淺談公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)

高萍

摘要：財政部2015年印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會[2015]24號）要求單位全面建立、有效實(shí)施內(nèi)部控制，確保內(nèi)部控制覆蓋單位經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動的全范圍，貫穿內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，規(guī)范單位內(nèi)部各層級的全體人員?！吨笇?dǎo)意見》對包含公立綜合醫(yī)院在內(nèi)的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)提出了更高要求，要求單位全員參與，覆蓋單位活動全范圍，貫穿單位活動全過程，強(qiáng)調(diào)了全面性。本文從醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)和要求入手，分析公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的現(xiàn)狀，并試著提出改進(jìn)的意見和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制；內(nèi)控；公立

公立綜合醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系中重要的主體，是解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體，它關(guān)系人民健康，肩負(fù)著救死扶傷的重大使命，它具有規(guī)模大、影響人群廣的特點(diǎn)，他們基本上都擁有龐大的國有資產(chǎn)、現(xiàn)金流量巨大，經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動中潛在風(fēng)險點(diǎn)多。隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，逐步完善公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)意義重大，能大大提高國有資產(chǎn)的運(yùn)行效率，為廣大人民群眾提供更高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，取得更大的社會效益。

一、公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)及要求

公立綜合醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)是指醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)控制的目標(biāo)，通過制定一系列的制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和管控，因此，要搞好醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，首先要搞清目標(biāo)，找準(zhǔn)方向。

（一）合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動合法合規(guī)，內(nèi)部覆蓋要全面

醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)不僅要涉及到醫(yī)院的預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、政府采購業(yè)務(wù)、建設(shè)項(xiàng)目、合同等經(jīng)濟(jì)活動，醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動、比如門診檢查、門診住院診療、病案保管、信息系統(tǒng)運(yùn)行、窗口服務(wù)等也都要納入內(nèi)部控制的范疇，這樣才能全方位將所有直接或間接的風(fēng)險管控起來，保證醫(yī)院在進(jìn)行這些活動的時候有規(guī)可依，有規(guī)必依，避免醫(yī)院遭受經(jīng)濟(jì)和名譽(yù)的損失。

（二）合理保證醫(yī)院國有資產(chǎn)安全和使用有效

公立綜合醫(yī)院規(guī)模較大，國有資產(chǎn)的占有量大，醫(yī)療服務(wù)門診全額提前付費(fèi)、住院預(yù)交付費(fèi)的支付方式使得每日現(xiàn)金流量巨大；同時，醫(yī)療救治需依賴大量的專業(yè)設(shè)備和業(yè)務(wù)用房，使得醫(yī)院資產(chǎn)中固定資產(chǎn)比例較大；另外，醫(yī)?；鹕陥笥舍t(yī)院墊付的方式，使得醫(yī)院有大量的應(yīng)收醫(yī)療款；因此，如何保證醫(yī)院大量的貨幣資金、固定資產(chǎn)、應(yīng)收醫(yī)療款等國有資產(chǎn)的安全和有效使用是內(nèi)部控制的重要目標(biāo)。

（三）合理保證醫(yī)院財務(wù)信息真實(shí)完整

真實(shí)完整的財務(wù)信息有助于公立綜合醫(yī)院的管理者、上級主管部門和財政部門了解其財務(wù)狀況、運(yùn)營成果和現(xiàn)金流量，評價其管理者的履職情況，并以此做出管理決策，促進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高社會效益。

（四）有效防范舞弊和預(yù)防腐敗

公立綜合醫(yī)院國有資產(chǎn)規(guī)模大，在日常業(yè)務(wù)活動和重大經(jīng)濟(jì)活動比如資產(chǎn)采購、基建項(xiàng)目等方面，容易發(fā)生舞弊行為，滋生腐敗，造成國有資產(chǎn)流失，因此有效防范舞弊和預(yù)防腐敗應(yīng)作為內(nèi)控重要目標(biāo)。

