半夏瀉心湯治療痞證驗(yàn)案舉隅

王瑞 王志剛

【摘 要】 痞證以“心下痞，按之濡”為主證，其證錯(cuò)綜復(fù)雜，用藥多為寒熱并行。半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜之痞證，文章結(jié)合“否”“泰”之卦與臨床醫(yī)案，對痞證癥用半夏瀉心湯治療進(jìn)行論述。

【關(guān)鍵詞】 痞證；半夏瀉心湯；否卦

【中圖分類號】R249.8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）16-0074-02

半夏瀉心湯最早見于張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆……但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯[1]。（149）”，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之[2]。（10）”此方由半夏半升（洗）、黃連一兩、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、大棗十二枚、炙甘草三兩組成，主治寒熱錯(cuò)雜之痞證，癥見心下痞，但滿而不痛，或嘔吐或腸鳴下利。

1 方解

1.1 病機(jī) “痞證”的病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“否”、“否塞”、“否隔”[3]。仲景在《傷寒論》中治療痞證設(shè)立的是瀉心湯，有大黃黃連、附子、半夏、甘草、生姜五個(gè)瀉心湯。其中半夏瀉心湯主要治療是寒熱錯(cuò)雜之痞證，即太陰脾虛寒，陽不足導(dǎo)致陰位少陽與胃熱導(dǎo)致的陽位少陰同時(shí)存在，從而出現(xiàn)陰氣無以升，陽氣無以降的陰陽否塞之證候。

1.2 否、泰卦象解 《素問·六微旨大論》云：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交?！睔饨?，即指陰陽的氣交，天地氣交，則萬物化生。這里天地的氣交就是指陰陽的氣交。天地的氣交對應(yīng)的是《周易》64卦中的泰卦，泰卦的布局是上坤下乾，乾為天，坤為地，天在下而地在上，天氣屬陽則向上升，地氣屬陰則向下降，天地交則萬物通。故“泰”卦曰：“泰者，通也。天地陰陽相交而和，萬物生成故為泰。小人在外，君子在內(nèi)。”“否”卦正好與“泰”卦布局相反，乾上坤下，《易》彖曰：“否……則是天地不交，而萬物不通也；上下不交，而天下無邦也。內(nèi)陰而外陽，內(nèi)柔而外剛，內(nèi)小人而外君子。小人道長，君子道消也。[4]”否卦中天氣向上升，地氣向下降，天地不能交通，陰陽氣交不能實(shí)現(xiàn)，因此出現(xiàn)樞機(jī)不通之象。然由否轉(zhuǎn)泰的過程則反應(yīng)在《傷寒論》太陽病篇痞證，其中痞證則對應(yīng)“否”卦這一狀態(tài)，《傷寒論》中對于痞證的治療用的是瀉心湯，這里的瀉并非指補(bǔ)瀉，而是通的意思。

1.3 方藥淺析 半夏瀉心湯中主藥半夏功善開結(jié)，能夠打開上下交通的道路，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“半夏，味辛平，主傷寒、寒熱、心下堅(jiān)、下氣、喉咽腫痛、頭眩胸張、咳逆腸鳴、止汗?！秉S連、黃芩苦寒瀉熱和胃，可以幫助少陰離火的下降，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“黃芩，味苦平，主諸熱，黃膽，腸澼，泄痢，逐水，下血閉”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“黃連，味苦，寒。主熱氣目痛，眥傷泣出，名目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中痛。久服，令人不忘?！备山?、人參、炙甘草、大棗目的在于助陽、除寒、助脾，用于脾寒陽不足的陰位乏陽。干姜味辛溫，可溫中散寒，助陽通脈，陳修園曰：“干姜?dú)鉁兀阖赎庯L(fēng)木之氣，若溫而不烈，則得沖和之氣而屬土也，味辛，得陽明燥金之味，若辛則不偏，則金能生水而轉(zhuǎn)潤矣，故干姜為臟寒之要藥也”[5]。

