Bakri球囊在前置胎盤產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用分析

盧文瓊 廖珊 陳小寧

[摘要] 目的 分析Bakri球囊與宮腔填塞聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)（簡稱：宮腔填紗動脈結(jié)扎）在前置胎盤產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果。 方法 選擇我院2013年1月～2017年12月剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤產(chǎn)后出血63例。根據(jù)不同的治療方法分為Bakri球囊組33例和宮腔填紗動脈結(jié)扎組30例。Bakri球囊組用Bakri球囊止血，宮腔填紗動脈結(jié)扎組用宮腔填紗聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血；分析兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h出血量，輸血人數(shù)、子宮切除率的差異。 結(jié)果 Bakri球囊組術(shù)中出血量、輸血人數(shù)明顯低于宮腔填紗動脈結(jié)扎組（P<0.05），手術(shù)時間也明顯低于宮腔填紗動脈結(jié)扎組（P<0.05），術(shù)后24 h兩組出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Bakri球囊組全部止血成功，但宮腔填紗動脈結(jié)扎組兩例術(shù)后需行子宮動脈栓塞；兩組均無子宮切除。結(jié)論 Bakri球囊治療前置胎盤產(chǎn)后出血操作簡單、安全、有效；掌握操作技巧可縮短球囊操作時間，減少術(shù)中出血，對術(shù)后出現(xiàn)的大出血可隨時應(yīng)用，具有一定的臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤出血；Bakri球囊；宮腔填紗；子宮動脈上行支結(jié)扎

[中圖分類號] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）15-0064-04

Clinical application of Bakri balloon in postpartum hemorrhage of placenta prepartum

LU Wenqiong LIAO Shan CHEN Xiaoning

Department of Obstetrics and Gynecology，the First People's Hospital of Foshan City in Guangdong Province， Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To analyze the effect of Bakri balloon and intrauterine gauze packing combined with bilateral ligation of uterine artery ascending branch （abbreviation： intrauterine packing artery ligation） in postpartum hemorrhage of placenta previa. Methods We selected 63 cases of placenta previa hemorrhage during caesarean section from January 2013 to December 2017 in our hospital. Participants were divided into Bakri balloon group with 33 cases and intrauterine packing artery ligation group with 30 cases according to different treatment methods. In the Bakri balloon group， Bakri balloon was used to stop bleeding and intrauterine packing artery ligation group was treated with intrauterine gauze packing combined with bilateral ligation of uterine artery ascending branch to stop bleeding. Intraoperative blood loss， operation time， blood loss 24 hours after operation， number of blood transfusions and the rate of hysterectomy were analyzed. Results The blood loss and blood transfusion in the Bakri balloon group were significantly lower than those in the ligation group（P<0.05）. The operation time was also significantly lower than that in the ligation group（P<0.05）. There was no significant difference in blood loss 24 hours after operation between the two groups（P>0.05）. All patients in the Bakri balloon group stopped bleeding successfully， while 2 cases in the ligation group received uterine artery embolization. No hysterectomy was performed in both groups. Conclusion Bakri balloon for the treatment of postpartum hemorrhage of placenta previa is simple， safe and effective. Mastering operation skills can shorten the operation time of balloon and reduce intraoperative blood loss.It can be applied at any time for postoperative massive hemorrhage which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Placenta previa hemorrhage； Bakri balloon； Intrauterine gauze packing； Ascending uterine artery ligation

“前置胎盤”是妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，是妊娠中晚期嚴(yán)重影響母嬰安全的并發(fā)癥。隨著我國二胎政策的放開、高齡孕婦增多及剖宮產(chǎn)率的居高不下，產(chǎn)后出血發(fā)病率明顯上升，產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]，而前置胎盤是產(chǎn)后出血的主要原因之一，前置胎盤（特別是兇險性前置胎盤）剖宮產(chǎn)中因子宮下段收縮力差，創(chuàng)面大，出血迅速及兇猛，如止血不及時，需行子宮切除，給產(chǎn)婦造成巨大心理壓力。既往針對前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血我院術(shù)中采用宮腔填紗聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎，嚴(yán)重的需血管栓塞或切除子宮，給產(chǎn)婦及家屬帶來巨大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。2015年9月我院引入Bakri球囊治療前置胎盤產(chǎn)后出血，取得滿意效果，具有一定的臨床推廣價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月～2017年12月前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血孕婦共63例，其中33例采用Bakri球囊止血為Bakri球囊組；30例采用宮腔填紗聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)為宮腔填紗動脈結(jié)扎組。穿透性前置胎盤及術(shù)中出血不超過500 mL，通過普通創(chuàng)面“8”字縫合可止血的病例不納入其中。兩組在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 所有孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后均常規(guī)予以縮宮素宮肌注射及靜滴止血，必要時予以欣母沛或麥角肌注，出血多者手剝胎盤，注意將剩余胎盤清理干凈，并觀察胎盤附著面出血情況，如出血量多于500 mL，Bakri球囊組及時采用Bakri球囊導(dǎo)管止血，宮腔填紗動脈結(jié)扎組采用宮腔填紗聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血。林清蘭等[2]應(yīng)用宮腔球囊治療產(chǎn)后出血失敗患者中55.6%為前置胎盤，分析原因與穿透性前置胎盤及術(shù)中胎盤未清除干凈有關(guān)。

