老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位致肱骨近端骨折的手術(shù)療效分析

王宇，梅繼文，王宏偉，穆尚強(qiáng)，高峰，黃銳

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 骨外科，吉林 吉林 132013）

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床上最常見的關(guān)節(jié)脫位，新鮮的肩關(guān)節(jié)脫位首選治療方法為手法復(fù)位，包括牽引推拿復(fù)位法、手牽腳蹬復(fù)位法及牽引回旋復(fù)位法，一般取得較好治療效果。但部分老年患者有骨質(zhì)疏松，肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，復(fù)位過程中可能發(fā)生肱骨解剖頸骨折而肱骨未復(fù)位。吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院接治此類醫(yī)源性復(fù)位失敗致肱骨解剖頸骨折患者，筆者分別給予切開復(fù)位內(nèi)固定及半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，并對其療效進(jìn)行隨訪分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月-2016年7月于本院收治的醫(yī)源性復(fù)位失敗致肱骨解剖頸骨折患者25例。其中，男性11例，女性14例；年齡64～83歲，平均（68.65±4.65）歲；右肩15例、左肩10例，其中8例在本院復(fù)位失敗，余17例均為外院轉(zhuǎn)至本院進(jìn)一步診療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②肩關(guān)節(jié)前脫位手法復(fù)位失敗至肱骨解剖頸骨折而肱骨頭未回納入關(guān)節(jié)盂，骨折的Neer分型為三或四部分骨折、保守治療無效；③同意手術(shù)治療并能堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，有明顯手術(shù)禁忌癥，無法耐受手術(shù)；②堅(jiān)持拒絕手術(shù)治療；③病理性骨折脫位。結(jié)合患者意愿，14例患者行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（關(guān)節(jié)置換組），11例患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（內(nèi)固定組），兩組患者年齡、患側(cè)、性別、病程、骨折的Neer分型、骨密度測試等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊卟〕叹鶠?周內(nèi)，均于復(fù)位前后經(jīng)X射線或CT平掃及三維重建明確診斷。見附圖。

附圖 肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位失敗至肱骨解剖頸骨折

1.2 方法

患者入院后暫給予上肢托帶外固定，完善術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)及檢查，給予消腫止痛等對癥治療，有基礎(chǔ)性疾病的請相關(guān)科室會診，行相關(guān)處置，如調(diào)整血壓、血糖及改善心肌功能，待肩關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹減輕無明顯手術(shù)禁忌者給予手術(shù)治療，術(shù)前30 min內(nèi)常規(guī)頭孢類抗生素預(yù)防感染。關(guān)節(jié)置換組采用骨水泥型肩關(guān)節(jié)假體，內(nèi)固定組采用鎖定加壓金屬接骨板。

1.2.1 關(guān)節(jié)置換組 臂叢或全麻生效后，取半坐位，患肩略墊高，取肩部前內(nèi)側(cè)切口，顯露三角肌、胸大肌間隙，找到頭靜脈并加以保護(hù)，向外拉開三角肌、向內(nèi)拉開胸大肌，找到肱二頭肌長腱頭及肱骨大小結(jié)節(jié)位置，術(shù)中可見關(guān)節(jié)囊前下方破裂、有凝血塊，暴露肱骨近端，注意保護(hù)岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌于肱骨大小結(jié)節(jié)連接處。清除凝血塊，取出未回納入關(guān)節(jié)盂的肱骨頭，測量其大小以便選取肱骨頭假體型號。肱骨大結(jié)節(jié)處碎骨塊給予拼湊復(fù)位，后用不可吸收線給予捆扎固定。用髓腔銼依次從小到大擴(kuò)髓，并注意30后傾角，直至大小合適緊抵肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為止，取下打入器，置入肱骨柄及肱骨頭試模，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)盂與肱骨頭匹配情況、關(guān)節(jié)活動度及其周圍張力。生理鹽水脈沖沖洗髓腔后置入骨水泥，并安放假體，骨水泥變硬后復(fù)位肩關(guān)節(jié)。后在肱骨大、小結(jié)節(jié)的骨-腱結(jié)合部鉆孔并用不可吸收絲線與肱骨柄假體相固定。在肱骨大小結(jié)節(jié)及假體頸部骨缺損處適量植骨，縫合修補(bǔ)破損肩袖。再次檢查肩關(guān)節(jié)松緊適宜、不易脫位。反復(fù)沖洗創(chuàng)口、徹底止血、留置膠管引流、逐層縫合至皮膚。

