基于獲得感評估醫(yī)改績效
——以北京市為例

文/寧 晶 隆學(xué)文

一 研究背景：醫(yī)療改革、獲得感與公共政策評估

改革開放以來，伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民生活水平的提高，“看病難，看病貴”一直是城鄉(xiāng)居民關(guān)注的最為突出的社會問題之一。2003年“非典”之后，中共中央出臺了一系列醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策，拉開了醫(yī)改的帷幕。2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方法（2009-2011）》，標(biāo)志著新醫(yī)改的正式啟動。

新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)行數(shù)年，學(xué)界對新醫(yī)改作出了一定的評估，主要有兩種評估路徑：第一類是使用客觀指標(biāo)對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)行整體性的評估。如李玲等、戴平生基于客觀指標(biāo)對新醫(yī)改進(jìn)行評價，肯定了新醫(yī)改在政府提供公共物品的角色轉(zhuǎn)變。[1]代志明、房莉杰結(jié)合新醫(yī)改以來的政策以及醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)情況，發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改以來的目標(biāo)和方向都是值得肯定的，但是在改革實(shí)踐上仍然存在分擔(dān)失衡等問題。[2]第二類是使用主觀指標(biāo)，即基于醫(yī)療服務(wù)滿意度對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)行評估。國外公共衛(wèi)生領(lǐng)域較早的使用主觀指標(biāo)對醫(yī)療政策進(jìn)行績效評估，Polluste、Bentur、Madelon等基于患者的滿意度對不同的醫(yī)療改革政策進(jìn)行評估。[3]近年來，國內(nèi)學(xué)者也逐漸將居民滿意度作為評價醫(yī)療改革成效的重要指標(biāo)。如焦衛(wèi)紅、李志建、王曉燕等學(xué)者使用醫(yī)療服務(wù)滿意度這一指標(biāo)對新醫(yī)改以來的相關(guān)政策進(jìn)行績效評估。[4]

主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)作為公共政策績效評估的不同路徑，引起了學(xué)術(shù)界的爭論。社會學(xué)領(lǐng)域中已有的研究表明主觀感知比客觀分配狀況對民眾得失心理感受的影響更大也更直接。[5]因此，只對客觀分配狀況進(jìn)行評估具有一定的局限性。主觀評價路徑的效度引起了一定的爭論，使用滿意度數(shù)據(jù)評估政策績效可能誤導(dǎo)政策分析者。[6]因此，這兩種路徑都存在一定的缺陷，基于客觀指標(biāo)的評估忽略了醫(yī)改政策利益相關(guān)者的主觀感受，基于主觀指標(biāo)的評估在對比上存在一定困難。

2015年2月27日習(xí)近平在全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第10次會議中提到：“把改革方案的含金量充分展示出來，讓人民群眾有更多的獲得感?！鲍@得感這一概念不僅重視利益相關(guān)人的客觀所得，還強(qiáng)調(diào)因政策刺激產(chǎn)生的主觀感受。獲得感現(xiàn)已成為中央和地方多項(xiàng)改革政策績效測量的核心指標(biāo)之一。本文試圖基于獲得感的理論建立醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)公共政策績效評估路徑的不足。

新醫(yī)改啟動以來，北京市按照黨中央、國務(wù)院的部署，沿著“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革方向，堅(jiān)持向全民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，按照“推進(jìn)發(fā)展、提高效率、減輕負(fù)擔(dān)、促進(jìn)健康”的要求，將解決現(xiàn)實(shí)問題與改革創(chuàng)新長效機(jī)制緊密結(jié)合，健全制度、完善政策、加大投入，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制各項(xiàng)改革。選擇北京市醫(yī)改作為研究案例，主要基于兩個原因：一是北京市作為我國的政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心，是醫(yī)改政策的主要試點(diǎn)城市；二是學(xué)習(xí)機(jī)制是中國公共政策擴(kuò)散的主要機(jī)制。向政策領(lǐng)先地區(qū)學(xué)習(xí)是重要的表現(xiàn)形式，北京作為全國的政府創(chuàng)新城市，是其他城市的主要學(xué)習(xí)對象。

