錢仁義教授從顫證論治肌張力障礙臨證經(jīng)驗

董賢慧 付振玲 韓韋姣 錢仁義 張鵬煒

【摘 要】 文章總結(jié)錢仁義教授治療肌張力障礙的辨病、辨證與治療經(jīng)驗。錢仁義教授認(rèn)為肌張力障礙屬于中醫(yī)顫證的范疇，風(fēng)邪貫穿于該病的始終，其為本虛標(biāo)實之證，以肝脾腎虛為本，風(fēng)兼夾濕、火、痰、瘀為標(biāo)。治療時，主張?zhí)搶嵁愔?，其實者多為?nèi)風(fēng)夾濕，法當(dāng)祛風(fēng)勝濕，方用自擬調(diào)肝湯；其虛者為肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，法當(dāng)養(yǎng)陰熄風(fēng)，方用加減二甲復(fù)脈湯。

【關(guān)鍵詞】 肌張力障礙；顫證；名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）15-0071-03

Abstract：To summarize Professor Qian Renyis experience in the differentiation and treatment of dystonia. Qian Renyi thinks dystonia belongs to the category of TCM tremor syndrome. Wind-evil， ailment said due to cold or exposure， runs through the disease from beginning to end. It is the syndrome of asthenia in origin and asthenia in superficiality and originates from spleen-liver-kidney insufficiency， with wind and wet folder， fire， phlegm， stasis as the syndrome. Treatment， advocating different treatment based on deficiency and excess， as for the excess， who suffered wind and wet， we should expel wind and wet， so self-regulated liver soup is used； the deficiency is liver and kidney deficiency， liver wind moving， we should nourish Yin and relieve dizziness， dimethyl Fu pulse soup is applied.

Keywords：Dystonia； Tremor Syndrome； Experience of famous doctor

肌張力障礙是由一種持續(xù)性或間斷性肌肉收縮引起的異常（多為重復(fù)性）運動或姿勢的運動障礙，可被隨意動作誘發(fā)或加重，異常動作主要表現(xiàn)為模式性、扭轉(zhuǎn)性、顫抖性動作[1]。原發(fā)性肌張力障礙的流行病學(xué)結(jié)果為每十萬分之6.1到732.12不等，不同國家患病率有較大差異，中國仍未有大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[2]。該病尚無公認(rèn)的診斷流程，缺乏有效的根治手段，預(yù)后不佳，其癥狀可呈進(jìn)行性加重，晚期癥狀可基本固定，最終可至固定特異姿勢性畸形[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

錢仁義教授從醫(yī)30余載，長期從事臨床、教學(xué)、科研工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗，善于應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療神經(jīng)內(nèi)科各種常見疾病及危急重癥、疑難病。錢仁義教授使用中醫(yī)藥治療肌張力障礙獨具特色，有效提高了患者的生活質(zhì)量，筆者有幸跟隨錢仁義教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 審定病名，提煉病機(jī)

肌張力障礙的中醫(yī)病名、治療方案尚未統(tǒng)一，有學(xué)者將其納入“顫證”、“痙病”范疇[4]，或歸于“痙風(fēng)”、“振掉”、“傷筋”、“筋結(jié)”、“筋聚”等中醫(yī)癥候[5]，亦有學(xué)者認(rèn)為該病初期屬于“痙證”、“顫證”，后期屬于“痿證”[6]。錢仁義教授認(rèn)為在審定肌張力障礙的中醫(yī)病名時應(yīng)抓住其病變部位的多發(fā)性和發(fā)病時以“扭轉(zhuǎn)”、“顫抖”為特征這兩個主要特點。

肌張力障礙根據(jù)癥狀可分為局灶型、節(jié)段型、多灶型、全身型和偏身型[7]，發(fā)病部位常累及眼、口、舌、頸部、軀干等中線部位，我國華東地區(qū)以眼瞼痙攣為最常見的類型[2]，其病位在中醫(yī)內(nèi)屬于肌肉、筋，其發(fā)病形態(tài)以痙攣、顫抖、扭轉(zhuǎn)為特征，中醫(yī)內(nèi)屬于風(fēng)證的范疇。痙病以頸項強急，四肢抽搐，口噤戴眼，角弓反張為主要表現(xiàn)的急性危重病[8]，雖以抽搐、強直為特征，但其發(fā)病部位以項背、四肢為主，可伴有神昏、昏厥等神識異常表現(xiàn)，常見于外感病中，少見于內(nèi)傷雜病，其發(fā)病部位局限。肌張力障礙發(fā)病部位廣泛，發(fā)病時病發(fā)部位活動速度快慢不定，有節(jié)律或不規(guī)則，在發(fā)病部位上與痙證有較大的不同。痿證是以筋脈弛緩，軟弱無力、不能隨意運動為特征的病癥[9]，并無抽搐、震顫之象，與肌張力障礙的肌肉扭曲、重復(fù)運動或姿勢異常等表現(xiàn)迥然不同。