1.2.2 內(nèi)固定組 麻醉、體位、手術(shù)入路及肱骨近端的暴露肱骨近端方法同關(guān)節(jié)置換組，清除凝血塊，將游離脫位的肱骨頭回納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，骨折斷端給予拼湊復(fù)位，肱骨大結(jié)節(jié)碎塊用不可吸收線給予捆扎固定。選擇長短適宜的肱骨近端解剖鎖定金屬接骨板貼覆在肱骨近端外側(cè)，接骨板上端在結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)8 mm、肱骨大結(jié)節(jié)下方5 mm左右，擰入細(xì)套筒，先用克氏針臨時固定，C型臂X光機(jī)下透視見骨折復(fù)位滿意，克氏針位置適中、方向滿意后換粗套筒鉆孔、測深，選用長短適宜螺釘固定金屬接骨板，必要時應(yīng)用普通螺釘在加壓孔處加壓內(nèi)固定。活動肩關(guān)節(jié)見復(fù)位滿意、內(nèi)固定牢靠。關(guān)閉創(chuàng)口同關(guān)節(jié)置換組。

1.2.3 術(shù)后處置 兩組患者術(shù)后24～72 h給予抗生素預(yù)防感染，24～48 h視引流量拔除引流管，按期換藥及拆線。術(shù)后2周內(nèi)上肢托帶外固定，術(shù)后2周內(nèi)行鐘擺鍛煉及輕柔輔助保護(hù)下的主動活動，2～3周后循序漸進(jìn)的進(jìn)行間歇性被動及主動的外展及上舉活動，6周后在非輔助下主動功能性鍛煉，逐漸行抗阻力的康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評定

住院期間記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后血性液體引流量，術(shù)后手術(shù)切口愈合情況；術(shù)后按時隨訪，行X射線檢查，查看是否存在內(nèi)置物松動、脫出及肱骨頭壞死等并發(fā)癥；術(shù)后3個月對隨訪患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)給予Constant-Murley評分（疼痛15分，日常生活活動功能20分，肩關(guān)節(jié)各方向活動幅度40分，肌力25分，共100分）和Neer評分（疼痛35分，力量、手能觸及的范圍及穩(wěn)定性功能30分、肩關(guān)節(jié)各方向活動幅度25分，術(shù)后X射線透視患肩是否旋轉(zhuǎn)、成角、關(guān)節(jié)吻合不佳、大結(jié)節(jié)上移、內(nèi)固定斷裂、肌炎、骨不連及缺血性壞死等解剖結(jié)構(gòu)異常占10分，＞90分為優(yōu)、80～89分為良、71～79分為中、≤70分為差）[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組患者均得到了系統(tǒng)隨訪評價，隨訪時間3個月～7年，平均3年，所有患者手術(shù)切口均于2周內(nèi)拆線，均Ⅰ期甲級愈合，無皮膚壞死及感染、急慢性骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.1 兩組患者手術(shù)用時、出血量比較

兩組患者手術(shù)用時、出血量比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)固定組高于關(guān)節(jié)置換組。見附表。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后隨訪X射線檢查無人工假體松動或脫出等并發(fā)癥，內(nèi)固定組患者有3例出現(xiàn)較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，其中，2例發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，1例出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、拔釘，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、Neer評分及優(yōu)良率比較

