乳糜性腹水診治現(xiàn)狀*

李越，丁惠國

乳糜性腹水（chylous ascites，CA）是臨床一種少見的腹水，指由于惡性腫瘤、創(chuàng)傷性損傷等多種原因?qū)е滦厍换蚋骨粌?nèi)淋巴系統(tǒng)破壞或阻塞而形成的腹水，腹水外觀為乳白色，富含甘油三酯[1]，是頑固性腹水的常見原因之一。惡性腫瘤、肝硬化、腹部手術(shù)和感染導(dǎo)致胸腔或腹腔淋巴管破壞或阻塞是成人CA的主要原因，先天性淋巴管異常和創(chuàng)傷是兒童CA最常見的原因[2，3]。1992年一所大學(xué)醫(yī)院報道連續(xù)20年腹水病因中，CA發(fā)病率約為1/20,000[4]。盡管發(fā)病率很低，CA病死率高達(dá)40%～70%[1]。乳糜性腹水含有豐富的蛋白質(zhì)、免疫球蛋白、脂質(zhì)/乳糜微粒和免疫細(xì)胞，但它們在腹水中不再具有生物學(xué)功能。

1 病因

CA的病因多種多樣[5-7]。惡性腫瘤和肝硬化是西方國家CA最常見的原因，占67%。在發(fā)展中國家，感染如肺結(jié)核和絲蟲病是主要病因。Steinemann et al進(jìn)行了一項研究，系統(tǒng)性回顧分析了190例乳糜樣腹水病例，確定了41種不同的病因[7]，最常見的原因是淋巴管異常（占32%），在兒童中更常見。肝硬化和分枝桿菌感染分別占11%和10%，惡性腫瘤占7%。

1.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤通過破壞或阻塞正常淋巴回流引起CA[8，9]。最常見導(dǎo)致CA的惡性腫瘤包括淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肉瘤和慢性淋巴瘤白血病。在上述惡性腫瘤中，淋巴瘤至少占三分之一。

1.2 肝硬化門脈高壓癥 在肝硬化門脈高壓性腹水病例中，0.5%～1%為乳糜性[10]。Runyon et al分析了901例腹水樣本，其中11例為CA，而10例繼發(fā)于肝硬化，1例繼發(fā)于惡性腫瘤。可能與門脈高壓導(dǎo)致肝臟和胃腸淋巴回流增多（高達(dá)20 L/d）有關(guān)，或?qū)е聺{膜淋巴管自發(fā)破裂[10]。

1.3 感染與炎癥 結(jié)核分枝桿菌感染和絲蟲病是最常見的CA原因[11]。結(jié)核分枝桿菌感染引起肉芽腫性淋巴結(jié)炎是淋巴管阻塞和發(fā)生CA的主要原因。同時，在酗酒和營養(yǎng)不良的患者，由于其免疫力低下，也應(yīng)考慮到結(jié)核分枝桿菌的感染。在HIV感染患者，CA可能與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)。絲蟲病引起淋巴結(jié)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淋巴管阻塞和CA形成。輻射損傷或腹膜后纖維化引起腸系膜淋巴管纖維化和阻塞，可導(dǎo)致CA。

1.4 先天性疾病 先天性淋巴系統(tǒng)異常是兒童CA最常見的病因。Steinemann et al發(fā)現(xiàn)淋巴管擴張是兒童先天性疾病的最常見的原因，占84%[7]。淋巴管擴張或Waldmann病的特征是小腸粘膜下層淋巴管缺乏瓣膜，引起淋巴管擴張，導(dǎo)致淋巴液滲漏[12]。1961年Waldmann第一次將這種疾病描述為蛋白質(zhì)丟失性腸病、淋巴細(xì)胞減少癥、低白蛋白血癥和低丙種球蛋白血癥，常伴乳糜性腹水。此外，其他罕見的先天性淋巴異常引起CA者，如黃甲綜合征，由于淋巴管發(fā)育不全引起CA，其典型特征是淋巴水腫，胸腔積液和/或CA，黃色指甲三聯(lián)征[13]。Klippel-Trenaunay綜合征是一種遺傳性常染色體顯性疾病，其特征是毛細(xì)血管和淋巴管發(fā)育不良、畸形，引起CA，并伴有軟組織和骨骼肥大[14]。淋巴管瘤更罕見，常見部位為頭頸部和腋窩，也可以在腸道，胰腺和腸系膜[15]。

