腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效對(duì)比

陳劍明 陳國(guó)平 涂鍇

[摘要] 目的 分析腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。 方法 選擇我院2014年1月～2017年8月期間收治的94例腹股溝疝患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組45例接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療，研究組49例接受腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療，觀察兩組的臨床治療效果。 結(jié)果 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率4.08%低于對(duì)照組17.78%（P<0.05）。研究組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組復(fù)發(fā)率0%低于對(duì)照組6.67%（P<0.05）。兩組患者SDS、SAS評(píng)分比較，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，研究組評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 臨床治療腹股溝疝建議采用TEP手術(shù)，雖此方式和傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)比較，其治療費(fèi)用較高，但可降低并發(fā)癥發(fā)生率，疾病恢復(fù)速度快，具有較大應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）15-0051-03

Comparison of clinical efficacy of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair （TEP） and traditional hernia repair in inguinal hernia

CHEN Jianming CHEN Guoping TU Kai

Department of General Surgery， Fuzhou Second Hospital in Fujian Province， Fuzhou 350000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair（TEP） and traditional hernia repair in the treatment of inguinal hernia. Methods 94 inguinal hernia patients admitted in our hospital from January 2014 to August 2017 were randomly divided into two groups. 45 patients in the control group received conventional hernia repair and 49 patients in the study group received laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair. The clinical treatment effects between the two groups were compared. Results The overall incidence of complications in the study group was 4.08% ， which was lower than 17.78% in the control group（P<0.05）. The hospitalization cost of the study group was higher than that of the control group. The hospitalization time， postoperative pain time and operation time in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）. The recurrence rate（0%） in the study group was lower than 6.67% in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in SDS and SAS scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the scores in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion It is recommended to use TEP for clinical treatment of inguinal hernia. Although this method is more expensive than conventional hernia repair， it can reduce the incidence of complications and make the disease recover quickly. It has great application value.

[Key words] Traditional hernia repair； Laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair； Inguinal hernia； Complication

腹股溝疝為臨床普外科常見(jiàn)疾病之一，首選治療方式為疝修補(bǔ)術(shù)[1]。但傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)存在多種缺陷，如術(shù)后不適癥狀、復(fù)發(fā)率高等。因醫(yī)學(xué)界對(duì)腹股溝生理解剖的研討逐步深入，加之修補(bǔ)材料的改進(jìn)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已發(fā)展為主流方式，包含Kugel術(shù)式、Rutkow術(shù)式等[2]。TEP手術(shù)指在腹膜前間隙部位實(shí)施修補(bǔ)，此為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。近幾年來(lái)，因微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)日漸成熟，TEP手術(shù)在腹股溝疝中得到廣泛應(yīng)用。為此，本研究納入94例患者分兩組討論TEP治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2017年8月期間收治的94例腹股溝疝患者。隨機(jī)分為對(duì)照組45例：男30例，女15例，年齡25～77歲，平均（55.4±8.2）歲，29例直疝，16例腹股溝斜疝；研究組49例：男35例，女14例，年齡25～76歲，平均（55.6±8.1）歲，29例直疝，20例腹股溝斜疝。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足2014版《成人腹股溝疝診療指南》中腹股溝疝判定標(biāo)準(zhǔn)[3]；②肝腎、心肺等功能正常者；③下腹部無(wú)手術(shù)史；④未中途脫落研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳、懷孕患者；②未成年者；③嵌頓疝、股疝、復(fù)發(fā)疝等；④全麻禁忌證者；⑤凝血功能異常；⑥存在手術(shù)禁忌證者；⑦中途脫落研究者。

