中國衛(wèi)生政策制定應(yīng)基于衛(wèi)生研究

以《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中個人衛(wèi)生支出占比的目標設(shè)定為例，表明衛(wèi)生研究在中國衛(wèi)生政策制定中發(fā)揮著越來越重要的作用。

健康是人的基本權(quán)利，是國家發(fā)展和繁榮的重要基礎(chǔ)。為更好滿足人民群眾的健康需要，黨中央、國務(wù)院實施了多輪重大醫(yī)療衛(wèi)生改革1。為保障人民群眾人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，2009年中國啟動了新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改革取得了重大成功，尤其是在全面醫(yī)療保險覆蓋方面2。中國國民健康水平方面取得了不少的成績，但也應(yīng)認識到工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化，以及環(huán)境和人們生活方式的改變所帶來的新挑戰(zhàn)，重大和長期的健康相關(guān)問題仍有待解決3-6。在這樣的背景下，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）應(yīng)運而生。但是，在《綱要》制定過程中，面對上述多方面挑戰(zhàn)以及宏觀經(jīng)濟增速下行，為公共衛(wèi)生政策制定提供科學依據(jù)十分必要。

《綱要》概述

2016年10月，中共中央和國務(wù)院發(fā)布《綱要》，這是衛(wèi)生領(lǐng)域一項重要的國家中長期戰(zhàn)略。《綱要》旨在推動健康的生活方式，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化健康產(chǎn)業(yè)，到2020年建設(shè)成可持續(xù)的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，到2030年，促進全民健康的制度體系更加完善，主要健康指標進入高收入國家行列7?！毒V要》明確了“健康優(yōu)先、改革創(chuàng)新、科學發(fā)展、公平公正”四項核心原則。為監(jiān)督和評價相關(guān)戰(zhàn)略目標，確定了到2020年、2030年需要實現(xiàn)的五大領(lǐng)域13項指標的目標。《綱要》框架見圖1。

圖1 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》框架

《綱要》是一攬子國家健康行動計劃，涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各重要方面，如嬰兒和孕產(chǎn)婦健康、心理健康、健康老齡化、健康促進和教育、慢性病控制和管理、疾病預(yù)防、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供能力建設(shè)、健康環(huán)境的創(chuàng)建（水及空氣質(zhì)量改善），以及健康服務(wù)與保障。醫(yī)療衛(wèi)生籌資保障機制對保障人群醫(yī)療服務(wù)利用至關(guān)重要，衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比是衡量居民醫(yī)療經(jīng)濟負擔和衛(wèi)生籌資公平性的重要指標?！毒V要》設(shè)定了衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比的目標7。

衛(wèi)生費用核算及衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比

圖2 2000—2016年衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成

政策制定者和各利益相關(guān)方越發(fā)認識到對衛(wèi)生資源監(jiān)測的重要性。衛(wèi)生費用核算能夠系統(tǒng)地描述衛(wèi)生保健產(chǎn)品和服務(wù)消費有關(guān)的資金流8。在世界銀行的支持下，20世紀80年代中國衛(wèi)生費用核算工作開始啟動，此后中國衛(wèi)生費用核算方法和數(shù)據(jù)質(zhì)量不斷提升。

在中國，衛(wèi)生總費用是指在醫(yī)療保健和服務(wù)方面的總花費9，這與國際標準一致。從籌資角度看，衛(wèi)生總費用包括政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出（主要包括社會醫(yī)療保險繳費、商業(yè)醫(yī)療保險保費、非政府組織捐贈等）和個人衛(wèi)生支出三部分。個人衛(wèi)生支出是指由家庭承擔的直接醫(yī)療花費8。個人衛(wèi)生支出受個人或家庭的支付意愿和能力影響。當衛(wèi)生籌資體系過度依賴個人衛(wèi)生支出時，家庭容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，甚至陷入貧困或者因負擔不起醫(yī)療費用而放棄治療。世界衛(wèi)生組織的一項研究表明，衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比每增加1%，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風險提高2.2%。個人衛(wèi)生支出占比降低到30%以下通常能比較有效地規(guī)避人群就醫(yī)經(jīng)濟風險，同時也可以減少不同經(jīng)濟水平人群的醫(yī)療服務(wù)利用的差異10。

中國就醫(yī)經(jīng)濟負擔和個人衛(wèi)生支出

20世紀80年代以來，中國衛(wèi)生籌資政策的變化使得個人醫(yī)療費用負擔快速上升，這主要有兩個方面的原因11。首先是醫(yī)療保險覆蓋水平的急劇下降，尤其是農(nóng)村居民的保險覆蓋水平。主要是由于隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的解體，動搖了合作醫(yī)療賴以生存的經(jīng)濟基礎(chǔ)。其次是允許醫(yī)療機構(gòu)通過服務(wù)收費補償運行成本這一政策的實施，對機構(gòu)產(chǎn)生了通過過度醫(yī)療和過度處方等獲取收入的激勵。按項目付費成為醫(yī)療保健籌資的主要模式12-13。這些衛(wèi)生籌資政策的變化在衛(wèi)生費用有關(guān)指標上有所反映。衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比從1980年的21.2%飆升到2001年的60%9。在這期間，有關(guān)高額醫(yī)療費用所造成的醫(yī)療經(jīng)濟負擔不斷增長。2008年，家庭個人衛(wèi)生支出占家庭消費性支出的平均水平為12.1%，約13%的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出14。世界衛(wèi)生組織的研究顯示，在籌資公平性方面，中國在191個成員國中位列188位15。對個人衛(wèi)生支出的過度依賴加劇了中國衛(wèi)生籌資的不公平。