二 獲得感與醫(yī)改獲得感指標(biāo)體系

獲得感是一個全新的概念，目前學(xué)界對獲得感尚未形成完整的理論體系。已有的研究一般將獲得感定義為人們基于實(shí)際獲得的主觀評判而產(chǎn)生滿足和幸福等積極心理感受。[7]獲得感是對客觀獲得主觀感受，即“客觀獲得”是獲得感產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。[8]實(shí)際獲得雖然能夠促進(jìn)獲得感的進(jìn)一步生成，但也存在實(shí)際獲得增加并未增加獲得感的情況，即“饜足效應(yīng)”或“鈍化”傾向。[9]因此，獲得感既包含主觀維度，也包含著客觀維度，提高獲得感應(yīng)該滿足人們多層次需求。馬斯洛在《人類激勵理論》中提出了“需求層次論”，并且將這種需求具體表述為生理、安全、愛與歸屬、尊重以及自我實(shí)現(xiàn)等五個層次。當(dāng)實(shí)際獲得結(jié)構(gòu)與馬斯洛梯形需求結(jié)構(gòu)所顯示的多層次需求之間的匹配失衡時，公眾的獲得感就會出現(xiàn)“饜足效應(yīng)”或“鈍化”效應(yīng)。因此，要建立醫(yī)改獲得感的評估框架，需要先厘清現(xiàn)階段公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)療需求屬于馬斯洛五個維度中的安全維度，但公眾對于醫(yī)療服務(wù)仍然有著細(xì)分的需求，概括起來主要包括五個方面：

第一，安全。病人安全（Patient Safety）已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）高度重視的課題，也是病人最基本的需求的。（1）診療環(huán)境安全是患者在就診中必然面臨的問題。醫(yī)院的物理環(huán)境關(guān)系到患者的安全，同時良好的醫(yī)療環(huán)境有利于減少工作人員的壓力和疲勞，提高醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的有效性。（2）診療過程安全，即患者看病過程中各個環(huán)節(jié)的安全程度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，在發(fā)展中國家，患者在醫(yī)療期間遭受傷害的幾率為三百分之一，診療過程安全是衡量安全的重要指標(biāo)。

第二，有效。醫(yī)療服務(wù)的有效性是公眾醫(yī)療需求的第二個維度。提升服務(wù)質(zhì)量和效率是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)。有效的二級指標(biāo)為：（1）診療結(jié)果。即醫(yī)療技術(shù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)對患某種疾病的病人進(jìn)行診斷、檢查、治療，使其機(jī)體和心理恢復(fù)到正常狀態(tài)。（2）診療效率。即醫(yī)療技術(shù)人員運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)使病人康復(fù)的成本。

第三，方便。方便性（Convenience）在消費(fèi)者理論中主要指客戶對購買和消費(fèi)商品和服務(wù)的時間和精力的感知。便利性主要包括五種服務(wù)便利：決策方便、渠道方便、交易方便、獲益方便和售后方便。其中最重要的是時間和過程。因此，方便的二級指標(biāo)為就診時間方便和就診手續(xù)便捷度。

第四，價廉。“看病難，看病貴”一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)中較為突出的問題。價廉的二級指標(biāo)為醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。（1）醫(yī)療費(fèi)用。2016年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，在取消公立醫(yī)院取消藥品加成部分強(qiáng)調(diào)：“健全調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制……加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)、分級診療等政策的統(tǒng)籌銜接?！币虼耍档歪t(yī)療費(fèi)用是新醫(yī)改的重要政策目標(biāo)。（2）醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度對醫(yī)院與患者的行為產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響到醫(yī)療費(fèi)用水平的高低。醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用是衡量價廉二級指標(biāo)之一。

第五，公平。獲得感的反面就是相對剝奪感（relative deprivation）。個體與參照群體的橫向比較會產(chǎn)生橫向相對剝奪感（horizontal relative deprivation），進(jìn)而激發(fā)公眾對自身不利地位的主觀感知。因此，醫(yī)改獲得感指標(biāo)體系中除了安全、有效、方便、價廉四個指標(biāo)外，還需要進(jìn)一步加入“公平”這一指標(biāo)。醫(yī)改的政策目標(biāo)也包括“堅(jiān)持公平與效率的統(tǒng)一”。公平主要從城鄉(xiāng)公平和群體公平進(jìn)行測量。（1）城鄉(xiāng)公平，即城鄉(xiāng)居民在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的差距。（2）群體公平，即不同社會地位、不同職業(yè)、不同收入的居民在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的差距。同時，個人或群體在過去、未來或期望的狀況之間的比較會產(chǎn)生縱向相對剝奪感（longitudinal relative deprivation），縱向相對剝奪感進(jìn)一步會影響獲得感。當(dāng)這兩種剝奪感相結(jié)合時，更容易激發(fā)個體產(chǎn)生相對剝奪感，進(jìn)而降低獲得感。在指標(biāo)設(shè)計(jì)時，要進(jìn)行縱向維度的補(bǔ)充，在主觀指標(biāo)上應(yīng)進(jìn)一步詢問公眾縱向獲得感的變化，即公眾對于醫(yī)療服務(wù)的各個維度與之前相比的評價。

