針刺八髎穴配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥的療效觀察

許正寅

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針刺八髎穴配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥的療效觀察

許正寅

(青海省交通醫(yī)院,西寧 810000)

觀察針刺八髎穴配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥的臨床療效及其對炎癥因子和免疫指標(biāo)的影響。將86例L5-S1椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組43例。治療組采用針刺八髎穴配合推拿治療,對照組采用單純針刺八髎穴治療。兩組治療前后分別采用日本骨科協(xié)會(huì)評估治療評分(JOA評分)、視覺模擬疼痛評分(VAS評分)、腰椎功能障礙指數(shù)(ODI評分)及日常生活能力評分(Barthel評分)評價(jià)腰椎功能改善情況,觀察兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子(TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、IL-1a)及免疫指標(biāo)(IgA、IgG、CD4、CD8)的變化情況,并比較兩組臨床療效。治療組總有效率為97.7%,對照組為86.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后各項(xiàng)評分(JOA評分、VAS評分、ODI評分、Barthel評分)、炎癥因子及免疫指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)評分、炎癥因子及免疫指標(biāo)與對照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。八髎穴針刺配合推拿是一種治療L5-S1椎間盤突出癥的有效方法,對部分炎癥因子及免疫指標(biāo)有明顯的抑制作用。

針刺療法;推拿;椎間盤移位;腰椎間盤突出癥;穴,八髎;JOA;VAS;ODI;Barthel;TNF-a;IL-6;IL-8; IL-10;IL-1a;IgA;IgG;CD4;CD8

腰椎間盤突出癥是臨床上較常見的骨關(guān)節(jié)科疾病之一,其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,臨床上普遍認(rèn)為其發(fā)病是由于突出的髓核壓迫脊神經(jīng),引起神經(jīng)炎性水腫,從而造成疼痛、神經(jīng)放射痛及下肢麻木等[1]。大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者采取保守治療,僅少部分患者可能需要手術(shù)治療,但手術(shù)治療必須嚴(yán)格符合手術(shù)適應(yīng)證[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,一些物理治療,特別是具有中醫(yī)學(xué)特色的針灸及推拿按摩治療,在緩解腰椎間盤突出癥患者急性期疼痛等方面具有非常顯著的效果[3]。雖然臨床上采用針刺治療腰椎間盤突出癥效果顯著,但對于穴位的選擇并無確切路徑[4]。除此之外,推拿療法在輔助治療腰椎間盤突出癥方面也取得較大的臨床進(jìn)展[5]。本研究采用針刺八髎穴配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥患者43例,并與單純針刺八髎穴治療43例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

86例L5-S1椎間盤突出癥患者均為2015年3月至2017年3月青海省交通醫(yī)院康復(fù)科門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組43例。治療組中男29例,女14例;年齡最小40歲,最大70歲,平均(56±7)歲;病程最短1 d,最長20 d,平均(3.6±0.4)d。對照組中男28例,女15例;年齡最小40歲,最大70歲,平均(56±6)歲;病程最短1 d,最長20 d,平均(3.8±0.2)d。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。此外,本研究已獲得青海省交通醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國專家共識(shí)并制定的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為40～70歲;③病程≤20 d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因腰椎骨折、腰椎腫瘤性疾病壓迫脊神經(jīng)的患者;②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病的患者;③罹患精神類疾病而不能配合研究的患者;④明顯暈針的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 推拿治療

患者取俯臥位,分別進(jìn)行下列手法治療。①循經(jīng)按揉法,沿著督脈和膀胱經(jīng)循行對腰部及下肢行按、壓、揉、推、?法,各5遍;②穴位按揉法,對腰部常用穴位如腰陽關(guān)、腎俞、環(huán)跳、委中及阿是穴等行按、壓、揉法,各5遍;③理筋整復(fù)法,沿著督脈和膀胱經(jīng)循行對腰部及下肢行拍法,各5遍。

2.1.2 針刺治療

推拿治療結(jié)束后30 min行針刺治療。取雙側(cè)八髎穴。患者取俯臥位,采用75%乙醇棉球消毒穴位皮膚后,采用0.30 mm×40 mm毫針直刺1～1.5寸,行緩慢提插捻轉(zhuǎn)手法,使患者自覺局部酸脹麻木并向腰臀部傳導(dǎo),得氣后留針30 min。

2.2 對照組

采用單純針刺治療,取穴、操作同治療組針刺治療。

兩組均每日治療1次,共治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腰椎功能改善情況

①日本骨科協(xié)會(huì)評估治療評分(JOA評分)[7],最低為0分,最高為29分,分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能障礙越小;②視覺模擬疼痛評分(VAS評分),分為0～10分,分值越高表示疼痛越劇烈;③腰椎功能障礙指數(shù)(ODI評分),分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重;④日常生活能力評分(Barthel評分),總分為100分,分值越高表示自理能力越強(qiáng)。兩組患者治療前后分別記錄上述指標(biāo)來評價(jià)腰椎功能改善情況。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組治療前后分別檢測各項(xiàng)炎癥因子(TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、IL-1b)及免疫指標(biāo)(IgA、IgG、CD4、CD8)?；颊哂谇宄靠崭共杉o脈血5 mL,采用DNM-9606全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(北京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司),通過酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測上述指標(biāo),試劑盒購自上海銳賽生物技術(shù)有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