1.5 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病如結(jié)節(jié)病、白塞氏病、過敏性紫癜和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematous，SLE）可能引起 CA[16，17]。結(jié)節(jié)病可以導(dǎo)致胸內(nèi)淋巴管梗阻，引起CA。SLE是老年CA的原因之一，很少有典型的風(fēng)濕病表現(xiàn)[17]。

1.6 外傷和手術(shù) 任何破壞淋巴管的腹部創(chuàng)傷或手術(shù)都可能導(dǎo)致CA。腹部手術(shù)后早期（1周內(nèi)）由于淋巴管被破壞，或晚期（>1周～數(shù)月），由于粘連或淋巴管受壓，可能引起CA。外科手術(shù)包括胸部、腹部動脈瘤修補術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、放置腹膜透析導(dǎo)管、下腔靜脈切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)、胃旁路術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和婦科手術(shù)。肝臟和腎臟移植也與術(shù)后CA有關(guān)[18]。Yilmaz et al隨訪了516例肝移植術(shù)患者9年，CA發(fā)生率為4.6%[19]。

1.7 其他病因[20-23]其他少見的原因包括Whipple病、乳糜瀉、胰腺炎、腎病綜合征、擴張型心肌病和縮窄性心包炎。右心室壓力增高的心臟疾病可導(dǎo)致肝臟淋巴液生成增加，回流障礙，淋巴管擴張，最終形成CA。急性壞死性胰腺炎和慢性胰腺炎均可能發(fā)生CA。

2 病理生理

CA的病理生理及其發(fā)生機制仍不十分清楚，其根本原因是淋巴回流障礙[24-26]。在生理情況下，淋巴液通過相互連接的網(wǎng)絡(luò)移動至胸導(dǎo)管，再通過頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)入體靜脈循環(huán)。淋巴液通過淋巴管的主動收縮/舒張和被動外部壓力（骨骼肌、中心靜脈壓力變化、呼吸運動和相鄰動脈的搏動）在體內(nèi)循環(huán)流動。體內(nèi)約一半的淋巴來源于腸道。脂肪在腸道水解和乳化后，脂肪酸和甘油單酯轉(zhuǎn)化成甘油三酯，隨后作為乳糜微粒被吸收到腸道淋巴系統(tǒng)。CA發(fā)生的三種主要機制[4]：即獲得性淋巴管破壞、淋巴系統(tǒng)纖維化和先天性原因。手術(shù)或創(chuàng)傷引起的淋巴管破裂，導(dǎo)致腹膜后淋巴管擴張，淋巴液通過淋巴腹腔瘺進(jìn)入腹部。這種由于淋巴產(chǎn)生增加和肝靜脈壓力升高導(dǎo)致的淋巴管擴張也會發(fā)生于肝硬化和縮窄性心包炎患者。心臟疾病如右心衰竭和擴張型心肌病會導(dǎo)致淋巴管壓力升高，引起淋巴回流障礙、淋巴管擴張和乳糜樣腹水。腔靜脈和肝靜脈高壓使肝臟產(chǎn)生淋巴液增加。淋巴結(jié)纖維化最常見的原因是惡性腫瘤，導(dǎo)致淋巴液從擴張的漿膜下淋巴管滲漏入腹膜。持續(xù)的淋巴管壓力升高導(dǎo)致膠原沉積在淋巴管的基底膜上，損害腸粘膜吸收能力。這個過程可能導(dǎo)致慢性脂肪瀉和營養(yǎng)不良。先天性淋巴管擴張癥是由于缺乏淋巴管瓣，淋巴液通過瘺管滲入腹膜腔。

3 評估和診斷

對腹水患者的臨床評估首先從病史和體格檢查入手。詳細(xì)詢問病史必須包括家族史、最近的創(chuàng)傷或手術(shù)、旅行、個人史和既往史，特別是尋找惡性腫瘤、感染、肝臟或腎臟疾病的證據(jù)。最常見的表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉和進(jìn)行性周圍性水腫。體格檢查可能會存在惡病質(zhì)、消瘦、腹水或腹部腫塊。

