羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對老年患者脛腓骨骨折圍術(shù)期的影響

(孟津縣中醫(yī)院，河南 孟津 471100)

老年患者由于骨密度下降，骨系統(tǒng)功能減退，脛腓骨骨折為創(chuàng)傷骨科常見骨折類型，其病情復(fù)雜，致殘率較高[1]，同時由于老年患者身體機能整體減退，手術(shù)及麻醉耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)慢[2]，因此選擇應(yīng)用安全、有效麻醉方式為老年脛腓骨骨折治療重要環(huán)節(jié)。全身麻醉起效迅速，且能穩(wěn)定控制麻醉深度是常用麻醉方法，但循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術(shù)中發(fā)生不良事件風(fēng)險較高[3]。近年羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉逐漸應(yīng)用于老年下腹及下肢手術(shù)，其安全性、有效性受到臨床關(guān)注。本研究擬觀察羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對老年患者脛腓骨骨折圍術(shù)期的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年4月孟津縣中醫(yī)院老年脛腓骨骨折患者108例，根據(jù)麻醉方式不同分為觀察組與對照組，各54例。對照組男31例，女23例；年齡61～78歲，平均(69.22±4.13)歲；體質(zhì)量48～78 kg，平均(61.84±5.52)kg；開放性骨折9例，閉合性骨折45例；急診手術(shù)22例，擇期手術(shù)32例。觀察組男32例，女22例；年齡60～79歲，平均(70.05±5.03)歲；體質(zhì)量47～79 kg，平均(60.91±6.23)kg；開放性骨折10例，閉合性骨折44例；急診手術(shù)21例，擇期手術(shù)33例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、骨折類型、手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診；麻醉分級ASA Ⅰ～Ⅱ級；血壓、血糖及心血管疾病控制良好者；患者或家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；凝血功能障礙者；對酰胺類局麻藥、阿片類藥物過敏者；術(shù)前14 d內(nèi)使用單氨氧化酶抑制劑者；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件而導(dǎo)致手術(shù)失敗者。

1.3 方法

術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g+阿托品0.5 mg。進入手術(shù)室后持續(xù)吸入氧氣，建立靜脈通道，監(jiān)測基本生命體征。 對照組采用氣管插管全麻。誘導(dǎo)麻醉：靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：1512082 )2.0mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20054256)0.4μg/kg，維庫溴銨(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：16051811)0.1 mg/kg，；氣管插管后：潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min；維持麻醉：靜脈泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)(根據(jù)具體情況加注芬太尼、維庫溴銨)。觀察組采用羅哌卡因(浙江海力生制藥有限公司，批號：H20090049)聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉。于L2～L3間隙穿刺、置管，注入2%利多卡因3 mL，5 min后觀察無全脊麻特征，追加0.75%羅哌卡因+0.05%舒芬太尼混合液10 mL(可根據(jù)患者情況調(diào)整劑量)。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測對比兩組麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉20 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況。采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組術(shù)后1、4、8、12 h疼痛情況，最高分10分，分值越高疼痛感越強。記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、第一次排氣時間、患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)比較

T0時兩組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時觀察組MAP、HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1和表2。

表1 兩組MAP比較±s) mmHg

表2 兩組HR比較±s) 次/min

2.2 術(shù)后疼痛比較

觀察組術(shù)后1、4、8、12 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較±s) 分

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)情況：惡心嘔吐、第1次排氣時間、患者滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表 4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

3 討論

老年脛腓骨骨折行手術(shù)是其治療的主要手段，選取合適麻醉方法對手術(shù)實施及預(yù)后具有重要的影響。傳統(tǒng)麻醉方法常采用氣管插管全麻，其具有起效迅速、麻醉效果穩(wěn)定、易控制以及能維持良好氧供等優(yōu)點，但氣管插管屬機械性侵入操作，易導(dǎo)致機體出現(xiàn)較大應(yīng)激反應(yīng)[4]。全身麻醉藥物的應(yīng)用對患者循環(huán)系統(tǒng)影響頗大，加之老年患者心臟β受體功能下降， 易引發(fā)心律不齊等嚴(yán)重不良事件，術(shù)中需嚴(yán)格監(jiān)測血流動力學(xué)、心率、呼吸，并制定應(yīng)急措施[5]。

羅哌卡因為酰胺類長效局麻藥，主要通過抑制神經(jīng)元鈉離子通道而阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。因其對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)副作用小[6],在硬膜外麻醉中具有較高耐受劑量，能充分發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛效果，有利于術(shù)后運動功能快速恢復(fù)，較適用于老年患者[7]。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥，是新型μ受體激動劑[8]，鎮(zhèn)痛效果強且時間長起效快，對心血管影響小，不會導(dǎo)致組胺釋放[9],聯(lián)合應(yīng)用可明顯增強羅哌卡因藥效。故本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于老年患者硬膜外麻醉中。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、2、4、8 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉能緩解脛腓骨骨折患者術(shù)后疼痛感且時間較長。同時本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時觀察組MAP、HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對患者術(shù)中血流動力學(xué)影響較小，有利于手術(shù)順利進行。此外，本研究中觀察組惡心嘔吐、第一次排氣時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能原因是硬膜外麻醉可明顯減少舒芬太尼的用量，減少患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生;硬膜外麻醉后相對提高迷走神經(jīng)張力，胃腸道血管還可因殘余的麻醉作用而得到加速擴張，使腸道血運增加，功能恢復(fù)得以改善。本研究僅局限于臨床觀察，對于羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對老年患者影響的具體機制，需要在以后的研究中進一步探討。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉應(yīng)用于老年脛腓骨骨折手術(shù)，對患者血流動力學(xué)影響較小，能明顯緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)好，值得在老年手術(shù)患者中推廣。