（五）提高醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果

公立綜合醫(yī)院的使命就是代表國家提供公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足廣大人民群眾的就醫(yī)需求，使群眾有地方看病，能看得起病，能看得好病，只有不斷的提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果才能更好的完成上述使命。

二、公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀分析

（一）城市綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)缺乏有效的組織

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》規(guī)定：“單位負(fù)責(zé)人對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)”，而實(shí)際上大部分公立綜合醫(yī)院位負(fù)責(zé)人對內(nèi)部控制建設(shè)的認(rèn)識不夠，相關(guān)法規(guī)了解不多，基本上由財務(wù)部門負(fù)責(zé)人和總會計師去主導(dǎo)和開展醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)，這使得內(nèi)部控制建設(shè)在醫(yī)院管理中的地位大打折扣。

（二）內(nèi)部控制建設(shè)覆蓋內(nèi)容不全面

目前，大部分公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制覆蓋的內(nèi)容均為單位經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險，而且未全部覆蓋所有經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險，其中預(yù)算業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制非常缺乏，業(yè)務(wù)活動的風(fēng)險控制也基本未涉及。

（三）內(nèi)部控制建設(shè)全員參與不夠

內(nèi)部控制體系的建設(shè)應(yīng)該是醫(yī)院全體人員共同的工作和目標(biāo)，但目前，大部分公立綜合醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)涉及的人員僅限于財務(wù)部門和內(nèi)部審計部門，其余人員不知道內(nèi)部控制為何物，更不知道與其有關(guān)，這就使得內(nèi)部控制建設(shè)這一需要全員參與的任務(wù)變得異常艱巨，面臨人員不足、其余部門不理解、溝通不暢等重重困難。

（四）內(nèi)部控制建設(shè)實(shí)施過程中缺乏技術(shù)支撐，存在對業(yè)務(wù)了解不夠、風(fēng)險點(diǎn)把握不準(zhǔn)確，制度建設(shè)不到位等問題

由于目前公立綜合醫(yī)院參與內(nèi)部控制建設(shè)的人員大多為財務(wù)人員和審計人員，且多為兼職，這有以下缺陷；首先，兼職存在時間不足的缺陷，時間缺乏難免存在完成任務(wù)趕進(jìn)度工作做得粗放的問題；其次，財務(wù)人員和審計人員可能對財務(wù)風(fēng)險的把控比較有技術(shù)優(yōu)勢，但由于對醫(yī)院其他經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動的不熟悉，很可能在內(nèi)控建設(shè)的過程中遺漏很多重要風(fēng)險；第三，公立綜合醫(yī)院長期受行政管理影響，財務(wù)和審計人員的財務(wù)水平包括內(nèi)控建設(shè)的水平較低。

（五）醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督和自我評價

絕大部分醫(yī)院目前處于內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)階段，就是對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險采取手段進(jìn)行控制，沒有設(shè)立專門的獨(dú)立于管理層之外的內(nèi)部監(jiān)督部門，對內(nèi)部控制的組織和實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督，并對內(nèi)部控制建設(shè)的成果進(jìn)行評價，促使對內(nèi)部控制根據(jù)評價的結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)和修正。即使有少部分醫(yī)院建立了自己的內(nèi)部監(jiān)督部門，但是其獨(dú)立性都較差，無法脫離管理層，且涉及的工作基本上只是對日常收支業(yè)務(wù)、項(xiàng)目建設(shè)資金支付等經(jīng)濟(jì)活動的審計監(jiān)督。