為了緩解人民群眾的就醫(yī)經(jīng)濟負擔，確保醫(yī)療服務(wù)的公平可及，中國政府實施了一系列的醫(yī)療衛(wèi)生改革，并為實現(xiàn)醫(yī)改目標付諸了巨大的努力和探索1。其中包括通過設(shè)定衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比的目標，以減少人民群眾的就醫(yī)經(jīng)濟負擔。例如，在《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確將個人衛(wèi)生支出占比作為發(fā)展指標之一，并提出“到2015年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重應(yīng)降到30%以下”的目標16。在“十二五”期間，醫(yī)療保險覆蓋水平不斷擴大，政府衛(wèi)生投入大幅增加，居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔大幅下降。衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比從2001年的60%下降到2016年的28.8%9(圖2)。

但是，醫(yī)療費用負擔仍然存在，因病致貧問題仍沒有根除。雖然中國政府在扶貧上取得了令人滿意的成就，例如，農(nóng)村絕對貧困人口從2000年的4.62億快速下降到2015年的5600萬17。但是，2015年貧困人口中約44.1%是由于疾病造成的18。消除因病致貧成為政府實現(xiàn)全民健康覆蓋和全面小康社會目標的優(yōu)先領(lǐng)域之一。因此，健康中國的實現(xiàn)需要要求在《綱要》中明確今后時期衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比的具體目標，以監(jiān)督和評價對居民醫(yī)療經(jīng)濟風險的保護水平，并為未來的政策制定提供參考信息。

圖3 2018—2030年衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成預(yù)測

衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比預(yù)測和應(yīng)用

設(shè)定合理的衛(wèi)生費用中個人衛(wèi)生支出占比目標需要精確預(yù)測衛(wèi)生費用和籌資發(fā)展趨勢，這是一項極具挑戰(zhàn)性的工作，尤其是在社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的背景下，加之城鎮(zhèn)化、老齡化以及從以傳染性疾病為主到以慢性病為主的流行病學變化，都影響著未來衛(wèi)生費用的變化。同時，制定個人衛(wèi)生支出占比的目標值，也需要綜合考慮國際衛(wèi)生費用的發(fā)展趨勢、未來中國公共財政和醫(yī)療保險的發(fā)展方向。

按照分析單位的聚合水平和衛(wèi)生費用的范圍，衛(wèi)生費用預(yù)測模型可以分為3大類，即宏觀模型、組分模型以及微觀模擬模型19。組分模型按照衛(wèi)生費用類別、人群類別等分類的結(jié)合預(yù)測衛(wèi)生費用。組分模型通常用于預(yù)測長期費用趨勢。

為了回答城鎮(zhèn)化、老齡化、流行病學變化以及政策干預(yù)（例如分級診療）對未來衛(wèi)生費用的影響，我們選擇了基于組分預(yù)測模型。在模型中，所考慮的解釋變量包括了未來的人口規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化、疾病患病情況、醫(yī)療服務(wù)利用水平、醫(yī)療服務(wù)利用的機構(gòu)流向以及醫(yī)療服務(wù)價格等因素。在預(yù)測衛(wèi)生費用的資金籌集時，綜合考慮了中國以及國際衛(wèi)生費用的增長趨勢，以及未來可能實施的衛(wèi)生籌資政策。在預(yù)測得到政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出后，用衛(wèi)生總費用扣減政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出，計算得到個人衛(wèi)生支出占比。研究結(jié)果見圖320。

研究結(jié)果經(jīng)過有關(guān)專家及原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、財政部等部門官員研討論證后，呈交給原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，并最終寫入《綱要》。具體看，《綱要》中指出到2020年衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比應(yīng)降到28%，到2030年降到25%7。應(yīng)用現(xiàn)有監(jiān)測指標（例如，衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比），結(jié)合人群就醫(yī)經(jīng)濟負擔和衛(wèi)生籌資公平數(shù)據(jù)以及健康結(jié)果數(shù)據(jù)，可用于評價、調(diào)整和改善政府衛(wèi)生投入、醫(yī)療保障等相關(guān)政策。

結(jié)論

作為中國國家層面重要的健康行動計劃，《綱要》開啟了衛(wèi)生政策制定以循證為基礎(chǔ)的新征程。對衛(wèi)生循證政策需要意識的不斷增強，意味著衛(wèi)生研究將在中國公共衛(wèi)生政策制定上發(fā)揮越來越重要的作用。