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    從脾胃、肝膽論治手足心熱臨證經(jīng)驗

    2018-09-18 09:24:38謝蓮波
    關(guān)鍵詞:驗案肝膽脾胃

    謝蓮波

    【摘 要】 分析手足心熱病因病機,從脾胃、肝膽論治或升陽、或清降、或輔以疏肝利膽等方法使中焦氣機調(diào)暢,升降、出入?yún)f(xié)調(diào),郁熱、郁結(jié)消散以達到治療目的。

    【關(guān)鍵詞】 手足心熱;脾胃;肝膽;驗案

    【中圖分類號】R255.1 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2018)04-0122-02

    目前臨床上治療手足心熱有從陰液虧虛[1]、脾氣不足[2]、瘀血阻滯[3]、寒盛格陽[4]等方面論治者,但筆者發(fā)現(xiàn)手足心熱患者多合并脾胃、肝膽功能失調(diào),通過恢復(fù)脾胃肝膽功能可起到良好的臨床效果?,F(xiàn)總結(jié)如下,以饗同道。

    1 病因病機

    《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“陰虛則內(nèi)熱”。帝曰∶“陰虛生內(nèi)熱奈何?”岐伯曰:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,而胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”。其所言陰虛生內(nèi)熱與臨床常見的“陰虛陽亢”不同,“陰”是指太陰脾,包括胃,即太陰脾虛產(chǎn)生的內(nèi)熱;勞倦傷脾,脾失去運化,脾不能升舉,胃不能下降,谷氣既不能上走,也不能下行,在中焦停滯,積而生熱;“甘溫除熱”之法即指此種熱證,如補中益氣,通過升清達到胃降,胃熱消散[5]。

    許叔微在《普濟本事方》中指出:“胃熱者,手足心熱”,指出胃熱可導(dǎo)致手足心熱。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中指出“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)之病,手心熱,手背不熱。外傷風(fēng)寒之病,則手背熱,而手心不熱”,提出手心熱為內(nèi)傷,病因為內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié);同時他在《蘭室秘藏》中指出五心煩熱的病機是“火郁于地中。四肢者,脾土也,心火下陷于脾土之中,郁而不得伸”?;矢χ小睹麽t(yī)指掌·發(fā)熱證》認(rèn)為:“陰分郁熱者,手足心熱,肌膚不甚熱,熱不伸越也”。提出陰分郁熱致手足心熱病機。武之望在《濟陽綱目·厥證》中指出:“因醉飽入房,濕熱郁于脾土,不能滲榮四肢,陽氣獨盛,故手足心熱”,提出濕熱郁于脾土導(dǎo)致手足心熱的病機。

    “五運六氣有所更,世態(tài)居民有所變”[6],臨證應(yīng)靈活運用。顧植山[7]認(rèn)為李東垣時期大司天為寒水司天,濕土在泉,整個大的時段都是偏寒濕的,李東垣遇到的疫病病機多屬脾胃內(nèi)傷,治療重點是調(diào)理土的氣化功能。許繼宗[8]認(rèn)為目前處于第七十九甲子(1984~2043年)厥陰風(fēng)木司天、少陽相火在泉(在人體應(yīng)肝膽兩經(jīng));臨床中肝氣不舒的患者,雖然與現(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大有關(guān),但也離不開大司天運氣的影響。情志不遂、肝膽失調(diào)導(dǎo)致的脾胃升降失司,在臨床較為常見。

    綜上所述,勞倦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、時空運氣環(huán)境等,均可導(dǎo)致脾不升清,胃不下降濁,濕熱、火熱郁于脾土中,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,則手足心熱。

    2 治 療

    對于火郁的治療,《素問·六元正紀(jì)大論》指出:“火郁發(fā)之”;“發(fā),發(fā)越也,…故當(dāng)因勢而解之,散之,升之,揚之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發(fā)”[9]。簡言之,“火郁發(fā)之”即因勢利導(dǎo),通過宣發(fā)郁熱,疏散郁結(jié),透邪外出,以達到氣機調(diào)暢,開合、升降、出入?yún)f(xié)調(diào),使機體恢復(fù)陰平陽秘,從而保持一種動態(tài)平衡[10]。李東垣在《蘭室秘藏》中使用“火郁湯治五心煩熱”。朱丹溪在《丹溪心法·發(fā)熱》云:“手足心熱,屬熱郁,用火郁湯”?;鹩魷M成:羌活半兩,升麻半兩,葛根半兩,參半兩,白芍半兩,柴胡三錢,甘草(炙)三錢,防風(fēng)兩錢半,蔥白三寸。全方通過升陽散火治療手足心熱。許叔微在《普濟本事方》中使用竹茹湯治療胃熱手足心熱。藥用:干葛三兩、炙甘草三分、半夏三分、姜汁半盞、生姜三片,竹茹一彈大、大棗一個;全方通過清胃降逆和中以治療手足心熱。