三、改善公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀的對策

（一）醫(yī)院負(fù)責(zé)人要重視內(nèi)控建設(shè)，加強(qiáng)宣傳工作，積極動員全員參與

加強(qiáng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人對內(nèi)部控制建設(shè)的認(rèn)識和重視，由醫(yī)院負(fù)責(zé)人對內(nèi)部控制建設(shè)負(fù)責(zé)，成立專門的內(nèi)控部門或者指定牽頭部門設(shè)置專門的內(nèi)控建設(shè)崗位，提高其在醫(yī)院運(yùn)營管理中的地位，站在醫(yī)院整體的角度去宣傳和灌輸內(nèi)部控制在醫(yī)院管理中的不可替代的作用，保證其組織有效。這不僅有利于各個部門和全院每一個職工對內(nèi)控建設(shè)的了解、接受甚至主動參與，形成全局觀；而且能夠保障有足夠的人力去開展工作。醫(yī)院分管財務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)或者財務(wù)部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)該主動向單位負(fù)責(zé)人匯報內(nèi)控建設(shè)的相關(guān)法規(guī)、重要性，提醒單位負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)全院開展內(nèi)部控制建設(shè)工作。牽頭部門要按照單位負(fù)責(zé)人的指示設(shè)置專門的部門或者崗位，明確各自的職能職責(zé)，避免職能交叉、權(quán)力和責(zé)任缺失或過于集中。

（二）構(gòu)建專業(yè)團(tuán)隊，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，保證相關(guān)人員有足夠的專業(yè)能力去勝任內(nèi)控建設(shè)

內(nèi)部控制建設(shè)首先要做到全院上下思想統(tǒng)一，其次就需要有足夠的具有專業(yè)勝任能力的人去執(zhí)行。醫(yī)院需要構(gòu)建一支專門的內(nèi)部控制建設(shè)專業(yè)團(tuán)隊，這個團(tuán)隊?wèi)?yīng)該包括兩類人，一類是對業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟(jì)活動的各個環(huán)節(jié)甚至細(xì)節(jié)十分熟悉的人，這類人可以從涉及各個業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動的部門中選拔優(yōu)秀者，他們的任務(wù)是給內(nèi)控建設(shè)提供準(zhǔn)確的業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動的信息，便于找準(zhǔn)風(fēng)險點(diǎn)；另一類是對內(nèi)控建設(shè)的要求、控制方法、制度建設(shè)、制度實(shí)施等精通的管理性人才，這類人一般專門引進(jìn)或者從財務(wù)、審計中培養(yǎng)。由于公立綜合醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)知識目前相對匱乏，因此醫(yī)院尤其要加強(qiáng)對第二類人的培訓(xùn)，提供外出交流和學(xué)習(xí)的機(jī)會，同時可以借助中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，只有這兩類人都能足夠?qū)I(yè)才能把內(nèi)控建設(shè)的基礎(chǔ)打好，才能把風(fēng)險點(diǎn)找準(zhǔn)、方法找對、制度構(gòu)建好并有效實(shí)施。另外，如果以醫(yī)院目前的專業(yè)能力自己進(jìn)行內(nèi)控建設(shè)確實(shí)有困難，可聘請專業(yè)的中介機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)控建設(shè)。

（三）加強(qiáng)公立綜合醫(yī)院全面預(yù)算管理

凡事“預(yù)則立，不預(yù)則廢”，可見事先規(guī)劃的重要性、預(yù)算的重要性。長期以來，公立綜合醫(yī)院行業(yè)財務(wù)管理水平普遍較企業(yè)低，且受行政管理影響較大，在新的醫(yī)院財務(wù)管理制度頒布之前基本只對財政補(bǔ)助部分的收支進(jìn)行預(yù)算管理，但實(shí)際上，公立綜合醫(yī)院有絕大部分收支屬于自籌資金，他們長期處于預(yù)算之外，直到2012年新的醫(yī)院財務(wù)管理制度對醫(yī)院提出全面預(yù)算管理的要求后醫(yī)院才逐步將其納入預(yù)算。盡管如此，但由于自身缺乏全面預(yù)算管理的經(jīng)驗(yàn)和知識，國內(nèi)可以借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)較少，且由于追求目標(biāo)的不一樣也無法完全復(fù)制企業(yè)成功經(jīng)驗(yàn)，因此目前很多醫(yī)院全面預(yù)算都處于搭架子的階段。要想將內(nèi)部控制建設(shè)搞好，采用預(yù)算控制，加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)活動的預(yù)算約束是一個重要手段，因此必須首先將全面預(yù)算工作搞好。