綜上所述，構(gòu)建醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系基于中央提出的四大政策目標(biāo)，采用“4+1”模式，即醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系一級指標(biāo)包括“安全、有效、方便、價廉、公平”。為了測量不同等級醫(yī)院患者的醫(yī)改獲得感，本文建立兩套指標(biāo)結(jié)構(gòu)相同、權(quán)重不同的指標(biāo)體系，從而更為全面地評估醫(yī)改政策（見表1）。

三 研究方法與數(shù)據(jù)收集

本研究采取層次分析法對醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系的權(quán)重進(jìn)行構(gòu)建。層次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）是美國運(yùn)籌學(xué)家薩蒂（T.L.Saaty）于上世紀(jì)70年代末提出的，用于解決決策結(jié)構(gòu)復(fù)雜、決策準(zhǔn)則較多、且不易量化的決策問題。這一方法采用定性與定量相結(jié)合的方法，利用決策者的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)之間的相對重要程度，最終確定各方案的優(yōu)劣次序。我們通過電子郵件和問卷星等工具輔助專家咨詢表的發(fā)放，本次調(diào)查共邀請了12位相關(guān)領(lǐng)域的專家參與評價，收回專家咨詢表12份，回收率為100%。

表1 醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系及權(quán)重

首先，根據(jù)專家打分的結(jié)果，對得分進(jìn)行構(gòu)建判斷矩陣，分別對同一指標(biāo)層級中元素進(jìn)行兩兩比較。一般地，對于n個元素A1，A2，A3……An之間兩兩比較后的重要關(guān)系程度，可以用相應(yīng)的數(shù)字標(biāo)度表示，從而構(gòu)成形式如下的判斷矩陣。

基于醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系，可以收集各個指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)，最終形成醫(yī)改獲得感得分。醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系的數(shù)據(jù)來源主要有兩種：第一，通過問卷調(diào)查獲取主觀指標(biāo)。本文以北京市為例，因此通過對北京市的38家醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查收集有關(guān)的主觀數(shù)據(jù)，調(diào)查對象為在北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，年齡為75歲及以下的中國公民，其中0-14歲的患者由監(jiān)護(hù)人代答。在抽樣上，從首都功能核心區(qū)、城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)，根據(jù)醫(yī)院的類型，分別抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站10家、綜合三甲醫(yī)院7家、綜合非三甲醫(yī)院5家、中醫(yī)三甲醫(yī)院4家、中醫(yī)非三甲醫(yī)院4家、?？迫揍t(yī)院4家、?？品侨揍t(yī)院4家進(jìn)行問卷的發(fā)放。第二，通過公開的統(tǒng)計(jì)年鑒獲取宏觀客觀指標(biāo)，包括通過《北京市衛(wèi)生計(jì)生工作統(tǒng)計(jì)資料》《北京市衛(wèi)生年鑒》《北京統(tǒng)計(jì)年鑒》等對客觀指標(biāo)進(jìn)行收集。

四 基于獲得感評估醫(yī)改績效

本文進(jìn)一步采用北京市的數(shù)據(jù)對醫(yī)改獲得感指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)證，同時以北京市為例，對現(xiàn)階段的醫(yī)改政策績效進(jìn)行進(jìn)一步的評估。

（一）醫(yī)改獲得感總體特征

總的來說，北京市患者的醫(yī)改獲得感的平均得分為6.33分，近似于一個正態(tài)分布，略微右偏（圖1）。這表明北京市患者醫(yī)改獲得感處于較高的水平，2009年以來新醫(yī)改的一系列政策發(fā)揮了正面的作用。