1.4 臨床應(yīng)用 本方現(xiàn)代常用于急慢性胃腸炎、慢性結(jié)腸炎、慢性肝炎等屬中氣虛弱，寒熱互結(jié)者。亦被廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性口瘡，妊娠惡阻等疾病。姚春陽[6]、楊桂珍[7]臨床研究表明半夏瀉心湯能明顯改善幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎患者的臨床癥狀，減輕胃黏膜炎變程度，對HP感染有較好的清除作用。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 失眠 患者肖某，女，60歲，就診時(shí)間：2018年3月28日。幾日前與家人生氣后，睡眠欠安，入睡困難，易醒，胃脘部不適，阻塞感，偶有悶痛，納可，大便暢，唇干，喜飲水，不畏寒，小腹部涼，舌淡苔白。予半夏瀉心湯加減。處方：清半夏30g，黃芩30g，黃連20g，干姜20g，炙甘草30g，黨參30g，大棗12枚，附子20g，4劑水煎服。囑患者久煎，忌食冷、辣、海鮮等食物。2018年4月2日二診：癥狀有所緩解，胃脘部仍有悶脹感，續(xù)予原方3劑。2018年4月5日三診：前證大好，覺小腹部涼，睡眠好轉(zhuǎn)，多夢，大便暢，舌紅苔薄白。處方：黑順片20g，黨參30g，茯苓30g，白術(shù)30g，白芍30g，桂枝50g，干姜20g，生地60g，生龍骨10g，生牡蠣10g。7劑，水煎服。

按語：《內(nèi)經(jīng)》云：“天有晝夜，人有寤寐。日出地則明，則為晝，于易卦則為晉卦；晉者上離下坤，離為火為日，坤為地。太陽出于地上，則為明亮。日入于地則暗，則為夜，于易卦則為明夷卦；明夷坤上離下，為夜，亦為寐。”陽位少陰，陰位少陽，樞機(jī)不利，互不升降。因此患者睡眠差，入睡困難。正常睡眠是由晉入明夷，半夏瀉心湯中主藥半夏功善開結(jié)，打開上下交通的道路，黃連、黃芩幫助離火的下降，人參、干姜、炙甘草、大棗用于幫助坤土的上升。離火降于下，坤土升于上，明夷的格局生成，樞機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則睡眠就會(huì)有所改善。陰升陽降如常，痞塞的癥狀自然就有所緩解。

2.2 干嘔 患者呂某，女，64歲。就診時(shí)間：2017年10月13日。癥見惡心干嘔，納呆，疲勞，不畏寒，大便不暢，不喜飲水。予半夏瀉心湯加減。處方：黃芩30g，黃連10g，干姜30g，炙甘草50g，黨參30g，清半夏10g，桂枝30g，麩炒枳殼20g，姜厚樸20g。4劑，水煎服。囑忌食冷、辣、海鮮等食物。二診：惡心、納呆好轉(zhuǎn)，大便日1次，仍覺疲勞。處方：黑順片10g，黨參20g，茯苓30g，白術(shù)30g，白芍30g，桂枝30g，干姜10g，酒萸肉20g。7劑，水煎服。囑患者久煎。

按語：《傷寒論》中關(guān)于痞證病位的描述為“心下”，瀉心，實(shí)為瀉少陰。陰位少陽與陽位少陰的情況同時(shí)存在，從而出現(xiàn)陰氣無以升，陽氣無以降的陰陽否塞之證候。人體的陰陽氣機(jī)不通暢，從而導(dǎo)致痞證的產(chǎn)生。樞機(jī)不利，離火不降胃氣上逆則嘔。方中半夏功善開結(jié)，又善降逆止嘔，可打開上下交通的道路，方中黃連、黃芩苦寒瀉熱和胃，可以幫助離火的下降。因此患者服藥后樞機(jī)得復(fù)，陽降陰升而否轉(zhuǎn)為泰，諸癥自除。

3 小結(jié)

痞證是臨床常見病證之一，《傷寒論》中對于痞證的病因病機(jī)、證候以及治法方藥作了詳細(xì)的論述，為臨床提供了辨治痞證的基本思路與方法?！秱摗け嫣柌∶}證并治》中表證誤下，損傷脾胃，樞機(jī)不利而發(fā)為痞證，而痞證又有著熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、虛實(shí)夾雜痞等諸多證型。因此臨床應(yīng)遵仲景之法，在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，詳審病因病機(jī)，博思廣用，遣方用藥要圓融變通不拘成法，活用經(jīng)方，才能達(dá)到更佳的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

[1]漢·張仲景.傷寒論[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：36- 37.

[2]漢·張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：64.

[3]吳慶和.痞證中醫(yī)古籍縱向研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[4]宋·朱熹注.周易[M].上海：上海古籍出版社，1987：15.

[5]陳修園.神農(nóng)本草經(jīng)讀[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：32.

[6]姚春楊，周學(xué)華.半夏瀉心湯加味治療幽口螺桿菌感染相關(guān)性胃病80例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18（6）：406-407.

[7]楊貴珍，鄭月娟，姜昕.半夏瀉心湯調(diào)控巨噬細(xì)胞分泌HSP70抗Hp性胃炎作用機(jī)制研究[J]中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2016（1）：1-5.

（收稿日期：2018-06-26 編輯：劉斌）