穴位注射對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響

師小偉,彭生,沈衛(wèi)東

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穴位注射對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響

師小偉1,彭生1,沈衛(wèi)東2

(1.上海市第七人民醫(yī)院,上海 200137;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200020)

觀察穴位注射地佐辛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響。將60例患者隨機(jī)平均分成觀察組和對(duì)照組。手術(shù)開始前15 min觀察組在手術(shù)同側(cè)足三里穴注射地佐辛5 mg,對(duì)照組靜脈注射地佐辛5 mg。術(shù)后均采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。觀察兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(Ramsay評(píng)分),芬太尼累積消耗量和不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后觀察組6 h、12 h的VAS及Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05),48 h內(nèi)芬太尼累積消耗量少于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后拔管躁動(dòng)、惡心嘔吐、頭暈嗜睡發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。穴位注射地佐辛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛效果好,能明顯減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛芬太尼的用量和不良反應(yīng)。

針刺鎮(zhèn)痛;水針;針?biāo)幉⒂?地佐辛;芬太尼;預(yù)防性鎮(zhèn)痛;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后劇烈疼痛不利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,因此有必要進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。阿片類藥物芬太尼是控制術(shù)后中重度疼痛的主要藥物,但惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)隨之而來,且具有劑量相關(guān)性[1-2]。地佐辛是新型阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑,主要激動(dòng)k受體,鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)[3],但鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較短且鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)[4]。有報(bào)道顯示穴位注射鎮(zhèn)痛持久效果確切且不良反應(yīng)少[5],本研究觀察足三里穴位注射地佐辛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇60例在全身麻醉下?lián)衿谛腥リP(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組中男15例,女15例;平均年齡(67±5)歲;平均體重(52±8)kg。對(duì)照組中男14例,女16例;平均年齡(68±6)歲;平均體重(53±6)kg。研究前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～80歲,體重45～75 kg,性別不限;②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有鎮(zhèn)痛藥過敏史、慢性疼痛史或藥物和酒精濫用史,精神疾病史,暈針史;②足三里穴位有疤痕或皮膚疾病患者。

2 治療方法

2.1 麻醉方法

兩組均不用術(shù)前藥?；颊呷胧中g(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度。全身麻醉誘導(dǎo)順序?yàn)殪o脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2mg/kg、丙泊酚l～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,面罩手控呼吸2 min肌松完全后氣管插管。麻醉維持為吸入2%～3%七氟醚,50%N2O-O2混合氣體,間斷靜脈注射順式阿曲庫銨完成手術(shù)。

2.2 鎮(zhèn)痛方法

2.2.1 觀察組

手術(shù)切皮前15 min,足三里穴位注射地佐辛5 mg?；颊呷⊙雠P位,用5號(hào)細(xì)針頭注射器抽取地佐辛5 mg(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn),批號(hào)17051021),安爾碘消毒液消毒手術(shù)同側(cè)足三里穴皮膚,針頭垂直皮膚快速刺入 1.5～2.0 cm,回抽針?biāo)ù_定無回血后將藥液注入,快速拔針,干棉簽按壓1 min。

2.2.2 對(duì)照組

手術(shù)切皮前15 min靜脈注射地佐辛5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min連接電子鎮(zhèn)痛泵(美國百特公司AP-Ⅱ型電子輸注泵),持續(xù)輸注劑量為1 mL/h,單項(xiàng)自控鎮(zhèn)痛劑量為1 mL,鎖定時(shí)間為15 min。鎮(zhèn)痛泵的配置方法為芬太尼20mg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào)2120204)加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。術(shù)后任何時(shí)間VAS評(píng)分＞7分單次靜脈注射芬太尼50mg。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察患者拔管后躁動(dòng)情況,采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛程度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛,10分為無法忍受的劇痛。采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h鎮(zhèn)靜程度。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分為不安靜、煩躁;2分為安靜、合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒。記錄48 h內(nèi)芬太尼累積消耗量和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用成組檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見表1。

3.3.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組患者6 h、12 h的VAS及Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表1 兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 (±s,分)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.3.3 兩組術(shù)后芬太尼累積消耗量和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組48 h內(nèi)芬太尼累積消耗量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組均無呼吸抑制反應(yīng)發(fā)生。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后芬太尼累積消耗量和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后切口疼痛嚴(yán)重。疼痛刺激還可誘發(fā)機(jī)體一系列神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝改變,嚴(yán)重影響患者的休息、恢復(fù)和功能鍛煉[6-7]。手術(shù)激發(fā)創(chuàng)傷組織C纖維傳入,通過脊髓后角感受傷害性遞質(zhì)的釋放激活NMDA(N methyl D aspartate)受體,從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏的活性[8],而早期的術(shù)后傷口痛是發(fā)生慢性病理性疼痛的重要信號(hào)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定措施,防止外周和中樞神經(jīng)敏感化,達(dá)到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的[9],大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)預(yù)防性鎮(zhèn)痛能減輕術(shù)后疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥用量,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10]。