1.2 方法

研究組患者接受TEP手術(shù)治療，硬膜外或全麻，仰臥位，足高頭低。臍下緣12 mm部位做切口，暴露腹直肌前鞘，做橫切口1 cm，牽開(kāi)腹直肌，暴露后鞘，插入腹腔鏡10 mm，連接氣腹機(jī)，注入壓力，控制壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，直視狀況下，剝離腹膜前間隙，置入腹腔鏡5 mm。逐步分離Bogros間隙及Retzius間隙。暴露精索、恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、恥骨聯(lián)合等部位，直疝疝囊可自行回納，而完全剝離斜疝疝囊難度較大，可用絲線高位結(jié)扎，離斷疝囊遠(yuǎn)端，分離腹膜與精索。從臍部腹腔鏡送入矩形補(bǔ)片，腹腔鏡協(xié)助下展平補(bǔ)片，讓其可覆蓋恥骨肌孔，平鋪補(bǔ)片，采用免固定技術(shù)。

對(duì)照組接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療，局麻，從患側(cè)內(nèi)環(huán)到外環(huán)口做斜切口5～8 cm，分離腹外斜肌腱膜，下至恥骨梳，上至聯(lián)合腱韌帶，內(nèi)至外鞘緣，暴露髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，提起睪肌，暴露疝囊，用電凝剝離疝囊到頸部并切除疝囊，4號(hào)絲線縫扎近端疝囊，提起聯(lián)合腱，覆蓋恥骨肌孔，提起精索，在腹橫筋膜及精索后方置入平片，用可吸收縫合線固定外緣，間斷性縫合恥骨梳韌帶和腹股溝韌帶，縫合腹直肌鞘外緣和內(nèi)緣，縫合聯(lián)合腱和上緣。復(fù)位精索，確定精索正常、無(wú)活動(dòng)性出血癥狀后，間斷性縫合淺筋膜、皮膚等組織，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況，如切口感染、尿潴留、陰囊血腫、神經(jīng)感染異常等。記錄并比較其住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等。隨訪患者6個(gè)月，記錄其復(fù)發(fā)率。

應(yīng)用SDS、SAS量表判定其治療前后心理狀態(tài)，SAS評(píng)分[4]：界限值為50分，輕度焦慮：50～59分，中度焦慮：60～69分，重度焦慮：評(píng)分>69分。SDS評(píng)分[5]：無(wú)抑郁癥：0～4分，偶爾存在抑郁癥：5～10分，輕度抑郁癥：11～20分，中度抑郁癥：21～30分，嚴(yán)重抑郁癥：31～45分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0版本分析，研究所得住院費(fèi)用和時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間等均為計(jì)量資料，以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥總發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率4.08%，低于對(duì)照組17.78%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

研究組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

研究組復(fù)發(fā)率為0%（0/49），低于對(duì)照組6.67%（3/45）（χ2=6.9001，P=0.0086）。

2.4 兩組患者SDS、SAS評(píng)分比較

兩組患者SDS、SAS評(píng)分治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，研究組評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腹股溝疝常無(wú)法自行愈合，臨床主要給予手術(shù)治療。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)者對(duì)腹股溝生理和解剖結(jié)構(gòu)的研討逐步完善，大部分外科醫(yī)生均對(duì)此有所思考和實(shí)踐，以致治療腹股溝疝的觀念逐步轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)EP手術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式為Bassini術(shù)式，因復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥高，目前已不將其作為首選方式。Lictenstein學(xué)者于1989年首次提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)不斷改進(jìn)后，出現(xiàn)Kugel、Rutkow術(shù)式[6-7]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)逐步發(fā)展至成熟階段，憑借低復(fù)發(fā)率和低并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)逐步得到更多學(xué)者和患者的認(rèn)可，現(xiàn)已發(fā)展為治療腹股溝疝疾病的主要方式。近年來(lái)，微創(chuàng)理念根植于各醫(yī)學(xué)者內(nèi)心，并得到認(rèn)可和青睞。普外科醫(yī)師加大對(duì)腹腔鏡治療腹股溝疝疾病的關(guān)注度，TEP和TAPP疝修補(bǔ)術(shù)屬于滿足社會(huì)發(fā)展而出現(xiàn)的治療方式[8-9]，與開(kāi)放式手術(shù)比較，可發(fā)現(xiàn)并處理隱匿性病灶，降低再次住院率。針對(duì)兩側(cè)疝，無(wú)需做雙側(cè)切口，緩解術(shù)后疼痛癥狀。針對(duì)復(fù)發(fā)疝，可避免傳統(tǒng)手術(shù)入路方式，簡(jiǎn)化操作流程，避免開(kāi)放手術(shù)對(duì)神經(jīng)和血管所造成的損傷性[10-11]。手術(shù)采用高清攝像系統(tǒng)，視野良好，操作空間大。另外，TEP手術(shù)切口小，美觀性高，術(shù)后恢復(fù)速度較快。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)可在局麻下實(shí)施，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)性，拓寬手術(shù)適應(yīng)證，使得此手術(shù)可在基層醫(yī)院推廣。但此手術(shù)方式仍然具有一定局限性，如切口大、慢性疼痛和補(bǔ)片感染可能性大等。所以，各醫(yī)學(xué)者重點(diǎn)在于研討微創(chuàng)醫(yī)學(xué)。