治愈:患者腰腿痛及放射痛完全消失,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性,患者可獨(dú)立行走,正常工作。

顯效:患者腰腿痛及放射痛顯著緩解,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性,患者可獨(dú)立行走,正常工作。

有效:患者腰腿痛及放射痛略有緩解,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)可疑陽性或陽性,患者基本能獨(dú)立行走。

無效:患者各癥狀無緩解甚至加重,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,不可獨(dú)立行走,日常生活受限。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后各項(xiàng)評分比較

由表1可見,兩組治療前各項(xiàng)評分(JOA評分、VAS評分、ODI評分、Barthel評分)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子比較

由表2可見,兩組患者治療前各項(xiàng)炎癥因子(TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、IL-1b)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)炎癥因子與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)炎癥因子與對照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較

由表3可見,兩組治療前各項(xiàng)免疫指標(biāo)(IgA、IgG、CD4、CD8)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)免疫指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)免疫指標(biāo)與對照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

表2 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子比較 (±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

表3 兩組治療前后各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表4可見,治療組總有效率為97.7%,對照組為86.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示治療組總有效率優(yōu)于對照組。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

腰椎間盤突出癥在我國的發(fā)病率較高,其中以L4-5、L5-S1椎間盤突出的發(fā)病率最高。目前腰椎間盤突出癥在發(fā)病機(jī)制中的炎癥因子已引起廣泛關(guān)注與探討,常見的如腫瘤壞死因子(TNF-a)及白細(xì)胞介素等[9]。梁逸仙等[10]研究報(bào)道,在腰椎間盤突出癥的患者中炎性因子IL-6和IL-8明顯升高,考慮與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。另外,隨著臨床研究的進(jìn)一步深入,許多醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥的發(fā)病與患者的自身免疫反應(yīng)也有一定的關(guān)聯(lián)性[11]。在患者的發(fā)病過程中發(fā)現(xiàn)一些自身免疫因子也出現(xiàn)異常增高,免疫因子通過介導(dǎo)體內(nèi)自身免疫反應(yīng)釋放活性物質(zhì),刺激神經(jīng)根,從而產(chǎn)生腰部疼痛及一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

目前臨床上有關(guān)腰椎間盤突出癥的治療方法以內(nèi)科保守治療為主。針刺治療腰椎間盤突出癥的主要機(jī)理是通過刺激特定穴位,發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)止痛的效果,是從我國古代一直沿用至今的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)[12]。八髎穴是位于第一、二、三、四骶后孔中,臨床主要用于治療腰骶部疾病、下腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢痿痹等病癥。八髎穴正處于L5-S1椎體部位,既是特定穴位,也是阿是穴,是治療L5-S1椎間盤突出癥較特異的穴位[13]。另外,推拿治療也是腰椎間盤突出癥的主要治療方法,能通過疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)恢復(fù)椎間盤的正常形態(tài)而達(dá)到治療效果[14]。但目前臨床上有關(guān)推拿療法的臨床路徑尚不統(tǒng)一,尚無確切完備的推拿路徑[15]。

JOA評分是日本骨科協(xié)會(huì)制定的主要用于評價(jià)人體功能性障礙,臨床廣泛應(yīng)用在腰椎功能評價(jià),主要包括主觀癥狀、常見臨床體征、日?；顒?dòng)度及膀胱功能情況。JOA評分明顯上升代表腰椎功能改善明顯。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后JOA評分明顯高于對照組,部分研究結(jié)果報(bào)道與榮兵等[16]的研究結(jié)果接近,說明針刺配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥的效果顯著,兩種治療方法可能具有療效疊加效應(yīng)。

VAS評分即視覺模擬評分量表,是一種較為主觀的評價(jià)指標(biāo),分值越高,疼痛越劇烈。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后VAS評分明顯低于對照組,說明針刺配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥在緩解腰椎間盤突出癥患者腰椎疼痛方面效果顯著,適合臨床參考應(yīng)用。

ODI評分是反映關(guān)節(jié)功能障礙的一項(xiàng)常用量表,由10個(gè)問題組成,包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面的情況,分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后ODI評分明顯低于對照組,該研究結(jié)果與姚坤等[17]的研究結(jié)果接近,說明針刺配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥患者涉及關(guān)節(jié)活動(dòng)的遠(yuǎn)期預(yù)后較顯著,出院后患者關(guān)節(jié)功能的長期恢復(fù)效果較佳。