表1 乳糜性腹水的實驗室檢查特點

3.1 實驗室檢查 在血液和腹水中獲取實驗參數(shù)在乳糜性腹水的診斷和評估中十分重要（表1）。血液化驗包括血細(xì)胞和生化分析，包括乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血脂、淀粉酶和脂肪酶。必須行腹腔穿刺來評估和診斷腹水。如果腹水的外觀是乳白色，應(yīng)懷疑CA，檢測腹水甘油三酯水平，甘油三酯水平超過200 mg/dL，支持診斷CA，小于50 mg/dl則可排除CA。用蘇丹III染色，在顯微鏡下觀察可見脂肪球和淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞存在。腹水檢查包括細(xì)胞學(xué)、革蘭氏染色、培養(yǎng)，總蛋白、白蛋白、LDH、葡萄糖、甘油三酯和淀粉酶。懷疑有結(jié)核感染時，應(yīng)送檢結(jié)核桿菌涂片、培養(yǎng)、血清腺苷脫氨酶檢查。腺苷脫氨酶診斷腹膜結(jié)核的敏感性（93%）和特異性（94%）均較高，但在多數(shù)情況下，需要腹膜活檢[27]。結(jié)核性腹水總蛋白含量達(dá)到2.5～7.0 g/dL，而肝硬化腹水總蛋白水平小于2.5 g/dL。此外，血清/腹水白蛋白梯度（serum to ascites albumin gradient，SAAG）可用于鑒別肝臟相關(guān)門靜脈高壓的存在[28]。

3.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)評估在CA診斷中也十分重要。在淋巴阻塞時，淋巴管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。淋巴管造影和淋巴顯像可用于檢測異常腹膜后結(jié)節(jié)、滲出、瘺管和胸導(dǎo)管是否通暢，指導(dǎo)治療方案的制定。CT和磁共振成像對于診斷CA無特異性，但有助于確定腹腔內(nèi)腫塊、積液程度或淋巴結(jié)是否腫大。乳糜性腹水的CT密度與水相似，與尿液、膽汁、腸分泌物或單純的腹水無法區(qū)分。

4 治療

可針對CA形成的多個環(huán)節(jié)選擇治療方法[29，30]，但是可選擇的治療方法有限（表2）。篩查患者營養(yǎng)狀況并給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，包括高蛋白飲食，低脂肪-中鏈甘油三酯飲食。中鏈甘油三酯被腸細(xì)胞吸收，以游離脂肪酸和甘油的形式直接通過門靜脈輸入肝臟，不經(jīng)過淋巴系統(tǒng)。奧利司他是一種胃和胰腺脂肪酶抑制劑，已有研究顯示其能降低腹水甘油三酯水平。

表2 乳糜性腹水的治療方法

生長抑素或其類似物奧曲肽也可用于CA的治療[31，32]，其確切機制尚不完全清楚。有研究顯示通過抑制胰高血糖素和其他腸肽介導(dǎo)的內(nèi)臟血管擴張來降低門靜脈壓力。它能減少腸道蠕動，減少腸道吸收脂肪，降低胸導(dǎo)管甘油三酯水平，減少主要通道中的淋巴回流。生長抑素類似物已成功用于繼發(fā)于胰腺炎、惡性腫瘤、肝移植后、門靜脈血栓形成和特發(fā)性CA患者的治療。除營養(yǎng)和生長抑素類似物外，可以考慮聯(lián)合全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）治療。最近研究發(fā)現(xiàn)，含有中鏈甘油三酯的腸內(nèi)營養(yǎng)療效優(yōu)于TPN。膽汁淤積、脂肪肝和真菌感染等可能會影響應(yīng)用中鏈甘油三酯的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

治療性腹腔穿刺大量放腹水可以暫時性緩解癥狀[33]。應(yīng)該避免反復(fù)大量放腹水，因為可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、腎損傷和感染。如果患者存在肝硬化，可用白蛋白替代治療，以防止腹腔穿刺放腹水后循環(huán)功能障礙。肝硬化相關(guān)性CA的治療原則以利尿劑和低鹽、低脂肪-高蛋白、中鏈甘油三酯飲食為中心。在藥物治療效果欠佳且肝臟儲備好的患者，經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）已被證明對乳糜性腹水治療有效[34]，能降低門靜脈壓力，減輕淋巴管內(nèi)壓力，增加淋巴液回流。盡管如此，選擇TIPS治療時，仍應(yīng)權(quán)衡它的風(fēng)險和獲益。

其他用于CA治療的方法包括淋巴管栓塞、脾腎分流[35-38]，但療效都有限，保守治療仍是CA患者治療的基石。