鼻用激素緩解季節(jié)性過敏性鼻炎眼部癥狀的療效觀察

李雪盛

過敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是常見的鼻科疾病，據(jù)估計，全球約有5億AR患者[1]。AR典型癥狀包括打噴嚏、流清鼻涕、鼻癢、鼻塞，其中，約85%AR患者同時伴有眼部癥狀(流淚、眼癢、結(jié)膜充血)，其中以季節(jié)性過敏性鼻炎(seasonal allergic rhinitis, SAR)更易伴發(fā)[2]。引起鼻眼相關(guān)癥狀的原因主要是過敏源刺激引起的IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，包括肥大細胞脫顆粒、炎性介質(zhì)釋放、炎性細胞聚集等。眼部伴發(fā)癥狀在不同程度上影響AR患者生活質(zhì)量[3,4]。

鼻用激素(intranasal corticosteroids, INSs)是治療中重度AR一線用藥，對免疫反應(yīng)的速發(fā)相及遲發(fā)相均有顯著抑制作用。近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)INS對緩解眼部癥狀有明顯療效，相對于鼻眼聯(lián)合用藥，單藥治療具有一定的優(yōu)勢，如增加患者依從性、降低治療費用、減少藥物不良反應(yīng)等。因此，本研究選擇伴有眼部癥狀的SAR患者，采用糠酸莫米松鼻噴劑，控制鼻部癥狀的同時，對緩解眼部癥狀療效進行觀察，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-08至2017-04門診就診患者，依據(jù)AR診斷標準，將病史超過2年，具有典型季節(jié)性過敏癥狀和(或)季節(jié)性過敏源檢測陽性，同時伴有眼部癥狀者，經(jīng)患者充分知情同意后，納入研究。排除標準：年齡≤12歲兒童；孕婦或哺乳期婦女；近期(2周內(nèi))曾經(jīng)使用過全身或局部抗過敏治療藥物；上呼吸道感染發(fā)作期或治愈不足1周；伴有萎縮性鼻炎或鼻竇炎；嚴重鼻中隔偏曲或鼻甲肥大影響INSs使用。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 所有患者給予糠酸莫米松噴鼻劑200 μg(50 μg/噴，每側(cè)鼻孔2噴/次，1次/d)噴鼻治療，連續(xù)用藥2周。治療期間不使用其他局部或全身抗過敏藥物。

1.2.2 癥狀自評 每個癥狀按照無癥狀、輕、中、重度癥狀分別計為0、1、2、3分，自制打分標準(表1)。治療前首次評分由接診醫(yī)師指導(dǎo)打分作為基礎(chǔ)評分，同時教育患者正確填寫鼻眼癥狀量表(兒童委托家長協(xié)助填寫)，打分后患者進行首次用藥，以后每間隔1 d用藥1次，每次用藥前由患者自評，治療結(jié)束后收集整理并做統(tǒng)計分析。每日將鼻部癥狀及眼部癥狀各項打分相加，得出每日鼻部癥狀及眼部癥狀總分。

表1 患者鼻眼癥狀自評打分標準

2 結(jié) 果

總計156例納入研究，53例因未完成研究剔除研究隊列，剔除主要原因包括：失訪5例(3.2%)；未按要求完成治療周期6例(3.8%)；使用其他抗過敏藥物3例(1.9%)；未按要求正確填寫自評表39例(25%)，最終103例(66.0%)完成治療并收回有效評分。

103例中，男45例(43.7%)，女58例(56.3%)，年齡(32±12.6)歲。年齡分布：12～18歲24例(23.3%)，19～65歲72例(69.9%)，65歲以上7例(6.8%)。鼻、眼基礎(chǔ)評分分別為8.38±0.78及7.40±0.97?；颊哂盟幒?，鼻眼相關(guān)癥狀評分迅速降低，鼻部癥狀評分在2次用藥后下降趨勢進入平臺期；眼部癥狀評分降低相對緩慢，前2次用藥后降低迅速，以后放緩，4次用藥后，評分變化進入平臺期并保持穩(wěn)定(圖1)。

對每天評分多重比較分析發(fā)現(xiàn)，鼻部癥狀前兩天評分與各日評分均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第3天評分與以后評分沒有差異；眼部癥狀前4 d評分與以后各天評分均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第5天評分與以后各天評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