（四）建立有效的內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督和評價機(jī)制，督促醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)有效實(shí)施，不斷完善

醫(yī)院應(yīng)成立專門的內(nèi)部監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)對內(nèi)控建設(shè)實(shí)施情況的日常監(jiān)督和評價，內(nèi)容要涉及所有經(jīng)濟(jì)活動和業(yè)務(wù)活動。同時，由于公立綜合醫(yī)院的特性，要保持內(nèi)部監(jiān)督部門的獨(dú)立性是較難實(shí)現(xiàn)的，且專業(yè)能力有待提高，因此可以定期聘請專業(yè)的中介機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)的實(shí)施進(jìn)行評價，將評價結(jié)果與相關(guān)人員績效考核結(jié)合，督促其改進(jìn)和完善。另外，公立綜合醫(yī)院的上級主管部門和同級財政部門應(yīng)充分發(fā)揮監(jiān)督和評價作用，保證醫(yī)院內(nèi)部控制有效實(shí)施和不斷完善，提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率和社會效益。

（五）在內(nèi)部控制建設(shè)中重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動中的重大風(fēng)險，避免遺漏，特別是業(yè)務(wù)活動中的重要風(fēng)險

目前，絕大部分公立綜合醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)的時候，對收支業(yè)務(wù)、政府采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理等經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險基本上能夠足夠重視，風(fēng)險點(diǎn)也較為熟悉，但對全面預(yù)算和業(yè)務(wù)活動的風(fēng)險控制就明顯涉及得不夠。因此，醫(yī)院在內(nèi)控建設(shè)的時候要特別重視預(yù)算業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制建設(shè)，要從預(yù)算的編制、批復(fù)、執(zhí)行、決策和評價各個環(huán)節(jié)去制定相應(yīng)的風(fēng)險控制措施，保證全面預(yù)算有效實(shí)施。另外，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)過程中，還應(yīng)重視以下經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動中的風(fēng)險：第一，公立綜合醫(yī)院除了提供最常見的醫(yī)療服務(wù)等非應(yīng)稅項(xiàng)目外，還會提供進(jìn)修培訓(xùn)、房屋租賃或者其他形式的應(yīng)稅經(jīng)營項(xiàng)目，這些經(jīng)營項(xiàng)目取得的收入應(yīng)該按照國家稅法相關(guān)規(guī)定繳納增值稅及附加稅、所得稅等，很多醫(yī)院認(rèn)為自己是非營利性醫(yī)院往往忽略了自己的納稅義務(wù)，存在違反國家稅法的巨大風(fēng)險。第二、由于醫(yī)療制度的歷史原因，藥品、耗材在醫(yī)療市場的特殊地位，容易發(fā)生醫(yī)務(wù)人員接受商業(yè)賄賂的腐敗風(fēng)險。第三，公立綜合醫(yī)院是醫(yī)療事故和糾紛的多發(fā)主體，應(yīng)重視該重大風(fēng)險，制定相應(yīng)的預(yù)防措施和風(fēng)險分擔(dān)措施，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)信心，避免醫(yī)院遭受經(jīng)濟(jì)和名譽(yù)損失。第四、隨著人民群眾日常生活和辦公信息化水平的提高，醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的實(shí)現(xiàn)越來越依賴信息化手段，自動劃價、一卡通、電子病歷、電子處方、自助機(jī)收費(fèi)、微信支付、支付寶支付等等，醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控建設(shè)的過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這些信息化下隱藏的風(fēng)險，比如系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)故障導(dǎo)致的多收或少收等，應(yīng)制定相應(yīng)的控制措施規(guī)避這些風(fēng)險。

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