依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液對(duì)重型顱腦損傷病人急性期腸黏膜通透性與血管痙攣的影響

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重型顱腦損傷屬于常見的一種危重疾病，主要由于暴力導(dǎo)致的顱腦組織受損，給人類健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅，在全身創(chuàng)傷中顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率位居第二，但死殘率位居第一[1]。顱腦損傷屬于嚴(yán)重而復(fù)雜創(chuàng)傷，不僅有外力作用導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷，并且伴有一系列的繼發(fā)性損傷，此類繼發(fā)性損傷易導(dǎo)致顱腦損傷病人殘疾或死亡[2-3]。腦血管痙攣屬于顱腦損傷較常見的一種并發(fā)癥，外傷性腦血管痙攣主要由于顱腦損傷后多種因素導(dǎo)致腦血流量減少、腦血管阻力增加、血管內(nèi)徑縮小、腦局部血管痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)腦局部供血不足，導(dǎo)致相應(yīng)受累血管供應(yīng)區(qū)腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血反應(yīng)，加重腦水腫，引起相關(guān)神經(jīng)功能障礙的腦血管病變，最終死亡或致殘[4-5]。目前治療重型顱腦損傷急性期病人，主要包括腦脊液置換、鈣離子拮抗劑、血液稀釋、擴(kuò)血容量、升血壓等，盡管這些措施在某種程度可緩解顱腦損傷后腦血管痙攣，然而上述措施各有不足之處，在某些方面尚存爭(zhēng)議[6]。本研究分析依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液對(duì)重型顱腦損傷病人急性期腸黏膜通透性與血管痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月—2016年7月我院收治的急性期重型顱腦損傷病人76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT掃描顯示腦受損，急診手術(shù)，格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分3分～8分，屬于重度昏迷；②頭部外傷史確切；③受傷后8 h內(nèi)入院；④入院時(shí)無(wú)嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能衰竭，生命體征紊亂；⑤診斷主要為硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫形成、腦挫傷；⑥傷后12 h內(nèi)急診手術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿配合治療者；②原有顱內(nèi)疾病者；③因其他臟器疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙；④老年癡呆及精神疾病者。本研究已獲得我院倫理委員批準(zhǔn)實(shí)施，同時(shí)得到病人及其家屬知情同意。根據(jù)病人入院順序分為觀察組和對(duì)照組。觀察組38例，男21例，女17例；年齡26歲～59歲(42.28歲±4.19歲)；單純硬膜外血腫11例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫27例；非手術(shù)治療14例，手術(shù)治療24例。對(duì)照組38例，男24例，女14例；年齡27歲～61歲(42.31歲±4.23歲)；單純硬膜外血腫13例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫25例；非手術(shù)治療16例，手術(shù)治療22例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有病人入院后均進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)治療，術(shù)后安排病人進(jìn)入重危病患監(jiān)護(hù)病房，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，確保水電解質(zhì)平衡，開展?fàn)I養(yǎng)支持、抗感染、降低顱內(nèi)壓等治療。對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)后1 d～7 d予以依達(dá)拉奉(生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每支30 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20150214)30 mg加入0.9%生理鹽水100 mL靜脈輸注，每日2次，連續(xù)治療14 d。觀察組在此基礎(chǔ)上采用鹽酸罌粟堿注射液(生產(chǎn)廠家：河南科倫藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150211，規(guī)格：鹽酸罌粟堿30 mg與氯化鈉0.9 g)肌肉注射，每次30 mg，每日3次，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià) 治療后，病人意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)至正常狀態(tài)，無(wú)明顯的肢體功能障礙為顯效；治療后，病人意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)，存在智力缺失為有效；治療后，病人病情未得到好轉(zhuǎn)，甚至病情惡化致死為無(wú)效[7]。

1.3.2 腸黏膜通透性評(píng)價(jià) 采用乳果糖排泄率評(píng)價(jià)兩組病人治療前后腸黏膜通透性，使用蒸發(fā)光散射檢測(cè)法檢測(cè)乳果糖排泄率。分析兩組病人入院第1天、第7天、第14天血管痙攣發(fā)生情況，采用多普勒超聲評(píng)價(jià)血管痙攣方式，平均血流速度≥120 cm/s時(shí)可診斷為血管痙攣。

1.3.3 格拉斯哥昏迷評(píng)分[8]睜眼，無(wú)睜眼為1分，疼痛刺激睜眼為2分，語(yǔ)言吩咐睜眼為3分，自發(fā)睜眼為4分；交談，無(wú)發(fā)音為1分，只能發(fā)音為2分，只能說出單詞為3分，言語(yǔ)錯(cuò)亂為4分，正常交談為5分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，無(wú)反應(yīng)為1分，異常伸展為2分，異常屈曲為3分，對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)為4分，疼痛刺激定位反應(yīng)為5分，按照吩咐動(dòng)作為6分。分?jǐn)?shù)越高表明病人狀態(tài)越好。

1.3.4 血清炎癥因子 在治療前后抽取兩組病人空腹靜脈血5 mL，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min，分離血清后使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組乳果糖排泄率比較 治療前，兩組病人乳果糖排泄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人乳果糖排泄率較治療前均有所降低(P<0.01)，觀察組乳果糖排泄率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組乳果糖排泄率比較(±s) %