Barthel評分是一項(xiàng)靈敏度較高的有關(guān)患者基本的日常生活活動(dòng)功能的評價(jià)指標(biāo),主要評價(jià)項(xiàng)目包括日常起居的洗漱、吃飯、穿衣、控制大、小便等個(gè)人生活能力。治療組治療后改善Barthel評分較對照組更顯著,說明針刺配合推拿治療對患者日常生活能力改善明顯,能增加患者對治療的滿意度。

TNF-a是臨床最常見的炎癥因子,由單核巨噬細(xì)胞分泌,可以促進(jìn)致炎細(xì)胞增殖和分化,促進(jìn)白細(xì)胞介素等多種淋巴因子產(chǎn)生,林磊等[18]研究發(fā)現(xiàn)其在腰椎間盤突出癥的發(fā)病中有明顯作用。IL-6、IL-8、IL-10及IL-1b也是近年來研究發(fā)現(xiàn)的與腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切的白細(xì)胞介素,其中IL-1b可以介導(dǎo)椎間盤細(xì)胞釋放前列腺素-2(PGE2),加重炎癥疼痛;IL-6能促進(jìn)炎癥擴(kuò)散;IL-8可促進(jìn)單核細(xì)胞進(jìn)入椎間盤;IL-10則是主要通過抑制核因子(NFB)達(dá)到抑制炎癥的效果。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后TNF-a、IL-6、IL-8及IL-1b均顯著降低,IL-10明顯升高,部分研究結(jié)果與徐浩等[19]研究報(bào)道一致。一方面考慮這些炎癥指標(biāo)與L5-S1椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制相關(guān),期待臨床大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來逐步證實(shí);另一方面也說明針刺八髎穴配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥的療效機(jī)制可能是通過抑制炎癥因子起作用的。

近年來的研究逐漸意識(shí)到自身免疫反應(yīng)在腰椎間盤突出癥的發(fā)病過程中存在一定作用,認(rèn)為突出的椎間盤組織可能作為異物抗原與抗體形成復(fù)合物(IgA、IgG)等誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)的發(fā)生[20]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后改善免疫指標(biāo)(IgA、IgG、CD4、CD8)均優(yōu)于對照組,提示其在改善自身免疫方面也有效果,能明顯改善免疫指標(biāo),這可能與其治療機(jī)制也有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率為97.7%,這與榮兵等[16]研究報(bào)道中的治療有效率達(dá)98.0%差距不大。另外,JOA評分和ODI評分是評價(jià)L5-S1關(guān)節(jié)功能較為全面客觀的指標(biāo),VAS評分和Barthel評分相對評分主觀,兩者評分均顯示針刺八髎穴配合推拿治療L5-S1椎間盤突出癥對關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均有顯著提高,對患者的生活質(zhì)量有明顯改善,說明綜合治療效果優(yōu)越。

綜上所述,針刺八髎穴配合推拿治療是一種治療L5-S1椎間盤突出癥的有效方法,對改善患者腰椎功能具有顯著效果,且對部分炎癥因子及免疫功能指標(biāo)有明顯的抑制作用,考慮與其治療的微觀機(jī)制相關(guān),期待今后進(jìn)行大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)對該機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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Efficacy Observation of Acupuncture at Baliao Points plus Tuina for L5-S1Intervertebral Disc Herniation

-.

,,810000,

To observe the clinical efficacy of acupuncture at Baliao points plus tuina in treating L5-S1intervertebral disc herniation and the effect on the inflammatory cytokines and immune indicators.Eighty-six patients with L5-S1intervertebral disc herniation were randomized to treatment or control groups, with 43 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture at Baliao points plus tuina, while the control group was only given acupuncture at Baliao points. An evaluation of the improvement of lumbar function was made using Japanese Orthopaedic Association Scores (JOA score), visual analogue scale (VAS score), Oswestry disability index (ODI score) and activities of daily living scores (Barthel score) in the two groups before and after the treatment. Inflammatory cytokines [tumor necrosis factor-a(TNF-a), interleukin 6 (IL-6), IL-8, IL-10 and IL-1a] and immune indicators [immunoglobulin A (IgA), IgG, CD4 and CD8] in the two groups were observed before and at the end of treatment. The clinical efficacies of the two groups were compared.The total efficacy rate was 97.7% in the treatment group versus 86.0% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). The scores (JOA score, VAS score, ODI score and Barthel score), inflammatory cytokines and immune indicators all showed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the scores, inflammatory cytokines and immune indicators in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Acupuncture at Baliao points plus tuina is an effective approach in treating L5-S1intervertebral disc herniation. It can produce a significant inhibitory effect on inflammatory cytokines and immune indicators.

Acupuncture therapy; Tuina; Intervertebral disc displacement; Lumbar intervertebral disc herniation; Acupoint, Baliao; JOA; VAS; ODI; Barthel; TNF-a;IL-6;IL-8;IL-10;IL-1a;IgA;IgG;CD4; CD8

1005-0957(2018)08-0941-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0941

2018-03-27

許正寅(1986—)男,主治醫(yī)師,Email:xuzhengyinqh@163.com