本研究中納入94例患者分兩組討論后，從并發(fā)癥總發(fā)生率、SAS和SDS評(píng)分、治療各指標(biāo)等方面均證實(shí)了TEP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。金哲敏等[12]曾在研究中納入95例腹股溝疝患者分兩組，從術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等方面均證實(shí)TEP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示TEP手術(shù)為治療腹股溝疝疾病有效且安全的手術(shù)方式之一，術(shù)后患者疼痛程度輕，促進(jìn)恢復(fù)。本研究與之相比，其結(jié)果相符。TEP手術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)為神經(jīng)感覺(jué)暫時(shí)性異常、血清腫、陰囊氣腫等。陰囊氣腫癥狀較為輕微，可1～2 d消退[13]，大部分學(xué)者未將其劃分到并發(fā)癥范圍中。神經(jīng)感覺(jué)暫時(shí)性異常癥狀3周左右患者自行緩解，其原因?yàn)檠a(bǔ)片術(shù)后粘連或分離腹膜對(duì)生殖股神經(jīng)和腹外側(cè)皮神經(jīng)的股支有刺激作用[14-15]，但若術(shù)中固定補(bǔ)片時(shí)，不小心釘住神經(jīng)，則會(huì)引發(fā)腹股溝持續(xù)疼痛。本研究中未用疝釘進(jìn)行固定，發(fā)生血清腫2例，神經(jīng)感覺(jué)異常1例，給予B超檢查顯示無(wú)需再次接受手術(shù)治療，僅需用注射器將積液抽出則可痊愈。且本研究中接受TEP手術(shù)治療的患者均無(wú)復(fù)發(fā)，究其原因?yàn)門(mén)EP充分暴露肌恥骨孔區(qū)，補(bǔ)片補(bǔ)住整個(gè)肌恥骨孔區(qū)，避免了術(shù)后其他疝的發(fā)生。而傳統(tǒng)的術(shù)式補(bǔ)片只單純修補(bǔ)了已發(fā)生的疝，有可能遺落了同側(cè)的其他的隱匿疝，造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

采用TEP手術(shù)進(jìn)行治療，其費(fèi)用較高，需腹腔鏡等醫(yī)療設(shè)備支持，醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，此均為目前廣泛推廣TEP手術(shù)受到限制的原因之一。筆者認(rèn)為，TEP手術(shù)不復(fù)雜，縮短此手術(shù)方式較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線關(guān)鍵為熟練掌握手術(shù)空間的建立。

綜上，建議臨床治療腹股溝疝采用TEP手術(shù)，雖此方式和傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)比較，其治療費(fèi)用較高，但可降低并發(fā)癥發(fā)生率，疾病恢復(fù)速度快，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-23）