2.3 兩組血管痙攣發(fā)生情況比較 兩組病人入院第1天血管痙攣發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院第7天、第14天觀察組血管痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血管痙攣發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組病人GCS評(píng)分比較 治療前，兩組病人GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人GCS評(píng)分較治療前顯著升高(P<0.01)，且觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組病人GCS評(píng)分比較(±s) 分

2.5 兩組病人血清炎癥因子比較 治療前，兩組病人TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人TNF-α、IL-6、hs-CRP水平較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平較對(duì)照組降低(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組病人血清炎癥因子比較(±s)

3 討 論

重型顱腦損傷是由于間接或直接暴力作用于頭部導(dǎo)致的顱腦組織受損，主要臨床表現(xiàn)為偏盲、感覺障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、失語(yǔ)、嘔吐、惡心、頭痛、意識(shí)障礙等，給病人生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[9]。重型顱腦損傷病人若未獲得及時(shí)有效治療，極有可能繼發(fā)顱腦損傷，進(jìn)而實(shí)發(fā)大量的谷氨酸，出現(xiàn)線粒體受損、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、腦水腫、興奮性受損等一系列反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡或死亡[10-11]。臨床救治重型顱腦損傷病人盡量降低繼發(fā)腦受損及防止因缺血導(dǎo)致的不可逆損傷。

依達(dá)拉奉為自由基清除劑，能抑制水通道蛋白-4表達(dá)、對(duì)凋亡有關(guān)基因表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用，使得一氧化氮合成酶的表達(dá)增加，阻礙低密度脂蛋白膽固醇生成，緩解細(xì)胞受損程度，降低毒素蓄積，避免腦水腫，降低神經(jīng)細(xì)胞受損程度。受損后腦組織的Na+、Ca2+含量顯著上升，依達(dá)拉奉治療后，可明顯緩解Na+、Ca2+聚積程度。與此同時(shí)，依達(dá)拉奉在此途徑作用下能緩解腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。鹽酸罌粟堿注射液作為血管擴(kuò)張藥，對(duì)于心臟、血管或其他平滑肌可發(fā)揮直接的非特異性松弛功能[12-13]。

顱腦損傷后發(fā)生的血管痙攣具有復(fù)雜的病理生理學(xué)機(jī)制，目前尚未得到明確解釋，但血液成分引起血管痙攣觀點(diǎn)已得到認(rèn)可，主要由于顱腦受損后，特別是重型顱腦損傷后存在蛛網(wǎng)膜下腔出血[14]。相關(guān)研究顯示，血管痙攣發(fā)生及緩解時(shí)間和積血消失及腦脊液紅細(xì)胞分解的接受時(shí)間密切相關(guān)[15]。血管痙攣可能與氧合血紅蛋白觸發(fā)或介導(dǎo)的血管平滑肌收縮時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，平滑肌細(xì)胞受到氧合血紅蛋白的直接影響，或經(jīng)間接機(jī)制如自由基及脂質(zhì)過氧化物發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)重型顱腦損傷病人予以依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液治療后，發(fā)現(xiàn)病人入院第7天、第14天血管痙攣發(fā)生率顯著低于單純依達(dá)拉奉治療。

一旦機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，明顯降低外周血量，進(jìn)而減少胃腸道血流。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，短時(shí)間內(nèi)胃腸道易出現(xiàn)缺血缺氧，同時(shí)恢復(fù)速度緩慢，腸黏膜屏障功能由于胃腸道缺血缺氧受到影響，進(jìn)而提高腸黏膜通透性，發(fā)生內(nèi)毒素易位。將乳果糖排泄率評(píng)價(jià)腸黏膜通透性視為一種重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療前，急性期重型顱腦損傷病人的乳果糖排泄率較高，治療后，病人乳果糖排泄率降低(P<0.01)，其中依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液治療急性期重型顱腦損傷病人的乳果糖排泄率顯著低于依達(dá)拉奉治療(P<0.01)。究其原因主要由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，加速人體的谷氨酰胺消耗速度，提高腸壁通透性，而病人經(jīng)依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液治療后，阻礙腸道細(xì)菌在腸黏膜中附著，保護(hù)腸道免疫系統(tǒng)，減緩腸黏膜細(xì)胞的凋亡速度，使得腸黏膜上皮形態(tài)處于完整狀態(tài)[16]。

本研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷病人通過依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液治療后，TNF-α、IL-6、hs-CRP水平明顯降低，可能由于依達(dá)拉奉阻礙炎性細(xì)胞因子表達(dá)和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度，降低梗死范圍、腦水腫、氧化應(yīng)激受損程度，阻礙各種腦血管障礙模型神經(jīng)細(xì)胞凋亡，有利于改善腦出血、腦梗死病人神經(jīng)癥狀，表明聯(lián)合治療能有效改善病人血清炎癥反應(yīng)，緩解顱腦損傷。本研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷病人經(jīng)依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液治療后，睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)均得到顯著改善，且臨床療效顯著優(yōu)于單純依達(dá)拉奉治療，分析原因可能由于兩種藥物聯(lián)合使用能有效糾正濃縮和高凝狀態(tài)，并未加重出血。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合鹽酸罌粟堿注射液能有效改善重型顱腦損傷病人急性期腸黏膜通透性與血管痙攣情況，臨床療效優(yōu)于單純依達(dá)拉奉。