1.2.2 Bakri球囊宮腔填塞方法 縫合子宮兩端，將Bakri球囊尾端沿子宮切口經(jīng)過宮頸管放入陰道，下方有專人固定避免球囊脫出，球囊端放置于宮腔，關(guān)閉子宮切口后開始充液。由注水端約注入注射用水約300～400 mL，崔金暉等[3]認(rèn)為對于胎盤剝離面出血者充盈量250～300 mL即可。充液完畢由臺下助手向下牽拉球囊壓迫子宮下段及宮頸，直至通過宮頸外口可見少許球囊，將球囊導(dǎo)管牽拉固定[4]，陰道穹窿內(nèi)填塞碘仿紗墊壓迫宮頸。觀察宮頸流血情況及引流端接負(fù)壓引流瓶。球囊放置24 h取出，先放出注入水的一半，觀察宮縮及陰道流血情況，如仍有陰道流血，可重新充盈球囊。放置水囊后需加強宮縮及加強抗感染。

1.2.3 宮腔填紗聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 胎盤娩出后將子宮取出腹腔，予紗墊壓迫胎盤出血位置，暴露子宮兩側(cè)子宮動脈上行支及靜脈，于子宮下段橫切口下方1～2 cm，子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)2～3 cm處，用1號可吸收縫線從前向后穿過子宮肌層，再將針自后方從闊韌帶無血管區(qū)向前穿出打結(jié)，縫合過程注意勿損傷輸尿管及腸管，注意有無血腫發(fā)生?？p合后將子宮放回腹腔，用長條形碘仿紗從子宮兩側(cè)角部、宮底開始填塞，左右來回填緊，不可留死腔，宮體填滿后填子宮下段，將紗條尾端從宮頸口引出，填緊子宮下段后縫合子宮切口，紗條之間牢固打死結(jié)，縫合切口時注意勿縫合到紗條。術(shù)后觀察陰道流血量，加強宮縮及抗感染。24 h后取出紗條。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間、輸血人數(shù)、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥病例數(shù)、子宮動脈栓塞例數(shù)、子宮切除例數(shù)、療效及不良反應(yīng)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，兩組計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、產(chǎn)后24 h出血量比較

Bakri球囊組術(shù)中出血量、手術(shù)時間兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而產(chǎn)后24 h出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組輸血、產(chǎn)褥病率、子宮動脈栓塞、子宮切除例數(shù)比較

兩組術(shù)中輸血例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），產(chǎn)褥病率、子宮動脈栓塞例數(shù)、子宮切除例數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組療效分析

兩組均無子宮切除。Bakri球囊組放置全部成功，無一例出現(xiàn)球囊脫出、引流管堵塞。而需要輸血的2個病例1例是因為產(chǎn)前已出現(xiàn)大出血，1例術(shù)中出血不多但手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)陰道持續(xù)流血而再行球囊填塞術(shù)；而宮腔填紗動脈結(jié)扎組有3例回病房后又出現(xiàn)陰道持續(xù)流血需行子宮動脈栓塞止血；1例24 h拔紗時發(fā)現(xiàn)紗條縫合在子宮切口，需產(chǎn)后宮腔鏡取殘紗，其余病例均取得良好療效。

3 討論

隨著我國二胎政策的放開、高齡孕婦增多及剖宮產(chǎn)率的居高不下，前置胎盤發(fā)生也有所上升。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤的主要分娩方式。因胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌纖維組織菲?。ㄌ貏e是兇險性前置胎盤），收縮力差，短期內(nèi)出血量洶涌難以控制，極易導(dǎo)致凝血功能障礙、全身器官衰竭而危及產(chǎn)婦生命安全，必要時需行子宮切除，Watson等[5]認(rèn)為年齡小于45歲的單純子宮切除患者中，30%術(shù)后2年出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征。產(chǎn)婦切除子宮后可出現(xiàn)一系列生理、心理后遺癥。所以剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)盡一切保留產(chǎn)婦子宮。施怡如等[6]研究表明止血成功率與采取何種外科止血方式無關(guān)，而與止血措施采取的時機密切相關(guān)，當(dāng)出血活躍時若處理時機不當(dāng)，短時間內(nèi)無法控制出血情況，就有可能造成產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重者更造成不可逆的傷害，行子宮切除甚至產(chǎn)婦死亡。這就需要在術(shù)中大出血時當(dāng)機立斷，采取有效的措施止血。既往我院采用宮腔填紗聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎止血。李春梅等[7]認(rèn)為對前置胎盤，特別是中央性前置胎盤結(jié)扎子宮動脈上行支多無明顯效果，而筆者也認(rèn)為孕晚期子宮下段由子宮峽部延伸而來，子宮動脈在子宮頸內(nèi)口分上下兩支，子宮下段血供由上下兩支提供，子宮動脈上行支結(jié)扎位置往往在子宮下段上部，前置胎盤產(chǎn)后出血難以止血位置位于子宮下段的下部，子宮動脈上行支結(jié)扎對于子宮下段下部出血無效，需進(jìn)一步進(jìn)行紗布宮腔填塞子宮下段下部的出血。宮腔填紗技術(shù)作為一種簡便、經(jīng)濟(jì)的填塞技術(shù)，既往被基層單位廣泛應(yīng)用，填塞需從兩側(cè)子宮角、底部位置開始填塞，要求填塞速度快，必須填滿宮腔，不留死腔，否則易引起隱匿性出血，而填塞時間長延誤子宮下段止血時間，且紗條染血后易滋生細(xì)菌，增加產(chǎn)后感染機會[8]，所以既往我院采用宮腔填紗聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤產(chǎn)后出血雖也取得一定療效，但從本組病例可看出，與Bakri球囊組比教，術(shù)中出血量、需輸血人數(shù)等差異有顯著性意義，產(chǎn)后發(fā)熱人數(shù)上升。