芬太尼是術(shù)后中重度疼痛治療的常用藥物,鎮(zhèn)痛效果確切[11],但大量應(yīng)用具有呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥且發(fā)生率較高,芬太尼還具有劑量依賴性,反復(fù)使用可產(chǎn)生欣快感和成癮性[12],降低了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和滿意度。地佐辛是混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑,主要激動(dòng)k受體,鎮(zhèn)痛效果確切,但臨床試驗(yàn)中仍觀察到類似其他阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),如頭暈、惡心等,也有研究報(bào)道與靜脈注射地佐辛相關(guān)的急性呼吸抑制。穴位注射是在中醫(yī)辨證施治理論的指導(dǎo)下,小劑量的中藥或西藥注入穴位內(nèi)來達(dá)到治愈疾病的一種療法[13]。

地佐辛靜脈注射15 min起效,因此兩組切皮前15 min應(yīng)用地佐辛。研究顯示不同劑量的地佐辛單次靜脈注射中,5 mg鎮(zhèn)痛效果確定而不良反應(yīng)少[14],本研究也參考應(yīng)用5 mg地佐辛單次靜脈注射作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛的劑量。結(jié)果顯示穴位注射地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛不影響患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間,而且減少拔管期躁動(dòng),有益于維持老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍拔管期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)照組拔管后3例躁動(dòng),給予芬太尼50mg靜脈注射后好轉(zhuǎn),提示可能與鎮(zhèn)痛不全有關(guān)。骨科術(shù)后12 h內(nèi)是疼痛高峰期,本研究結(jié)果顯示觀察組12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組,且芬太尼消耗量明顯減少,提示穴位注射地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果好且作用時(shí)間長,減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)芬太尼的依賴。不良反應(yīng)方面,觀察組惡心嘔吐、頭暈嗜睡發(fā)生率低于對(duì)照組,且癥狀較輕,不需用藥即可自行緩解,未發(fā)生其他不良反應(yīng),考慮與穴位注射減輕地佐辛的不良反應(yīng)同時(shí)減少芬太尼用量,從而減少芬太尼導(dǎo)致的不良反應(yīng)有關(guān)。

穴位是周圍神經(jīng)同其伴行血管形成的神經(jīng)血管束發(fā)出分支進(jìn)入組織的進(jìn)入點(diǎn)[15]。而穴位注射法是通過對(duì)這些點(diǎn)進(jìn)行針刺的基礎(chǔ)上,加用小劑量的藥物,使其短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生比常規(guī)劑量藥物靜脈注射等強(qiáng)或更強(qiáng)的藥效[16]。穴位注射與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合,源自中醫(yī)針灸學(xué),以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ),以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),是針刺鎮(zhèn)痛的延伸,操作簡便,患者耐受性好[17-18]。針刺穴位起效快,鎮(zhèn)痛明顯,其機(jī)制可能為穴位刺激后提高了體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)5羥色胺和b內(nèi)啡肽的釋放,激活了內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中樞[19-20],同時(shí)穴位刺激放大了藥物的鎮(zhèn)痛效果,并使鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)較長時(shí)間[21]。穴位注射鎮(zhèn)痛藥物療法已從輔助性措施逐漸升級(jí)為一種臨床鎮(zhèn)痛手段[22]。足三里為足陽明經(jīng)穴,針刺足三里具有良好的鎮(zhèn)痛效果,特別是在治療炎性痛方面療效顯著[23]。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后除了刀口痛還有炎癥因子釋放導(dǎo)致的炎癥性疼痛。足三里穴位注射鎮(zhèn)痛藥地佐辛正好發(fā)揮藥物鎮(zhèn)痛,穴位增效,針刺鎮(zhèn)痛和抑制炎癥四效疊加,可能是本研究鎮(zhèn)痛效果良好的原因。

綜上所述,穴位注射地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)芬太尼的鎮(zhèn)痛效果,減少芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛用量和不良反應(yīng)發(fā)生率,值得臨床應(yīng)用。

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Influence of Acupuncture Point Injection on the Analgesic Effect of Fentanyl After Total Knee Replacement

1,1,2.

1.200137,; 2.200020,

To investigate the impact of acupuncture point injection of dezocine on the analgesic effect of fentanyl after total knee replacement.Sixty patients were randomized to observation and control groups. The observation group received injection of 5 mg dezocine into point Zusanli (ST36) ipsilateral to the operation and the control group, intravenous injection of 5 mg dezocine, at 15 min before surgery. Fentanyl was used for intravenous patient-controlled analgesia in both groups after surgery. The Visual Analogue Scale (VAS) score, the Ramsay Sedation Scale (RSS) score, cumulative fentanyl consumption and adverse fentanyl reactions were recorded in the two groups at 6, 12, 24 and 48 hrs after surgery.The VAS score and the RSS score were lower in the observation group than in the control group at 6 and 12 hrs after surgery (＜0.05). Cumulative fentanyl consumption was lower in the observation group than in the control group within 48 hrs after surgery (＜0.05). The postoperative occurrence rates of extubation agitation, nausea and vomiting, dizziness and somnolence were lower in the observation group than in the control group (＜0.05).Acupuncture point injection of dezocine has a good analgesic effect in total knee replacement. It can significantly reduce the postoperative dosage of fentanyl for intravenous patient-controlled analgesia and adverse reactions.

Acupuncture analgesia; Acupuncture point injection; Acupuncture medication combined; Dezocine; Fentanyl; Preventive analgesia; Total knee replacement

1005-0957(2018)08-0928-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0928

2018-02-26

師小偉(1979—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:sxwhhht@hotmail.com