顫證是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的病證[9]，在病變部位、發(fā)病形態(tài)上均與肌張力障礙相吻合，故錢仁義教授認(rèn)為，肌張力障礙的中醫(yī)病名當(dāng)屬“顫證”的范疇。顫證在秦漢唐宋期間，多以“癥”的形式出現(xiàn)，至明清時期才作為獨立疾病，《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》提出顫振之名，《證治準(zhǔn)繩·雜病顫振》指出“顫，搖也；振，動也”，后世醫(yī)家相續(xù)對顫證的病癥、病因病機(jī)、治療進(jìn)行了詮釋，其病名也逐步統(tǒng)一。《內(nèi)經(jīng)》雖無顫證的病名，但有“掉”、“振掉”的記載，并提出了“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸寒收引，皆屬于腎……諸痙項強，皆屬于濕”，至今仍在指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為年老體弱，情志、飲食失調(diào)，勞傷過度而致氣血陰精虧損，風(fēng)火痰瘀阻滯脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)而成顫證[8]。

就肌張力障礙而言，其癥以肢體肌肉震顫、搖動、拘急為主癥，《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》云：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”。《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》言：“此癥多由風(fēng)熱相合，亦有風(fēng)寒所中者，亦有風(fēng)挾濕痰者”，故風(fēng)邪始終貫穿于該病的始終。而肢體以骨為支柱，筋脈附麗其上，肌肉依附其間，腎主骨，肝主筋，脾主肉，銅山西崩，洛鐘東應(yīng)，癥見于肢體肌表，實由肝、脾、腎功能失調(diào)所引起。肌張力障礙起病乖僻，可由跑步、游泳等特定行為誘發(fā)，非特異行為誘發(fā)，亦可由茶、酒等食物，還可由甲硝唑[10]、氨磺必利[11]等藥物誘發(fā)，若飲用酒、茶、咖啡，損傷脾胃，水谷運化不及，內(nèi)有濕邪滋生之患，外有肌肉失養(yǎng)之憂，旁有肝木乘土之機(jī)，而終使風(fēng)夾濕邪，發(fā)為肌肉震顫；饑餓、勞倦，耗傷脾胃之氣，筋脈失養(yǎng)而成顫證；年老體倦、稟賦不足，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，或肝腎虧虛，肝陽化風(fēng)，而發(fā)顫證；情緒刺激，五志化火，引動肝風(fēng)，發(fā)為震顫?！杜R癥指南醫(yī)案》云：“風(fēng)能兼五氣”，除濕邪外，臨床該病常兼有火、痰、瘀。情緒刺激可以引發(fā)該病，而該病的久治不愈，亦會導(dǎo)致患者情志的異常，癥見煩躁、抑郁、易怒，肌張力障礙其癥常因疲勞、緊張、生氣加重；脾胃受損，痰濁由生，流竄經(jīng)絡(luò)，癥見病變部位的多發(fā)性，病程纏綿難愈；氣血不足，血流遲緩，瘀滯不前而成瘀血，或顱腦外傷出現(xiàn)，血行脈外，瘀血滯于筋脈，肌肉震顫。

2 刪繁就簡，虛實異治

肌張力障礙為本虛標(biāo)實之證，發(fā)病有虛實兩端，錢仁義教授在治療時刪繁就簡，根據(jù)標(biāo)本將該病分為虛實兩型。其實者，以風(fēng)邪兼夾濕、火、痰、瘀為主，而臨床又以風(fēng)夾濕邪多見，癥見眼、口、頸部的震顫，或肢體痙攣，伴有身疼痛，舌淡紅苔白，法當(dāng)祛風(fēng)勝濕，方為錢仁義教授自擬調(diào)肝方：柴胡10g，川楝子10g，炒白芍30g，防風(fēng)12g，延胡索30g，白芷12g，煅石決明30g，羌活10g，清半夏10g，獨活10g，炒麥芽30g，炙甘草9g。該方以柴胡疏肝氣，羌活、獨活、防風(fēng)、白芷祛一身上下之風(fēng)邪，以上五味皆為生升之品；風(fēng)能勝濕，再佐以半夏化痰祛濕，在祛風(fēng)的同時，滌蕩一身之濕；延胡索理氣活血，兼能止一身之疼痛；氣有余便是火，故用苦寒之川楝子，防其火化；風(fēng)為陽邪，故用咸平之石決明，平肝熄風(fēng)；肝為剛臟，其氣軟而弱，不可直折，故用炒麥芽，疏達(dá)肝氣，并能兼顧脾胃。其虛者，以肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動為主，除肌張力障礙的主癥外兼有四肢麻木，腰膝酸軟，耳鳴，煩躁，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)，法當(dāng)滋補肝腎，育陰熄風(fēng)，方用加減二甲復(fù)脈湯：當(dāng)歸9g，白芍9g，川芎9g，牛膝6g，杜仲12g，枸杞12g，麥冬12g，阿膠6g，生地18g，麻仁9g，鱉甲24g，生牡蠣15g，甘草18g，該方為二甲復(fù)脈湯合四物湯加牛膝、杜仲、枸杞，方中以二甲復(fù)脈湯合四物湯育陰潛陽，加牛膝引浮越之風(fēng)陽下行，全方偏于寒涼，故加杜仲、枸杞溫補腎陽。