兩組患者Constant-Murley評分、Neer評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者手術(shù)用時、出血量及末次隨訪評分的比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是常見傷病，醫(yī)生會對肩關(guān)節(jié)脫位患者詢問病史、查體及X射線檢查等，但在診療中時常沒做到細(xì)致入微。比如僅靠影像學(xué)檢查不注意查體就可能對肩關(guān)節(jié)后脫位漏診；手法復(fù)位做到無痛、肌松，暴力復(fù)位可能復(fù)位失敗。本研究患者均為手法復(fù)位失敗致肱骨解剖頸骨折患者，而所有患者恰好均為老年患者、伴有大結(jié)節(jié)處骨折。所以針對老年、骨質(zhì)疏松及伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)脫位患者，需重視以下幾點(diǎn)：閱片時仔細(xì)觀察骨紋理變化，必要時做CT平掃加三維重建；復(fù)位前對患者本人及家屬做好告知，交代清楚可能發(fā)生的風(fēng)險及意外，尤其強(qiáng)調(diào)復(fù)位失敗可能造成肱骨近端骨折移位加重而需手術(shù)治療；確保在無痛及肌松狀態(tài)下復(fù)位，持續(xù)用力切忌暴發(fā)力。當(dāng)然部分患者即便再規(guī)范的診療，因其傷情所致仍難以避免發(fā)生肱骨解剖頸骨折而肱骨頭難以復(fù)位，須手術(shù)治療。

關(guān)于老年人肱骨近端骨折或伴有脫位的相關(guān)治療報(bào)道較多，但由于復(fù)位失敗所致的醫(yī)源性肱骨解剖頸骨折的研究卻很少[2]。常用的肱骨近端骨折分型為Neer分型。根據(jù)肱骨4個解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干，及相互之間移位程度即以移位＜1cm或成角畸形＜45°為移位標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行分型，而并不強(qiáng)調(diào)骨折線的多少。可分為一、二、三及四部分骨折。對于Neer三、四部分骨折的老年人可行切開復(fù)位內(nèi)固定也可選擇人工肱骨頭置換術(shù)。有研究指出鎖定接骨板較普通解剖接骨板對軟組織破壞小、血液循環(huán)受損輕，無需折彎，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血[3-4]；鎖定接骨板近端有縫合孔，利于行克氏針臨時固定或固定細(xì)小骨塊，螺釘方向相互交錯，增加了內(nèi)固定穩(wěn)定性[5]；螺紋絲扣鎖定，內(nèi)固定不易松動脫出。盡管鎖定接骨板的問世為老年人肱骨近端復(fù)雜骨折內(nèi)固定提供了較好的選擇，但時有報(bào)道內(nèi)固定松動、骨不連、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生[6-8]。所以適應(yīng)證的選擇仍需謹(jǐn)慎，本組研究的老年患者因關(guān)節(jié)脫位就診、關(guān)節(jié)囊破損重，復(fù)位失敗骨折移位加重，肱骨頭血運(yùn)明顯受損。本研究結(jié)果表明此類患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)相比于內(nèi)固定術(shù)手術(shù)用時少、出血少及術(shù)后并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能無明顯差異。筆者體會肱骨頭明顯移位、脫離關(guān)節(jié)盂，在盡可能減少對血液破壞的前提下復(fù)位及內(nèi)固定較為困難，比暴露后直接即將肱骨頭取出，耗時明顯更多。手術(shù)暴露時間長，出血就多，而且關(guān)節(jié)置換由于骨水泥的使用也能減少骨髓腔內(nèi)出血。老年患者縮短手術(shù)時間、減少出血量，就能減輕創(chuàng)傷手術(shù)對患者的應(yīng)激傷害，使其耐受手術(shù)及術(shù)后更好更快的康復(fù)[9]。本研究中內(nèi)固定術(shù)后有2例發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，1例出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、拔釘，肱骨頭缺血性壞死患者二期行人工肩關(guān)節(jié)置換，不但增加手術(shù)難度失血多，而且愈后效果不佳。根據(jù)以往報(bào)道人工肩關(guān)節(jié)置換也存有弊端或并發(fā)癥，如骨水泥毒副反應(yīng)、肱骨大結(jié)節(jié)不愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動、有一定使用年限需翻修可能及肩關(guān)節(jié)功能不佳等[10-11]。但隨著肩關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)研究日漸精細(xì)，人工肩關(guān)節(jié)假體材料及設(shè)計(jì)日益精良完善，臨床醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧逐漸提高，患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉更加重視，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨復(fù)雜性骨折的療效已取得越來越多的認(rèn)可。