    同時綜合目前的時空運氣環(huán)境,治療時注意肝膽對脾胃的影響。通過辨病因、辨病機,治療上或升陽、或清降、或輔以疏肝利膽等方法使中焦氣機調(diào)暢,升降、出入?yún)f(xié)調(diào),使郁熱消散。

    3 驗案舉隅

    3.1 病案1 廖某,女,62歲,因“手足心熱1年”于2016年12月12日就診?;颊?年來手足心熱,冬天寒冷時仍需將四肢置于被子外。多次服用中藥效果欠佳。刻下癥見:體型適中,面色紅,手足心熱,口干口苦,反酸,背心發(fā)涼,入睡困難,早醒,小便正常,大便干,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。辨證脾虛胃熱、濕熱中阻。方用半夏瀉心湯加減。藥用:法半夏10 g,黃芩9 g,黃連3 g,干姜9 g,黨參10 g,大棗9 g,茵陳12 g,紫蘇10 g,建曲10 g,雞內(nèi)金30 g,藿香10 g。3劑后于12月15日二診,訴足心發(fā)熱消失,手心熱好轉(zhuǎn),無需將手足置于被子外,仍有口干。前方減干姜為3 g,紫蘇為5 g,加用天花粉12 g,繼續(xù)服用3劑后手心熱明顯好轉(zhuǎn),口干、反酸好轉(zhuǎn)。1月后隨訪,患者無足心發(fā)熱,僅有輕微手心熱,不影響日常生活,未繼續(xù)服用中藥。

    按:初診時,患者口干苦、舌苔黃膩,有胃熱之象;又有反酸,提示胃氣不降;結(jié)合背心發(fā)涼,考慮虛實夾雜,使用半夏瀉心湯為主方治療。半夏瀉心湯出自《傷寒論》,“…但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”。痞者否也,天氣不降地氣不升之義也,芩、連大苦以降天氣;姜、棗、人參辛甘以升地氣,所以轉(zhuǎn)否而為泰也。同時半夏通陰陽,行濕濁,降逆;紫蘇、藿香行氣開胃;茵陳除濕利膽;建曲、雞內(nèi)金健胃消食。全方辛開苦降,行氣利膽,可恢復(fù)脾胃升降。二診時患者無足心熱,手心熱好轉(zhuǎn),但有口干,減少辛燥之藥,加用天花粉潤渴生津,以獲良效。

    3.2 病案2 張某,女,62歲,因“乏力、手心熱半年”于2016年10月27日就診??滔掳Y見:形體偏瘦,面色暗,下肢乏力,手心熱,口干明顯,納可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉。初診辨證為氣血不足,使用十全大補湯加減益氣養(yǎng)血活血。藥用: 黨參10 g,焦白術(shù)12 g,茯苓10 g,黃芪15 g,山茱萸15 g,當(dāng)歸12 g,熟地15 g,川芎6 g,白芍10 g,肉桂3 g。3劑后于2016年11月2日二診:患者表情焦慮,口干稍好轉(zhuǎn),但仍有手心熱,且出現(xiàn)惡心納差。結(jié)合患者面色暗,表情焦慮,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,考慮患者合并有肝郁氣滯、脾虛胃逆,故更方,治法以行氣疏肝、運脾和胃為主兼以養(yǎng)陰。處方:藿香10 g,紫蘇10 g,玫瑰花10 g,合歡花10 g,佛手15 g, 山茱萸10 g,山藥10 g。1劑后惡心納差消失,7劑后手心發(fā)熱消失,隨訪2月手心熱未再發(fā)作。

    按:初診時,患者訴下肢乏力,考慮為氣虛;手心熱、口干考慮陰血不足,因未重視患者面色及舌診,而誤用十全大補湯補氣血,服用后患者反而出現(xiàn)惡心、納差等脾胃不適癥狀。再診時,仔細觀察患者有表情焦慮及舌質(zhì)暗紅,苔薄白,考慮患者有肝郁氣滯、脾虛胃失和,而養(yǎng)血陰柔之品容易礙脾胃,當(dāng)以行氣疏肝運脾和胃為主治療。方中藿香助脾開胃、止吐;紫蘇開胃下食,行氣寬中;玫瑰花柔肝醒胃,疏氣活血,宣通郁滯;合歡花安神解郁;佛手舒肝悅脾,和胃止惡;因考慮患者為絕經(jīng)后女性,口干、形體偏瘦,陰血多有不足,行氣藥物不可過于辛燥以防傷陰,同時加用山茱萸、山藥既養(yǎng)陰柔肝,又可防香燥藥物傷陰。全方行氣疏肝運脾和胃而不過傷陰血,故患者手心熱消失,取得良好效果。

    參考文獻

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