3 驗案舉例

患者，女，44歲，2017年1月30日初診。無肌張力障礙家族史。主訴為：進(jìn)行性行走困難伴全身疼痛3年，加重2月；患者神志清，精神差，姿勢異常，脊柱向左側(cè)彎曲，頸部向左側(cè)屈曲，頸項部肌張力高，行走時加重，全身疼痛，以頸部、右側(cè)腰部、右側(cè)背部疼痛明顯，雙上肢震顫、頭部震顫，需借助拐杖行走，善太息，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：頸胸腰平掃：①C5-6椎間盤突出；②C6-7、C7-T1、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；③頸胸腰諸椎間盤變性；④頸椎生理曲度變直；⑤頸胸腰椎骨質(zhì)增生；⑥C5椎體內(nèi)椎體血管瘤；⑦S1-2水平椎管內(nèi)小囊腫。頭顱核磁平掃未見明顯異常。實驗室檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：肌張力障礙；給予口服氯硝西泮片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930004）2mg，2次/日，聯(lián)合苯海索鹽酸鹽片（常州康普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022135） 2mg，3次/日。中醫(yī)診斷為顫證，辨證屬于肝風(fēng)內(nèi)動，治以調(diào)肝祛風(fēng)，處方：柴胡10g，川楝子10g，炒白芍30g，防風(fēng)12g，延胡索30g，白芷12g，煅石決明30g，羌活10g，清半夏10g，獨活10g，炒麥芽30g，甘草9g。14劑，日1劑，水煎分早晚服用。2017年2月15日二診，患者服上方2周后，自覺頸項部疼痛減輕、肌張力稍下降，繼服上方加葛根20g、僵蠶9g、炒芡實20g，14劑。2017月3月5日，藥后患者可脫離拐杖短暫行走，效不更方，囑患者服2017年2月15日方14劑以固療效。2017年11月隨訪，患者自述癥狀好轉(zhuǎn)，未再加重。

按語：患者為青年女性，無家族遺傳史，無繼發(fā)性的明確病因，發(fā)病機(jī)制不明，顱腦平掃無異常。其發(fā)病部位廣泛，主要為脊柱受累，臨床表現(xiàn)不局限于扭轉(zhuǎn)痙攣及其他任何一種類型，根據(jù)患者不自主運動、異常姿勢、睡眠時癥狀消失等特點，患者肌張力障礙診斷明確。多地就醫(yī)口服藥物治療效果不佳，癥狀進(jìn)行性加重，患者拒絕注射A型肉毒素及外科治療，遂至我院尋求中西醫(yī)治療。西醫(yī)治療予口服抗膽堿能藥物聯(lián)合地西泮控制患者病情；中醫(yī)診斷為顫證，辨證屬于肝風(fēng)內(nèi)動，方藥以自擬調(diào)肝方為主：柴胡、川楝子疏肝行氣；白芍柔肝，平抑肝陽；石決明平肝潛陽；羌活、白芷、細(xì)辛祛風(fēng)止痛；延胡索行氣止痛；獨活通痹止痛；僵蠶祛風(fēng)止痛，熄風(fēng)止痙；久病入絡(luò)，加蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)；防風(fēng)同僵蠶連用可祛風(fēng)止痙；芡實補脾；清半夏散結(jié)；麥芽健脾開胃；患者病變位于項背部，故以葛根通經(jīng)活絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。縱觀此方，平肝疏肝，平肝陰而不傷陰；肝陽?；L(fēng)化火，故重用祛風(fēng)止痛類藥，同時兼以行氣通痹；已病防變，加健脾類藥物以養(yǎng)后天，防肝木克土，保證氣血生化之源，共奏調(diào)肝熄風(fēng)健脾之功?；颊卟∏橥ㄟ^中西醫(yī)治療基本控制。錢仁義教授治病處方善于針對癥狀用重劑，以迅速改善患者典型癥狀，同時針對病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，標(biāo)本兼治，取效迅速。

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