Bakri球囊是由COOK公司設(shè)計的一種硅膠球囊，是唯一專用于治療產(chǎn)后出血的球囊，由球囊和導(dǎo)管組成，導(dǎo)管長度58cm，球囊最大容量為500 mL，其止血原理是通過球囊膨脹，對宮腔產(chǎn)生一定的壓力和機械性刺激，壓迫創(chuàng)面，反射性引起子宮收縮，起到止血作用[9]，尤其是針對前置胎盤下段胎盤附著位置的出血及宮頸部位部分胎盤植入物剝離后的出血效果較好[10]，通過導(dǎo)管可觀察宮腔內(nèi)出血[11]，由于水囊的材料為硅膠，有良好的可塑性及彈性，可適應(yīng)宮腔形狀壓迫胎盤剝離面及不影響子宮收縮，操作簡單，方便，技巧易掌握，熟練者10 min內(nèi)可完成，避免了紗布填塞過緊可能引起的子宮收縮障礙[12]，和填紗過程因為耗時長所造成的后續(xù)并發(fā)癥，本文Bakri球囊組手術(shù)時間明顯短于宮腔填紗聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎組，宮腔填紗動脈結(jié)扎組有3例因塞紗時間長造成DIC需術(shù)后行子宮動脈栓塞術(shù)止血。施怡如等[13]研究也顯示球囊填塞操作時間短于宮腔紗條填塞。2001年Bakri 等[14]報道了5例應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療由于前置胎盤引起的產(chǎn)后出血病例并證實了其有效性100%。我院自2015年開始引入Bakri球囊。本文33例應(yīng)用Bakri球囊治療前置胎盤產(chǎn)后出血，全部成功，成功率100%。國外學(xué)者Beckmann等[15]提倡前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊以減少產(chǎn)后出血量。

Bakri球囊操作技巧和注意事項：（1）因前置胎盤出血位置在子宮下段，球囊主要壓迫子宮下段起止血作用，術(shù)中視陰道流血情況給予注水量，水太少易脫落，太多易造成子宮切口撕裂；魏素梅等[16]研究報道125例應(yīng)用宮腔球囊止血，4例出現(xiàn)脫出，3例發(fā)生引流管封堵，導(dǎo)致宮腔積血，分析原因與注入水量過多過少有關(guān)；（2）球囊順應(yīng)宮腔長軸擺放，放置后陰道口由專人固定，注意球囊位置勿折疊，否則易出現(xiàn)注水失??；（3）快速縫合子宮切口后注水，注水過程觀察子宮切口，避免滲血裂開，操作成功后再關(guān)閉腹腔；（4）注水完畢后向下輕牽拉導(dǎo)管，以一定的壓力固定，使球囊更好壓迫子宮下段；（5）導(dǎo)管尾端接負(fù)壓引流，可避免宮腔積血及引流管堵塞；（6）剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)陰道流血需放置球囊需B超下監(jiān)測子宮切口情況。由于掌握了熟練的操作，本組33例病例均一次性放置成功，無脫落、子宮切口破裂、宮腔積血情況發(fā)生。

綜上所述，本文用于前置胎盤產(chǎn)后出血的兩種方法臨床均取得效果，但宮腔填紗對操作者有較高要求，具備一定的臨床經(jīng)驗操作會更熟練，操作時間較球囊長，增加產(chǎn)后出血機會，取紗后的再次出血需進(jìn)一步采用其他方法。而子宮填塞球囊操作簡便，易于放置和取出，可隨時監(jiān)測出血情況，如放水時子宮下段有出血可重新注水，技巧易掌握，在我院已取代傳統(tǒng)的宮腔填塞聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤出血，特別適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但對于穿透性前置胎盤臨床應(yīng)用不多，尚需總結(jié)經(jīng)驗。

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（收稿日期：2018-02-25）