle， 1 needle every 10 minutes， once per day. The treatment for both groups lasted for 14 d. The changes of systolic peak velocity （Vs）， diastolic peak velocity （Vd）， pulsatility index （PI） and resistance index （RI） of middle cerebral artery （MCA） in the two groups were observed. Results Compared with before treatment， both Vs and Vd increased and both PI and RI decreased in the treament group （P<0.05）； Compared with the treatment for 1 d， both Vs and Vd increased and both PI and RI decreased in the treament group after treatment （P<0.05）. Compared with before treatment， Vs， Vd， PI， RI in the treatment group and Vs and PI in the control group were significantly improved after treatment （P<0.05）. After treatment， the improvement of Vs， Vd， PI and RI in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Early acupuncture has immediate and cumulative effects on cerebral blood flow in patients with acute ischemic stroke. Many times of acupuncture may strengthen the effects of acupuncture.

Keywords： acupuncture； transcranial doppler； stroke； cerebral blood flow

缺血性腦卒中約占全部腦卒中患者的70%[1]。目前，腦卒中患者的死亡率已顯著降低，但70%左右的患者存在功能障礙。因此，對(duì)缺血性卒中患者的康復(fù)治療尤其重要[2]。中醫(yī)治療是卒中康復(fù)的一個(gè)重要方法，針刺治療中風(fēng)歷史悠久。而且針灸治療大部分用于恢復(fù)期、后遺癥期患者，對(duì)急性腦卒中患者并不作為常規(guī)使用，常視患者意愿決定是否使用[3]。本研究選擇發(fā)病24 h內(nèi)急性缺血性卒中患者，采用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）觀察患者腦血流動(dòng)力學(xué)的即刻效應(yīng)和累積效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月-2017年9月本院神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。2組患者性別、平均年齡、偏癱部位、平均病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)MRI檢查證實(shí)為缺血性腦卒中；②前循環(huán)缺血性腦卒中，首次發(fā)病；③病程≤24 h；④年齡50～75歲；⑤病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒；⑥有偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）7～22分；⑦患者及其家屬對(duì)本研究知情，并簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作；②急性后循環(huán)腦梗死；③急性期重度昏迷、嚴(yán)重腦疝；④大面積腦梗死及有嚴(yán)重的心、肝、腎和造血等系統(tǒng)的原發(fā)性疾??；⑤慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、嚴(yán)重心肺功能障礙；⑥入院后進(jìn)行溶栓治療；⑦血壓異常，收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或≤90 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg或≤60 mm Hg；⑧精神狂躁，認(rèn)知障礙，無(wú)法配合針刺。

1.4 治療方法

2組均參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]予西醫(yī)基礎(chǔ)治療?？诜⑺酒チ?0～150 mg/d；銀杏葉提取物注射液25 mL+生理鹽水 250 mL，靜脈滴注，每日1次；胞二磷膽堿1 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注，每日1次。腦水腫者予20%甘露醇250 mL靜脈滴注，每日1次。

治療組在上述治療基礎(chǔ)上行針刺，首次針刺在使用改善循環(huán)的藥物前進(jìn)行。參照《針灸學(xué)》[4]進(jìn)行選穴。患側(cè)上肢取肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪，患側(cè)下肢取梁丘、足三里、豐隆、三陰交、懸鐘、太溪、解溪、太沖，頭部取百會(huì)。采用華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），由同一位針灸專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行治療。肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、梁丘、足三里、豐隆、三陰交、懸鐘直刺25～37.5 mm，合谷、后溪、太溪、解溪、太沖直刺12.5～20 mm，百會(huì)平刺12.5～20 mm，針刺得氣后，采用平補(bǔ)平瀉法。每次留針30 min，每10 min行針1次，每日1次，14 d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

治療組于首次針刺前后、治療后，對(duì)照組于治療前后采用以色列RIMED Digi-Lite彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀行TCD檢查。患者取臥位，采用2 MHz探頭經(jīng)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA），觀測(cè)收縮期峰速（Vs）、舒張期峰速（Vd）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組治療不同時(shí)點(diǎn)經(jīng)顱多普勒超聲指標(biāo)比較

與針刺前比較，治療組首次針刺后MCA的Vs、Vd升高，PI、RI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。與首次針刺后比較，治療組治療后MCA的Vs、Vd升高，PI、RI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.2 2組治療前后經(jīng)顱多普勒超聲指標(biāo)比較

與本組治療前比較，治療組治療后MCA的Vs、Vd、PI、RI及對(duì)照組Vs、PI明顯改善（P<0.05）；2組治療后比較，治療組MCA的Vs、Vd、PI、RI改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

缺血性腦卒中急性期的神經(jīng)功能恢復(fù)至為重要，尤其是“缺血半暗帶”（IP）觀點(diǎn)提出病灶是由缺血核心區(qū)及其周圍的IP組成，若在有效時(shí)間內(nèi)恢復(fù)IP血供即血管再通、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，神經(jīng)功能仍可能恢復(fù)。反之，梗死灶將會(huì)擴(kuò)大[5]。研究表明，早期針灸有利于增加腦灌注量、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)IP血供，最大限度減輕腦組織的損傷，逆轉(zhuǎn)腦梗死進(jìn)程[6-8]。