圖1 患者醫(yī)改獲得感分布直方圖

基于醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系，我們進(jìn)一步對醫(yī)改中的“強(qiáng)基層”政策進(jìn)行評估?！皬?qiáng)基層”就是要繼續(xù)以縣級醫(yī)院為重點(diǎn)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，做好縣級醫(yī)院改革的總結(jié)評估，盡快形成改革的基本路徑，包括“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”“醫(yī)聯(lián)體”等一系列促進(jìn)醫(yī)療資源下沉的政策。通過醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系可以計(jì)算出不同層級醫(yī)院的醫(yī)改獲得感，從而評估“強(qiáng)基層”等一系列的政策績效。結(jié)果表明，三甲醫(yī)院患者獲得感的均值為6.34分，非三甲醫(yī)院患者獲得感均值為6.50分。因此，非三甲醫(yī)院患者的獲得感略高于三甲醫(yī)院，這表明“強(qiáng)基層”等一系列政策發(fā)揮了一定的效果。

從患者醫(yī)改獲得感五個構(gòu)成指標(biāo)——安全、有效、方便、價廉、公平來看，無論是在三甲醫(yī)院還是非三甲醫(yī)院，患者擁有較高的安全獲得感和有效獲得感。三甲醫(yī)院在安全、價廉、公平上的獲得感高于非三甲醫(yī)院，但方便獲得感較低，這表明下一步醫(yī)改應(yīng)進(jìn)一步提高患者看病的方便程度，促進(jìn)醫(yī)療資源均等化。三甲醫(yī)院價廉和公平方面的獲得感水平較高，這顯示新醫(yī)改緩解了“看病貴”的困境，醫(yī)療保障機(jī)制發(fā)揮其作用，新醫(yī)改促進(jìn)了普惠性福利的提升，從而提升了老百姓的獲得感。在非三甲醫(yī)院，患者的方便獲得感得分為5.05分，明顯高于三甲醫(yī)院，這表明“強(qiáng)基層”的政策發(fā)揮了一定效果（圖2）。

不同家庭收入的患者，醫(yī)改獲得感呈現(xiàn)出較大的差異（圖3）。低收入群體呈現(xiàn)出更高的醫(yī)改獲得感。對三甲醫(yī)院而言，0～6萬家庭年收入的受訪者醫(yī)改獲得感呈現(xiàn)出隨收入升高而升高的態(tài)勢；當(dāng)家庭年收入超過6萬時，患者醫(yī)改獲得感水平又隨著收入略有下降。在非三甲醫(yī)院，家庭年收入最低的人群獲得感水平最高，家庭年收入在3萬以上的患者之間則沒有明顯差異。總的來說，低收入的患者醫(yī)改獲得感較高，這表明以“廣覆蓋、保基本”的醫(yī)改政策發(fā)揮了一定的再分配效果，有效地提高了低收入人群的獲得感。

圖2 患者一級指標(biāo)得分

圖3 不同收入人群醫(yī)改獲得感

從醫(yī)改舉措來看，北京市的5家三甲醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)改革，包括取消藥品加成、掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并且通過調(diào)整績效分配方案，激勵醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等改革措施。結(jié)果表明，試點(diǎn)醫(yī)院患者獲得感（6.25分）平均得分要高于非試點(diǎn)單位（6.19分）。這表明，醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系能夠識別試點(diǎn)醫(yī)院與非試點(diǎn)醫(yī)院的政策績效，同時新醫(yī)改的一系列政策提高了患者的獲得感。

綜上所述，醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系能夠測量出不同層級醫(yī)院的差距，并且能夠?qū)︶t(yī)療體制改革的一系列政策進(jìn)行總體的評估，具有科學(xué)性與應(yīng)用性。

（二）基于獲得感評估醫(yī)改績效

基于醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)改獲得感表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：

1.就醫(yī)安全、有效，患者看病更放心、更安心。就醫(yī)過程方面，患者普遍對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生條件和醫(yī)療器械等方面頗為滿意。大部分的患者對就診環(huán)境的消毒、隔離、衛(wèi)生以及醫(yī)療設(shè)備和藥品安全方面給予了很高的評價，在醫(yī)改政策執(zhí)行過程中獲得了實(shí)際的利益，具有較高的醫(yī)改獲得感。在就醫(yī)效果方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較高，診療效果較為有效。同時，90%的患者在醫(yī)院獲得的治療結(jié)果較為理想且值得花時費(fèi)力，超過80%的患者認(rèn)為醫(yī)生確診疾病的可信度較高。醫(yī)生與患者在診療過程中的互動性較強(qiáng)，患者能夠從醫(yī)院獲得準(zhǔn)確的診療信息。超過一半的患者表示醫(yī)生的問診情況總體上詳細(xì)可靠，在確診疾病過程中比較可信。93%以上的患者表明醫(yī)院能夠提供正確無誤的信息。這表明2009年新一輪醫(yī)改政策有力地提高了患者對醫(yī)院的信任，進(jìn)一步改善了醫(yī)改獲得感。