圖1 治療期間鼻部與眼部癥狀總評分變化關(guān)系

3 討 論

AR是極為常見的鼻科疾病，除了鼻部癥狀直接影響患者生活質(zhì)量，其伴隨的眼部癥狀，也會給患者帶來很大困擾。一項橫斷面研究通過對1009例AR患者的調(diào)查顯示，伴發(fā)的眼部癥狀會降低生活質(zhì)量與工作能力，增加衛(wèi)生投入[5]。因此，在治療AR同時，有效控制眼部癥狀十分必要。

《過敏性鼻炎及其對哮喘的影響》指南(ARIA)建議INSs可作為中-重度AR首選用藥，其優(yōu)先級高于口服抗組胺藥[6]。對于伴發(fā)的眼部癥狀，ARIA建議局部使用抗組胺藥物或者色酮類藥物，但是這種治療建議的證據(jù)等級不高。Weiner等[7]對11項隨機對照試驗進行薈萃分析，結(jié)果顯示，INSs與口服抗組胺藥在控制AR的眼部伴隨癥狀療效上，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，提示單用INSs可以控制眼部過敏癥狀。近年來，單用INSs控制AR眼部癥狀的研究逐漸增加。筆者在臨床觀察中也有類似發(fā)現(xiàn)，單用糠酸莫米松噴鼻劑起效較為迅速，用藥24 h后，即可顯著降低鼻-眼癥狀評分，說明糠酸莫米松噴鼻劑在控制AR引起的鼻部癥狀的同時，也可以緩解眼部癥狀，進一步證實INSs對眼部癥狀的療效。

AR鼻部癥狀的發(fā)生，是由于過敏源接觸鼻黏膜，誘發(fā)IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。同樣，眼部癥狀的發(fā)生是由于過敏源直接刺激眼結(jié)膜引發(fā)[8,9]。另外，也有研究表明，炎性介質(zhì)如組胺介導(dǎo)的鼻-眼神經(jīng)反射，也是引起眼部癥狀的原因之一。一項安慰劑對照實驗發(fā)現(xiàn)，使用季節(jié)性過敏源刺激AR患者一側(cè)鼻腔，可以引起局部組胺釋放，血管通透性增加，同時可以引起雙側(cè)眼癢及流淚癥狀[10]。這一研究提示，鼻腔局部組胺的釋放，可以刺激感覺神經(jīng)末梢，傳入的神經(jīng)沖動經(jīng)中腦，激活副交感神經(jīng)，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，引起鼻眼相關(guān)癥狀。INSs可能通過抑制鼻-眼神經(jīng)反射，達到控制眼部癥狀的作用。INSs減輕眼部癥狀的具體機制，目前尚不完全清楚，其他假說還包括：INSs可以通過鼻淚管進入眼睛，直接抑制結(jié)膜炎性反應(yīng)；INSs通過減輕鼻部炎性反應(yīng)，減輕鼻腔水腫，有利于鼻淚管引流，使眼部過敏源或者炎性介質(zhì)易于通過鼻淚管流走，從而減輕眼部癥狀。

激素引起眼部并發(fā)癥主要發(fā)生于口服、吸入及局部使用，有可能引發(fā)眼壓增高、青光眼或者白內(nèi)障，其不良反應(yīng)發(fā)生率與使用劑量及持續(xù)時間正相關(guān)。但是INSs引起眼部癥狀極為罕見，Baena-Cagnani和 Patel[11]及Ozturk等[12]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)使用糠酸莫米松噴鼻劑超過1年，未發(fā)生白內(nèi)障或者明顯的眼壓波動。Derby和Maier[13]通過一項大宗回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，286 078人中，使用INSs與未用者相比，白內(nèi)障發(fā)生率沒有差異。本研究中，所有AR患者，在治療期間未發(fā)現(xiàn)有眼部并發(fā)癥，說明INSs具有很好的眼部安全性。當(dāng)然，在臨床實踐中，對于患有單皰病毒性角膜炎、青光眼、中心滲出性視網(wǎng)膜炎等疾病患者，特別是對于需要長期使用的病例，應(yīng)慎重使用INSs。

總之，研究發(fā)現(xiàn)，糠酸莫米松噴鼻劑可以在有效控制鼻部癥狀的同時，很好地緩解眼部伴隨癥狀，對于伴有眼部癥狀的AR患者，可以單用糠酸莫米松噴鼻劑治療，其優(yōu)點在于提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用及聯(lián)合用藥帶來的潛在副作用風(fēng)險，這種治療方式值得進一步研究應(yīng)用。