迄今，針刺治療腦卒中報(bào)道較多，但主要為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；臨床研究主要集中在針刺治療的累積效應(yīng)，對(duì)于即刻效應(yīng)較少涉及[9-10]；受試者大部分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期患者，且未嚴(yán)格控制病程，入組者病程跨度較大[11]；對(duì)梗死部位、神經(jīng)功能損傷程度、是否進(jìn)行過(guò)溶栓治療等影響因素未嚴(yán)格控制；在對(duì)照組的設(shè)計(jì)中，或未嚴(yán)格控制，或描述不明確；對(duì)結(jié)果評(píng)定方面，多停留在量表評(píng)估上，缺乏客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究選取發(fā)病24 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，并對(duì)患者的梗死部位、神經(jīng)功能損傷程度、臨床治療藥物種類、劑量等因素進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，用TCD觀察患者針刺前后的腦血流動(dòng)力學(xué)的即刻效應(yīng)和累積效應(yīng)，以期為針刺治療作為急性缺血性卒中患者常規(guī)治療方案提供依據(jù)。

TCD技術(shù)是以超聲波的多普勒效應(yīng)為基礎(chǔ)，研究顱底大血管和分支的血流動(dòng)力學(xué)，是監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)療效及隨訪治療腦血管病的有效手段[12-13]。Bishop等[14]和Sugimori等[15]應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）及發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）檢測(cè)腦血流量，并與TCD所測(cè)MCA血流速度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，腦血流速度的快慢可反映腦灌注量的多少，二者呈正相關(guān)。PI、RI是反映腦血管彈性或血管阻力的重要指標(biāo)，血管彈性越小或阻力越大，腦灌注量就越少，說(shuō)明PI、RI與腦灌注量呈負(fù)相關(guān)。因此，增加腦血流速度、改善腦血管彈性及血管阻力會(huì)增加腦灌注量，進(jìn)而影響缺血半暗帶的血液供應(yīng)量[16]。MCA是大腦半球主要的血液供應(yīng)來(lái)源，不論是MCA的主干還是分支病變，都會(huì)對(duì)大腦的血液供應(yīng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。MCA的血流情況、血管的順應(yīng)性可以直接反映腦血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。

本研究顯示，治療組首次針刺治療后，MCA血流速度增加，血管彈性及血管阻力狀況均有改善。治療組治療14 d，患者M(jìn)CA的血流狀況也產(chǎn)生了同樣變化，且與首次針刺后比較改善程度更佳。治療14 d，治療組TCD各項(xiàng)觀測(cè)值與對(duì)照組比較有明顯改善。說(shuō)明針刺治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者的腦血流調(diào)節(jié)作用較西醫(yī)常規(guī)治療效果更佳，并且會(huì)產(chǎn)生即刻效應(yīng)和累積效應(yīng)。多次針刺或針刺多個(gè)療程，可能會(huì)增加臨床療效。

本研究時(shí)限較短，今后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以觀察遠(yuǎn)期療效，并注重穴位選擇、刺激強(qiáng)度、療程的觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1] ZHANG X， WU J， ZHANG B. Xuesaitong injection as one adjuvant treatment of acute cerebral infarction：a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Complement Altern Med，2015，15：36.

[2] LIU L. Stroke and stroke care in China：huge burden， significant workload， and a national priority[J]. Stroke，2011，42（12）：3651- 3654.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015， 48（4）：246-257.

[4] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：116.

[5] SANCHEZ E C. Mechanisms of action of hyperbaric oxygenation in stroke：a review[J].Crit Care Nurs Q，2013，36（3）：290-298.

[6] ZHU X M， HOU J Y. Clinical observation on electroacupuncture for post stroke flaccid paralysis[J]. J Acupunct Tuina Sci，2013， 11（4）：240-243.

[7] NI H H. Effect of combining acupuncture and functional training on post-stroke functional impairment of hand[J]. J Acupunct Tuina Sci，2013，11（6）：349-352.

[8] 劉慧影，王鵬琴，邊穎，等.眼針干預(yù)腦缺血再灌注模型大鼠神經(jīng)功能及相關(guān)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20（18）：2634-2641.

[9] 文怡川.針刺百會(huì)穴對(duì)急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈血流即時(shí)效應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（23）：3528-3532.

[10] 陳新勇.頭針針刺病灶側(cè)和非病灶側(cè)對(duì)中風(fēng)患者腦血流的影響[J].上海針灸雜志，2011，30（9）：586-588.

[11] 陳利芳.針刺治療腦卒中亞急性期運(yùn)動(dòng)障礙多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸，2014，34（4）：313-315.

[12] 吳斐，曹文杰，董強(qiáng)，等.經(jīng)顱多普勒超聲在急性腦卒中靜脈溶栓患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2014，22（2）：228-233.

[13] KHAN M A， COMBS C S， BRUNT E M， et al. Positron emission tomography scanning in the evaluation of hepatocellular carcinoma[J]. Hepatol，2000，32（5）：792-797.

[14] BISHOP C C， POWEL S， RUUNT D， et al. Transcranial Doppler Measurement of middle cerebral artery blood fow velocity：a validation study[J]. Stroke，1986，17（5）：913-915.

[15] SUGIMORI H， LBAYSAHI S， FUJII K， et al. Can Transcranial Doppler really detect reduced cerebral perfusion states[J]. Stroke， 1995，26（11）：2053-2055.

[16] 佟旭.經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)[J].中國(guó)卒中雜志，2014，9（7）：613-617.

（收稿日期：2018-01-30）

（修回日期：2018-02-24；編輯：季巍巍）