2.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系漸趨完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)便利、公平。一方面，患者就醫(yī)距離縮短，看病就醫(yī)更為方便。與2009年新醫(yī)改前相比，在掛號、候診、檢查、報(bào)銷、等待床位、轉(zhuǎn)診等方面，患者認(rèn)為平均等候時間減少了，手續(xù)簡化了。另一方面，城鄉(xiāng)籌資水平較為公平。2015年北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平為1600元，同期新農(nóng)合籌資水平為1200元。北京市按照城鄉(xiāng)居民的收入差異設(shè)置了不同級別的籌資水平，結(jié)合城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和居民收入差距的實(shí)際國情，能夠避免農(nóng)村居民因籌資水平高無法參保的現(xiàn)象，推進(jìn)了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)公平。

3.“看病貴，看病難”的現(xiàn)象得到緩解。首先，“看病難、看病貴”問題有所緩解，33.14%的患者認(rèn)為醫(yī)療總費(fèi)用減少了。從醫(yī)療費(fèi)用動態(tài)變化來看，接近4成的患者都普遍認(rèn)為掛號費(fèi)用、化驗(yàn)檢查費(fèi)用、藥費(fèi)占比、手術(shù)費(fèi)用占比、護(hù)理費(fèi)用占比等都明顯減少，超過4成的患者認(rèn)為沒有變化，只有極少數(shù)受訪者認(rèn)為費(fèi)用增加了。這表明，新醫(yī)改政策在減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面取得了明顯成效，患者看病就醫(yī)等相關(guān)花費(fèi)更為價廉。其次，醫(yī)保保障水平明顯提高。北京市2015年《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)顯示，到2015年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保1475.7萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保180.6萬人，新農(nóng)合參保223.9萬人，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。與改革前相比，患者醫(yī)保保障水平有了明顯的提升，認(rèn)為醫(yī)保保障水平“明顯提高”和“稍有提高”的患者比例合計(jì)達(dá)54.1%，認(rèn)為“稍微降低”和“明顯降低”的患者比例僅為5.1%。最后，醫(yī)保報(bào)銷方式流程簡化，步驟合理。與2009年相比，57%的患者認(rèn)為醫(yī)院辦理醫(yī)保報(bào)銷的手續(xù)有了明顯的簡化，等待報(bào)銷的時間也大大縮短了。

五 結(jié) 論

本研究基于獲得感理論，構(gòu)建了醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系，并且以北京市為例對醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)改獲得感評估指標(biāo)體系能夠準(zhǔn)確地評估醫(yī)改績效?；诒本┦械臄?shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)2009年以來北京市患者的醫(yī)改獲得感處于較高水平，“強(qiáng)基層”等一系列政策緩解了“看病難”“看病貴”的醫(yī)改困境。北京市進(jìn)行試點(diǎn)改革的醫(yī)院，患者的醫(yī)改獲得感平均得分高于非試點(diǎn)單位，表明醫(yī)改政策顯著提高了醫(yī)改獲得感。

基于醫(yī)改獲得感理論模型對醫(yī)改進(jìn)行績效評估，能夠反映新醫(yī)改的成就與問題，為進(jìn)一步醫(yī)改指明方向：首先，繼續(xù)推進(jìn)科學(xué)合理的分級診療制度，進(jìn)一步加強(qiáng)掛號制度改革，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。其次，構(gòu)建規(guī)范有序的藥品供應(yīng)保障體系。一方面，進(jìn)一步調(diào)整和擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄，加強(qiáng)藥品安全。因此，應(yīng)當(dāng)將一些常見病、慢性病有效的藥物納入到基本藥物目錄內(nèi)，加強(qiáng)基層醫(yī)院的藥品質(zhì)量監(jiān)管，豐富社區(qū)醫(yī)院的藥品數(shù)量。另一方面，盡快實(shí)現(xiàn)不同層級醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的醫(yī)保藥品全覆蓋。第三，加強(qiáng)中醫(yī)藥建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)技術(shù)的應(yīng)用和推廣。第四，構(gòu)建高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障體系。一方面，深化醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步提高報(bào)銷水平。長遠(yuǎn)來說，需要構(gòu)建高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障體系。另一方面，加強(qiáng)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)建設(shè)。面對群眾對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的錯誤認(rèn)知與認(rèn)知不足，政府應(yīng)當(dāng)規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制，保障民眾的投保安全，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正向發(fā)展。

由于獲得感是一個新概念，本研究提出的醫(yī)改獲得感理論模型和評估指標(biāo)還處于探索階段，以北京市為例，驗(yàn)證了醫(yī)改獲得感作為一種公共政策績效評估路徑的有效性。未來可以將這一指標(biāo)體系運(yùn)用到全國醫(yī)改政策的績效評估中，進(jìn)而彌補(bǔ)傳統(tǒng)評估路徑所帶來的不足。

注釋：

[1]李玲、陳秋霖、江宇：《中國醫(yī)改:社會發(fā)展的轉(zhuǎn)折》，《開放時代》2012年第9期；戴平生：《醫(yī)療改革對我國衛(wèi)生行業(yè)績效的影響——基于三階段DEA模型的實(shí)證分析》，《廈門大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會科學(xué)版）》2011年第7期。

[2]代志明：《中國醫(yī)改阻力及其破解路徑選擇——基于改革成本分擔(dān)的視角》，《云南社會科學(xué)》2016年第2期；房莉杰：《理解“新醫(yī)改”的困境：“十二五”醫(yī)改回顧》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2016年第2期。

[3]Kaja Polluste，Ruth Kalda and Margus Lember，“Evaluation of Primary Health Care Reform in Estonia from Patients' Perspective: Acceptability and Satisfaction”，Croatian Medical Journal，vol.45，no.5(2004)，pp.582-587；Netta Bentur，R.Gross and S.Brammli-Greenberg，“Satisfaction with and Access to Community Care of the Chronically Ill in Israel's Health System”，Health Policy，vol.67，no.2 (2004)，pp.129-136；Madelon W.Kroneman，Hans Maarse and Jouke Van der Zee，“Direct Access in Primary Care and Patient Satisfaction: A European Study”，Health Policy，vol.76，no.1 (2006)，pp.72-79.

[4]焦衛(wèi)紅等：《北京市某三級醫(yī)院住院患者滿意度的調(diào)查與分析》，《護(hù)理管理雜志》2010年第9期；李志建、馬進(jìn)：《居民對基層醫(yī)療服務(wù)滿意度的實(shí)證研究——基于上海市居民問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)分析》，《調(diào)研世界》2012年第8期；王曉燕、張建華：《新醫(yī)改背景下醫(yī)療服務(wù)滿意度影響因素實(shí)證研究——基于13省、直轄市的22個市(縣)調(diào)查數(shù)據(jù)》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2015年第4期。

[5]李路路、唐麗娜、秦廣強(qiáng)：《患不均，更患不公”——轉(zhuǎn)型期的“公平感”與“沖突感”》,《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2012年第4期。

[6]Brian.Stipak，“Citizen Satisfaction with Urban Services: Potential Misuse as a Performance Indicator”，Public Administration Review，vol.39，no.1 (1979)；Karin Brown and P.B.Coulter，“Subjective and Objective Measures of Police Service Delivery”，Public Administration Review，vol.43，no.1 (1983)；嚴(yán)潔：《公民評價政府績效的抽樣調(diào)查設(shè)計(jì)與可靠性分析》，《四川大學(xué)學(xué)報(bào) (哲學(xué)社會科學(xué)版)》 2010年第1期；曾莉、李佳源：《公共服務(wù)績效主客觀評價的契合性研究——來自H市基層警察服務(wù)的實(shí)證分析》，《公共行政評論》2013年第2期。

[7]曹現(xiàn)強(qiáng)、李爍：《獲得感的時代內(nèi)涵與國外經(jīng)驗(yàn)借鑒》，《人民論壇·學(xué)術(shù)前沿》，2017年第2期。

[8]黃艷敏、張文娟、趙娟霞：《實(shí)際獲得、公平認(rèn)知與居民獲得感》，《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討》，2017年第11期。

[9]辛秀芹：《民眾獲得感“鈍化”的成因分析——以馬斯洛需求層次理論為視角》，《中共青島市委黨校青島行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2016年第4期。